Данные, касающиеся часто­ты и связи фиброзирующего альвеолита (ФА), экзо­генного аллергического альвеолита (ЭАА) и патологии пищеварительной системы, разрозренны, единичны и не систематизированы [1, 2, 15]. Эти сведения разнонаправленны. С одной стороны, авторы подчеркивают роль гипоксии и хронического воспаления респираторной системы в формирова­нии патологии органов пищеварения. С другой стороны, механизмы патоло­гических процессов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных ЭАА и ФА не изучены.

Первые работы, касающиеся связи ФА и хронических гепатитов, цирро­зов печени, опубликованы в 1955 г. Так, Shell описал три случая возник­новения гипоксии и гипоксемии у больных ФА при хроническом гепати­те С. По мнению автора, наблюдалась зависимость между выраженностью поражения печени и степенью гипок­семии, однако причина этой взаимос­вязи не установлена.

Позднее появились работы (J. Schoenmachrres, 1963), объясняющие раз­витие гипоксемии и цианоза у боль­ных циррозом печени, изменением сосудов малого круга кровообраще­ния, развитием легочной гипертен­зии.

R. Rydell (1966) поражение легких расценивал как системные проявле­ния хронического активного гепатита. Им описаны случаи острого пневмонита, ФА, гранулематоза, васкулита, плеврита. Но это были единичные случаи наблюдений.

Описаны случай интерстициаль­ной пневмонии при билиарном цир­розе печени [3] и два случая огра­ниченного легочного инфильтрата у больных “люпоидным” гепатитом [4]. Однако морфологические харак­теристики, генез интерстициальной пневмонии и легочных инфиль­тратов остались неизученными. А.С. Дроздова (1989) подчеркивает, что из 125 больных активным гепати­том В интерстициальное поражение легких (ФА, простая интерстициаль­ная пневмония) диагностировано у 6, что составило 4 % от общего числа наблюдений [5].

Данные о частоте развития ФА при хронических гепатитах и циррозах печени противоречивы. З.Г. Апросина (1981) выявила ФА у 12,5 % из 136 обследованных больных хроническим активным гепатитом В вирусной этио­логии, а также циррозами печени, развившимися как исход хроническо­го поствирусного гепатита В [6].

P.L. Golding, M. Smith (1983), обследовав 83 больных хронически­ми вирусными гепатитами В, выявили ФА у 16 больных (в 19 % наблюде­ний) [7]. В то же время A.E. Red, S. Sherlok (1985) из 120 больных хро­ническим гепатитом В не обнаружили ни одного случая развития ФА [8]. Б.М. Корнев, Т.Н. Лопаткина (1989) описали два случая ФА при хро­ническом вирусном гепатите В [9]. Проведено иммунологическое иссле­дование этих пациентов, а также с диагностической целью выполнено бронхологическое исследование. При этом выявлена HCV-антигенемия, обнаружены HCV-антиген в про­свете альвеол и иммуноглобулин G (IgG) в стенке легочных капилляров. Авторы предполагают, что нали­чие гепатита В явилось причиной развития ЭАА.

R.C. Godfrey, C.C. Ewans (1984) у 25 из 143 больных с “легким птицево­да” наблюдали симптомы нарушения кишечного всасывания. Выполнено 14 биопсий тощей кишки. Атрофия ворсинок слизистой оболочки тощей кишки обнаружена у пяти пациентов, у двух больных имел место лимфоцитоз слизистой оболочки. По мнению авторов, это свидетельствует о воз­можном поражении ЖКТ у больных ЭАА [10].

А.Л. Черняев описывает два наблю­дения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстный кишки (ДПК) у больных десквамативной интерсти­циальной пневмонией [11]. У этих больных отсутствовало обострение заболеваний ЖКТ. Язвенная болезнь желудка и ДПК трактуется как сопут­ствующая патология, не оказывающая влияния на течение интерстициаль­ной пневмонии.

