Meloxicam (movalis) In Neurology: Back Pain


V.V. Alekseyev

Department of Nervous Diseases SEI HPE "First MSMU n.a. I.M. Sechenov" of RMPHSD, Moscow
The article presents data on the prevalence of one of the most common pain syndromes - back pain. The literary data on the mechanisms of formation of pain and ways to its elimination are proposed. The results of own author’s research of use of one of the most popular cyclooxygenase-2 inhibitors - Movalis (meloxicam) – in 767 patients are represented. The results showed fairly stable positive effect of therapy, which led to a decrease in frequency, intensity and duration of acute back pain within two years of follow-up. The possibility of central action of the drug through the effect on «pain» memory is discussed.

Боли в спине занимают лидирующее положение не только по степени распространенности, но и по числу дней нетрудоспособности среди работающего населения. Показано, что до 80 % людей в течение жизни испытывают боли в пояснично-крестцовой области. В 13,8 % случаев длительность таких болей составляет не менее двух недель в течение предшествующих опросу 6 месяцев, 17 % пациентов страдают хроническими болями, а 11 % испытывают социальную дезадаптацию из-за болевого синдрома [1–3].

Известно, что выраженность дегенеративных изменений позвоночника не коррелирует с клинической картиной, поэтому их наличие не должно определять ни лечебной, ни экспертной тактики. Более того, в подавляющем большинстве случаев отмечается рецидивирующее течение болей в пояснице при постоянной сохранности патологических изменений анатомических структур позвоночника, а отсутствие корреляции болевого синдрома с размером и локализацией межпозвоночной грыжи стало вполне нормальной ситуацией врачебной практики.

Так, у асимптомных обследованных в возрасте от 25 до 39 лет более чем в 35 % случаев, а в группе старше 60 лет в 100 % случаев по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявлялись протрузии дисков, по крайней мере на одном уровне. Асимптомные грыжи дисков по данным компьютерной томографии, МРТ, миелографии встречаются в 30–40 % случаев [4–6].

Серьезным препятствием на подступах к проблеме патофизиологии болей пояснично-крестцовой локализации является невозможность в большинстве случаев точно установить источник болевой импульсации. Отчасти это обусловлено сложностью строения и функционирования структур пояснично-крестцовой области, включающих кости, суставы, связки, жировую ткань, несколько слоев мышц, периферические нервы, нервные корешки, чувствительные и вегетативные ганглии, а также спинной мозг. Каждая из этих структур отвечает на повреждение единственным в своем роде способом реагирования на травму – выбросом биохимически и иммунологически активных медиаторов, стимулирующих чувствительные к боли рецепторы. Это в свою очередь запускает очень сложные и еще не до конца изученные нейрофизиологические механизмы формирования ощущения боли.

Наиболее распространенной причиной формирования болевого синдрома в нижней части спины является остеоартроз (ОА) фасеточных суставов позвоночника с последующим рефлекторным вовлечением мышц. ОА рассматривают как группу заболеваний, имеющих различную этиологию, но приводящих к однотипному биологическому, морфологическому и клиническому исходу. ОА – самое распространенное дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит поражение гиалинового хряща и субхондральных отделов костей, хотя гипертрофии подвергаются и все остальные ткани внутри и вокруг пораженных суставов. Обычно первые, клинически асимптомные изменения появляются на втором или третьем десятилетии жизни, а к 70-летнему возрасту они отмечаются практически у всех. В возрасте 40 лет те или иные патологические изменения в опорных суставах имеются почти у всех людей, хотя клинические симптомы отмечаются лишь у немногих. Заболеванию одинаково подвержены и мужчины и женщины, но у мужчин оно начинается раньше. Несмотря на то что ОА собирательное понятие, общие патофизиологические, морфологические и клинические проявления ОА, его гетерогенность позволяют различать первичный (идиопатический) ОА, развивающийся в результате естественного биологического старения, и вторичный (когда известен причинный фактор).

ОА начинается незаметно, постепенно и клинически проявляется как невоспалительное заболевание, обычно поражающее только один или небольшое число суставов. Весьма характерно увеличение пораженного сустава в объеме, что обусловлено пролиферативными реакциями со стороны хряща, кости, сухожилий, связок и капсулы, а также синовиальной оболочки, где со временем возникает нестабильность сустава и усиливается локальная боль, обусловленная раздражением рецепторов растянутой суставной капсулой, формируется состояние гипералгезии.

Гипералгезия является усиленным ответом на нормальный болевой стимул. Различают первичную и вторичную гипералгезию. Первичная связана с местом повреждения тканей и возникает первично (в основном) от сенситизированных ноцицепторов, которые становятся чувствительными за счет веществ, высвобождающихся в месте повреждения. Эти вещества, включающие моноамины (серотонин и гистамин), нейроактивные пептиды (вещество Р и кальцитонин-генродственный пептид), кинины и брадикинины, продукты метаболизма арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены), цитокины и др. Имеется также категория ноцицепторов, называемых “спящими”, или “молчащими”, которые в норме неактивны, но становятся активными вслед за тканевым повреждением (под влиянием эндогенных воспалительных субстанций, связанных с повреждением). Вследствие тканевого повреждения афферентный вход в спинной мозг значимо возрастает, что ведет к развитию вторичной гипералгезии.

В центральной нервной системе (ЦНС) увеличившийся афферентный вход от сенситизированных ноцицепторов и вновь активированных “молчащих” афферентов стимулирует высвобождение нейроактивных активирующих аминокислот и пептидов в задних рогах спинного мозга. В результате этого процесса возбудимость центральных нейронов второго порядка увеличивается. В итоге происходит расширение зоны периферической ткани, в которой может продуцироваться боль (вторичная гипералгезия). В дополнение физиологически нормальная или подпороговая афферентация от кожной поверхности, соответствующей проекции повреждения, является теперь болевой из-за увеличения возбудимости центральных нейронов (аллодиния). Это изменение центральной возбудимости относится к понятию “центральная сенситизация” и рассматривается принципиально ответственной за развитие вторичной гипералгезии.

Ноцицептивная афферентация при болях, обусловленных поражением суставов позвоночника, осуществляется в результате выброса альгогенных соединений (ионов водорода и калия, серотонина, гистамина, простагландинов, брадикинина, субстанции Р) в межклеточную жидкость, окружающую ноцицепторы. Эти вещества играют ключевую роль в формировании боли, обусловленной повреждением, ишемией и воспалением.

Кроме прямого возбуждающего действия на мембраны ноцицепторов имеется непрямой механизм, связанный с нарушением локальной микроциркуляции. Повышенная проницаемость капилляров способствует экстравазации таких активных веществ, как кинины плазмы и серотонин. Это в свою очередь нарушает физиологическую и химическую среду вокруг ноцицепторов и усиливает их возбуждение. Продолжающийся выброс медиаторов воспаления может вызывать длительную импульсацию с развитием сенситизации ноцицептивных нейронов и формированием “вторичной гипералгезии” поврежденной ткани, способствующей хронизации патологического процесса [7].

Повышение чувствительности первичного ноцицептора в пораженной периферической ткани приводит к повышению активности нейронов, посылающих импульсацию в спинной мозг и ЦНС, однако необходимо подчеркнуть, что в очаге воспаления может генерироваться спонтанная электрическая активность, обусловливающая стойкий болевой синдром. Таким мощным индуктором болевой чувствительности являются провоспалительные компоненты: брадикины, гистамин, нейрокинины, оксид азота, которые обычно обнаруживаются в очаге воспаления. Простагландины сами по себе не являются модераторами боли, они лишь повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам, а их накопление коррелирует с развитием интенсивности воспаления и гипералгезией. Простагландины как бы опосредуют вовлечение “спящих” ноцицепторов в процесс формирования вторичной воспалительной гипералгезии и периферической сенситизации.

С тех пор как было установлено значение циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) в каскаде превращения арахидоновой кислоты в провоспалительные простагландины, интерес к ее роли в развитии болевого стимула и снижении боли при подавлении ЦОГ-2 существенно возрос. Исследования показали, что активность ЦОГ-2 в развитии гипералгезий действительно играет большую роль. Показано, что ЦОГ-2 может индуцироваться и в спинном мозге после развития периферического воспаления, а селективные ингибиторы ЦОГ-2 непосредственно воздействующие на поясничный отдел спинного мозга, прекращают воспалительную гипералгезию [8]. При воспалительной реакции на периферии в спинномозговой жидкости повышается уровень простагландинов, которые проявляют чрезвычайную чувствительность к ингибиции ЦОГ-2 [7].