Таким образом, данные о часто­те патологии ЖКТ у больных ФА и ЭАА и влияние заболеваний системы пищеварения на течение альвеолитов противоречивы. До сих пор нет объяс­нений причин развития заболеваний ЖКТ при интерстициальных заболе­ваниях легких, данных о взаимном влиянии этих патологий.

Мы предприняли попытку систе­матизировать наблюдения, объясняю­щие возможные причины развития заболеваний пищеварительной систе­мы при ФА и ЭАА.

В публикациях анализируется три группы патологических состояний:

1. Развитие заболеваний ЖКТ в усло­виях гипоксии и гипоксемии.
2. Значение хронического воспаления респираторной системы на форми­рование патологии органов пище­варения.
3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее влияние на течение альвеолитов.

Возможность повреждения дру­гих органов в условиях гипоксии при интерстициальных болезнях легких обсуждается давно. М.А. Пальцев (1995) считал, что эта вероятность увеличивается в обстановке понижен­ного поступления к ним кислорода, развития энергетического голодания. При этом в сложной цепочке пато­генетических механизмов обсуждает­ся роль эндотоксина в повреждении сосудистой стенки, нарушении мета­болической функции легких [12].

В условиях гипоксии и гипоксемии недоокисленные продукты обмена приводят к появлению вазо­активных метаболитов и медиаторов, увеличению проницаемости микро­сосудов, эндотелиальные клетки которых чувствительны к кислороду. На этом фоне развиваются атрофи­ческие изменения в слизистой обо­лочке желудка и ДПК [13]. Имеются немногочисленные данные морфоло­гического изучения состояния сли­зистой оболочки желудка и ДПК, свидетельствующие о более выражен­ных изменениях гастродуоденальной зоны у этих пациентов [14]. По Л.В. Красновой (1992), степень гипоксии влияет на степень нарушения мотор­ной и секреторной функций желуд­ка. У больных ЭАА с незначитель­ными ветиляционными нарушениями чаще диагностируется поверхностный гастрит без существенного измене­ния кислотообразующей и моторной функций желудка. У больных ФА с выраженной дыхательной недостаточ­ностью чаще развивается гиперацидный гастрит или гастрит с явлениями метаплазии (П.П. Ковальчук, 1992; Т.Е. Липатова, 1996). Нарастанию гиперацидных явлений часто сопутству­ет гиперкинетический тип моторной функции желудка (А.О. Вендик,1994; Т.Е. Липатова, 1996).

А.А. Погромова и соавт. (1996) счи­тают, что в условиях гипоксии сни­жаются защитные механизмы слизи­стой оболочки желудка и ДПК, что в свою очередь усиливает образова­ние свободных радикалов кислорода и активацию перекисного окисления липидов. Гипоксия и гиперкапния увеличивают активность карбоангидразы желудка. Это способствует увеличению концентрации Н-ионов и повышению кислотности, что при­водит к развитию язвенной болезни. Таким образом, в условиях гипоксии повышается секреторная активность желудка, снижаются защитные барье­ры, что провоцирует развитие язвен­ной болезни желудка и ДПК.

Е.А. Карелина и соавт. (1991) уста­новили, что чем более выражены фиброзные изменения в легочной ткани, тем чаще выявляются измене­ния в ЖКТ. Обследованы 56 больных ЭАА. Авторы показали преимуще­ственное поражение слизистой обо­лочки желудка и ДПК, реже — пище­вода. У 26 % больных обнаружены недостаточность кардии и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, у 37 % - дуоденогастральный рефлюкс. В 5 % случаев имели место эррозивно-язвенные поражения слизистой обо­лочки гастродуоденальной области.

Другой причиной развития язвен­ной болезни желудка и ДПК у больных альвеолитами является Helicobacter pylori. J.P. Warren, B.J. Marshal (1983) показали, что у пациентов с дыха­тельной недостаточностью в услови­ях гипоксии увеличивается частота хронических гастритов, ассоцииро­ванных с H. pylori, которая оказы­вает прямое деструктивное влияние на слизистую оболочку ДПК и влия­ет на функцию местной иммунной системы через лимфоцитарное звено иммунитета. При этом происходит торможение пролиферации лимфо­цитов и увеличение синтеза IgG. В результате формируется хроническое воспаление гастродуоденальной обла­сти с инфильтрацией слизистой обо­лочки плазматическими клетками и лимфоцитами (Л.И. Арунин, 1998, Н.К. Черейская, 2000, B. Annibale и соавт, 2000). Причем сама H. pyloriможет выделять белковое вещество, вызывающее экспрессию HLA- лейкоцитов, стимулировать выра­ботку цитокинов эпителиальными клетками желудка после их адгезии. Самым важным из них является инерлейкин-8, который привлекает и акти­вирует нейтрофилы. Таким образом, формируется хронический гастрит и создаются условия для образования язвенных дефектов слизистой обо­лочки желудка (Н.Е. Черниховская, Т.А. Федорова, В.Г. Андреев, 2005). Данные литературы по изучению H. pyloriв слизистой оболочке желудка у больных респираторной патологией, в т. ч. при идиопатическом ФА и ЭАА, немногочисленны. Поэтому инте­ресны исследования частоты хеликобактерного поражения ЖКТ больных интерстициальными заболеваниями легких.

Имеется немного данных морфо­логического изучения состояния слизистой оболочки желудка и ДПК у пациентов хронической респира­торной патологией (хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, ЭАА), свиде­тельствующие о более выраженных изменениях гастродуоденальной зоны у этих пациентов [14]. Сведения о частоте взаимосвязанных изменений респираторной системы и гастродуо­денальной зоны, по мнению разных авторов, составляет от 8,4 до 30,0 %. Большой разброс данных, возможно, обусловлен включением в исследова­ния пациентов с разными формами интерстициальной патологии легких, а также различными методическими подходами к изучению сочетанной патологии.

В настоящее время стали накапли­ваться факты корреляции интерстици­альных болезней легких с воспалитель­ными изменениями слизистой оболоч­ки желудка и ДПК. При этом некото­рые авторы отмечают, что в регуляции функционально-морфологического состояния слизистой оболочки желуд­ка и ДПК существенную роль игра­ют гастроинтестинальные гормоны, секретируемые эндокринными клет­ками (Л.И. Арунин и соавт., 1993). Особый интерес вызывают Ес-клетки, продуцирующие серотонин. В желуд­ке Ес-клетки более многочисленны в пилорических железах, в слизистой оболочке тела и дна желудка. О воз­можном участии серотонина в пато­генезе заболеваний желудка и ДПК говорит образование эрозий в сли­зистой оболочке под влиянием боль­ших доз серотонина. На увеличение количества серотонина в крови у больных хронической обструктивной болезнью легких, хроническим легоч­ным сердцем указывает В.В Тенюкова (1985), Е.Н. Байденова (1985), Л.С. Билин (1986). Авторы подчер­кивают, что у всех без исключения больных в условиях гипоксии и гиперкапнии возможно обострение хро­нических форм альвеолита, которое сопровождается повышением уров­ня гистамина и серотонина. Уровень серотонина в слюне, желудочном соке, бронхоальвеолярном лаваже оказался значительно выше нормальных цифр. Проведенные исследования касались в основном определения уровня серо­тонина в биологических жидкостях. Авторы не исследовали ткани и не определяли количество серотонина в группах пациентов с сочетанной пато­логией, где основным диагнозом была та или иная форма интерстициальной болезни легких.

Е.Ю. Струкова (1990), анализи­руя состояние местного иммунитета бронхов у больных ФА, обнаружила повышенное содержание IgG и пони­женное IgA в бронхоальвеолярном лаваже. В то же время в секрете желуд­ка и ДПК у больных ФА уровень этих иммуноглобулинов был в десятки раз ниже, что свидетельствовало о слабой местной иммунной защите слизистой оболочки пищеварительного тракта по сравнению со слизистой оболоч­кой бронхов.