Совокупность этих процессов с клинической точки зрения можно представить как синдромы компрессионного поражения пояснично-крестцовых корешков и рефлекторные: миофасциальные, мышечно-тонические, поражение связочного и суставного аппарата позвоночника [9–11]. Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные болевые синдромы [12]. Особенностью болевых синдромов при изменениях поясничного отдела позвоночника является сочетание рефлекторных мышечно-тонических и миофасциальных синдромов с изменениями в эмоциональной сфере, способствующих хронизации состояния. С этой точки зрения типология болей в спине с подразделением их на специфические (когда боли в спине являются следствием серьезной патологии), неспецифические (суставно-мышечные) и радикулопатию крайне целесообразна, поскольку позволяет определять диагностическую концепцию болевого синдрома даже врачу общей практики [13].

Подходы к лечению неспецифических болей в спине включают перечень препаратов от простых или комбинированных анальгетиков до оперативного вмешательства. Препаратами первого ряда в этом перечне являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). [14], представляющие собой гетерогенную группу, в которую входит не менее ста веществ, относящихся к нескольким основным химическим группам (производные салициловой, индоловой, пропионовой, гетероарилуксусной, энолиоковой кислот). К сожалению, “химическая” классификация мало полезна для прогнозирования как клинической эффективности, так и выраженности различных побочных эффектов препаратов.

Непрекращающиеся исследования в области синтеза новых НПВС связаны именно с неудовлетворенностью критерием отношения риск/польза при их использовании. В целом число пациентов, у которых отмечаются побочные эффекты, достигает 25 %, в то время как у 5 % пациентов могут развиваться опасные для жизни осложнения [15]. Закономерность их появления обусловлена механизмом действия НПВС. Механизм действия НПВС состоит в ингибировании ЦОГ – ключевого фермента в каскаде метаболизма арахидоновой кислоты, которая является предшественником простагландинов, простациклинов и тромбоксанов [16]. В настоящее время выделено два изофермента ЦОГ. ЦОГ-1 является структурным ферментом, постоянно присутствующим в большинстве тканей, участвуя в регуляции множества физиологических процессов. ЦОГ-2 в норме в большинстве тканей не присутствует, ее экспрессия увеличивается на фоне воспаления, приводя к повышению уровня провоспалительных субстанций (простагландины групп F и I). Именно ингибирование ЦОГ-2 рассматривается как один из важнейших механизмов противовоспалительной, анальгетической активности, а ингибирование ЦОГ-1 – как механизм развития большинства побочных эффектов [15]. Кроме того, имеются экспериментальные исследования, показавшие, что ЦОГ-2-ингибиторы обладают центральным действием, проявляющимся подавлением развития центральной сенситизации [17].

На сегодняшний день наиболее известным селективным ЦОГ-2-ингибитором в инъекционной форме является мелоксикам (Мовалис). Результаты клинического применения этого препарата свидетельствуют о достаточно низкой частоте развития побочных гастроэнтерологических осложнений [18] и достаточной эффективности в лечении люмбоишиалгического синдрома [19–21].

Исходя из известных данных, нами было проведено двухэтапное исследование эффективности Мовалиса при хронических рецидивирующих болях в спине. Первый этап включал анализ результатов ступенчатого курсового лечения (инъекции и последующий пероральный прием 15 мг мелоксикама), второй – анализ интенсивности, частоты и длительности болевого синдрома в течение последующих двух лет.

Материал и методы

Исследование проводилось в пяти российских регионах. Обследованы 767 пациентов в возрасте 49,0 ± 13,5 лет, среди которых было 57,4 % женщин и 42,6 % мужчин. В исследование не включались пациенты, имеющие повышенную чувствительность к препаратам группы НПВС, язвенную болезнь в стадии обострения, почечную или печеночную недостаточность, нарушения гемостаза или применяющие антикоагулянты, беременные или кормящие грудью.

В результате обследования у 571 (74,4 %) пациента выявлена клиническая картина люмбоишиалгического синдрома (доминирование мышечно-суставного синдрома) у 193 (25,2 %) пациентов – признаки радикулопатии (чувствительные расстройства корешкового типа, мышечная слабость, изменение рефлексов), с другой патологией, в картине которой наблюдался люмбоишиалгический синдром – 3 (0,4 %) пациента. Средняя длительность заболевания – 45,2 ± 75,3 месяца, средняя длительность обострения – 1,0 ± 1,5 месяца.