Е.П. Калинина и соавт. (1994) счи­тают, что в условиях хронического воспаления у больных ФА происходит усиленная пролиферация фибробластов легочной ткани и их дисфункция. При этом в интерстициальной ткани легких синтезируется внеклеточный матрикс с появлением значительного количества фиброкинетина и протеогликанов с последующим нарушением регуляции повреждения, деструкции и репарации. Следствием этих нару­шений является прогрессирование разрастания соединительной ткани. Кроме того, фибробласты сами про­дуцируют медиаторы воспалительной реакции (гистамин, серотонин, цитокины), поэтому их рассматривают как один из элементов, участвующих в формировании хронического воспа­ления в слизистой оболочке гастро­дуоденальной области. По мнению авторов, хроническое воспаление верхних отделов пищеварительно­го тракта (кардиопищеводной зоны, гастродуоденальной области) потен­цирует пролиферацию фибробластов легочной ткани. То есть развивается ситуация “взаимного отягощения”: гипоксия и хронический воспалитель­ный процесс у пациентов с интер­стициальными заболеваниями легких провоцируют дисфункцию фибробластов легочной ткани, что может приводить к хроническому воспале­нию слизистой оболочки гастродуоде­нальной области. Это в свою очередь усиливает пролиферацию фибробластов легочной ткани, увеличивая сте­пень гипоксии и гиперкапнии. Выход из этой ситуации видится в ранней диагностике и лечении заболеваний пищеварительной системы.

G. Raghu, R.C. Harold и соавт. (2011) подчеркивают, что у пациен­тов с ФА развиваются условия для развития гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ): повышение внутригрудного и интрагастрального давления в результате хроническо­го кашля и экспираторной одышки, снижение тонуса нижнего пище­водного сфинктера (НПС) при дли­тельной терапии таблетированными метилксантинами и системными сте­роидами [15]. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) при ФА возникает в результате микроаспирации желудоч­ного содержимого (преимуществен­но “щелочной” дуоденогастральный рефлюкс) или в результате снижения тонуса НПС (преимущественно “кис­лый”, желудочно-пищеводный рефлюкс). Эпизоды заброса желудочного содержимого в терминальный отдел пищевода стимулируют вагусные рецепторы кардиопищеводной зоны, провоцируют имеющийся рефлюкс, усиливая кашель и одышку. Усиление респираторных симптомов увели­чивает частоту расслаблений НПС, потенцируя интенсивность кашля и диспноэ. Чтобы выйти из этого “порочного круга”, необходимо про­водить раннюю диагностику и своев­ременное лечение рефлюкса.

Авторы не приводят данных о встре­чаемости ГЭР среди больных ФА, осо­бенностях тяжести ГЭРБ от интенсив­ности респираторных симптомов ФА, что обусловливает дальнейший инте­рес изучения этой проблемы. Е.Н. По­пова [16, 17] подчеркивает, что в 30 % ЭАА сочетается с ГЭР. Она обследо­вала 50 пациентов с ЭАА. У больных ЭАА наблюдалось ночное экспиратор­ное диспноэ, приступы регистрирова­лись при усилении изжоги, гастралгии, тошноты. Хронологическая связь развития приступов при появлении диспепсических симптомов, купиро­вание диспноэ и уменьшение кашля при лечении ГЭРБ свидетельствуют о рефлюкс-индуцированном механизме развития бронхоспазма.

До настоящего времени остались неизученными особенности кли­нических симптомов альвеолита при наличии и отсутствии рефлюкса, возможности спонтанной обра­тимости рефлюкса, не изучена роль медикаментозно-индуцированного ГЭР в формировании приступов экс­пираторного диспноэ у больных ЭАА, не разработаны лечебные программы коррекции рефлюкса больных альвеолитами. Это предполагает дальнейшее исследование причин развития озна­ченной сочетанной патологии, оценку общности, взаимного влияния забо­леваний пищеварительной системы и интерстициальных болезней легких.