Структура исследования включала оценку исходного состояния пациентов по показателям: спонтанная боль, боль при движении, степень ограничения двигательной функции (каждый показатель по 10-балльной шкале). В соответствии с протоколом исследования оценка тех же показателей производилась через час после 1-й внутримышечной инъекции 15 мг мелоксикама (1-й визит) и 3-й инъекции препарата (2-й визит), которые делались в течение 3 дней. Те же показатели оценивались в конце второй или третьей-четвертой недели перорального применения препарата в дозе 15 мг (3-й визит). Конкретный срок лечения при пероральном применении препарата определялся на основании клинических критериев, исходя из желания достичь максимального эффекта у каждого конкретного пациента. Полученные изменения показателей регистрировались в протоколе, в котором отражались также анамнестические данные, характеристики физикального обследования и затем обрабатывались статистически. Больным проводили и постизометрическую релаксацию, вакуумный и ручной массаж, лечебную физкультуру, блокаду местными анестетиками триггерных зон, вовлеченных в болевой процесс мышц.

Целесообразность формирования контрольной группы нивелировалась предшествующим опытом применения НПВС. Из 767 обследованных 361 (47 %) пациент принимал ранее какой-либо из НПВС, применение которых было прекращено по одной из следующих причин: 8,3 % отмечали наличие побочных эффектов, 35,5 % – отсутствие ожидаемого эффекта, 5,7 % указывали другие причины, в т. ч. финансовые.

Результаты исследования и обсуждение

Результаты исследования представлены в таблице.

Таблица.

* – р < 0,001.

На фоне курсового лечения хотя бы одно из побочных явлений отмечено у 36 (4,7 %) пациентов, однако их появление в ряде случаев носило характер субъективных ощущений и прямым образом связать его с проводимой терапией не представлялось возможным.

Результаты эффективности лечения подвергались оценке со стороны как исследователей, так и пациентов. Исследовательской группой эффективность лечения Мовалисом оценена следующим образом: очень хорошая – 41 %; хорошая – 50,6 %; удовлетворительная – 6,7 %; плохая – 1,7 %. В оценке эффективности лечения пациентом рубрика “очень хорошая” не использовалась. Как хороший эффект лечения отметили 78,0 % пациентов; удовлетворительный – 20,5 %; неудовлетворительный – 1,5 %.

Во втором этапе исследования приняли участие 362 пациента, ранее наблюдавшихся по описанному выше протоколу, средний возраст которых был 51,5 ± 14,3 года, сопоставимые по половому составу. С диагнозом люмбоишиалгии – 88,4 %, радикулопатии – 11,6 %.

Результаты опроса пациентов показали, что частота, длительность и интенсивность болевого синдрома в последующие два года после курса лечения Мовалисом (повторный курс провели 31 пациенту) снизились в среднем на 50 % независимо от клинического доминирования люмбоишиалгического синдрома или радикулопатии (см. рисунок).

Рисунок

Подобный отдаленный результат можно было бы объяснить возможностью проникновения ЦОГ-2-ингибиторов через гематоэнцефалический барьер и воздействием на центральные системы обеспечения болевого синдрома, способностью снижать уровень депрессии либо влиять на центральные системы “болевой” памяти, что подтверждено пока только в экспериментальных работах [22, 23] . Реализация такого воздействия представляется связанной с системой т. н. нейроматрикса, т. е. с церебральной пространственной нейрональной организацией, содержащей сенсорный образ тела. Клиническими моделями такой системы являются фантомные боли в ампутированной конечности и боли в ногах у пациентов с параплегией при полном травматическом разрыве спинного мозга [24, 25].

Таким образом, представленные результаты исследования показали достаточную эффективность инъекционной формы ЦОГ-2 ингибитора – Мовалиса, закрепленную последующим пероральным применением препарата, который оказался эффективным и безопасным в комплексной терапии болей в спине, обусловленных мышечно-тоническим, миофасциальным синдромом или компрессионной радикулопатией. Причем эффективность курсового лечения пролонгировалась в последующие годы, что подчеркивает вероятное воздействие Мовалиса на центральные механизмы болевого синдрома, определяющее устойчивость положительного результата лечения.


About the Autors


Alekseyev Valery Vladimirovich - MD, Professor at the Department of Nervous Diseases SEI HPE "First MSMU n.a. I.M. Sechenov" of RMPHSD.


Similar Articles


Бионика Медиа