Введение

Одной из причин острой и хрониче­ской боли в нижней части спины явля­ется радикулопатия. Радикулопатия – это комплексный патологический про­цесс, в основе которого лежит ком­прессия и ирритация нервного кореш­ка. Причины радикулопатии различ­ны: грыжа диска, спондилез, сужение позвоночного канала. По данным ряда исследователей, до 90 % радикулопа­тий обусловлено грыжами межпозвон­ковых дисков. Согласно эпидемиоло­гическим данным, ежегодная выяв­ляемость радикулопатии достигает 83 на 100 тыс. населения. Заболевание встречается во всех возрастных группах от 13 до 91 года, мужчины страдают несколько чаще [21].

Клинические симптомы радикуло­патии как одного из вариантов возник­новения болей в спине с иррадиацией в конечность в различных вариаци­ях включают болевой синдром, сим­птомы выпадения в зоне иннервации пораженного корешка (гипестезии, гипотрофии или атрофии мышц с фор­мированием периферических парезов, снижение или выпадение сухожиль­ных рефлексов) [4]. Отсутствие боли не исключает наличия компрессии. Сенсорный и моторный дефицит может иметь место даже при отсут­ствии соответствующего болевого син­дрома [14].

Большинство пациентов с радикуло­патией имеют благоприятный прогноз. В ряде крупных эпидемиологических исследований было продемонстриро­вано, что за 5-летний период заболе­вания у 31,7 % пациентов симптомы полностью регрессируют и только у 26 % сохраняются стойкий болевой синдром, явления сенсорного или моторного дефицита, что требует опе­ративного лечения [21]. Поскольку, по данным ряда статистических исследо­ваний, консервативная терапия имеет успех среди 92 % пациентов, прио­ритетным направлением в настоящее время является подбор именно консер­вативных методов лечения.

Когда перед неврологом встает вопрос о лечении пациентов с дан­ной патологией, в первую очередь необходимо вспомнить о патогене­тических причинах возникновения радикулопатии. Различают механиче­ские и химические факторы ее раз­вития. Спинальные нервные корешки лишены периневрия и имеют слабо­развитый эпиневрий, что снижает их сопротивляемость к внешним механи­ческим воздействиям [14]. Корешок спинномозгового нерва и питающие его сосуды подвергаются внешней компрессии, в результате чего нару­шается кровоток в сосудах, развива­ются ишемия, стаз и как следствие – нарушение аксонального транспор­та, деформация перехватов Ранвье и паранодального миелина [14]. Таким образом, первоначально происходит раздражение ноцицепторов фиброзно­го кольца дегенеративно измененного межпозвонкового диска (локальная невропатия), механическая компрес­сия нервного корешка (механическая невропатия), а затем раздражение его под влиянием медиаторов воспале­ния (воспалительная невропатия) [6]. Такие медиаторы воспаления, как фактор некроза опухоли α и интер­лейкины (интерлейкин-1β, интерлей­кин-6, интерлейкин-8), играют ведущую роль в развитии воспалительной невропатии. Через некоторое время после инициации патологического процесса ноцицептивные импульсы распространяются по слабомиели­низированным А-дельта-волокнам и немиелинизированным С-волокнам в таламус и соматосенсорную про­екционную область коры головного мозга [6]. Интенсивная ноцицептив­ная импульсация приводит к гибели спинальных ингибиторных интернейронов, ноцицептивные нейроны становятся хронически дезингибиро­ванными, что приводит к формирова­нию периферической сенситизации. Повышенная чувствительность сен­сорных нейронов заднего рога ведет к активации вышележащих структур (спинальных и супраспинальных), приводя к возникновению централь­ной сенситизации [2].

Роль витаминов группы В в лечении пациентов с радикулопатией

Так как в результате воздействия на нервный корешок возникает фокаль­ная демиелинизация, которая ведет к блоку или замедлению проведения импульса по нервному волокну, одной из важных составляющих консерва­тивного лечения пациентов с данной нозологией является нейропротектив­ная терапия.

В настоящее время в основе нейро­протективной терапии радикулопатии лежит применение витаминов группы В, которые оказывают лечебное воз­действие при ряде неврологических заболеваний, как связанных, так и не связанных с их дефицитом.

К числу наиболее известных препара­тов с высоким содержанием витаминов группы В относятся Мильгамма компо­зитум (драже) и Мильгамма (раствор для инъекций в ампулах). Драже Мильгаммы композитум содержит 100 мг бенфо­тиамина (нейротропный компонент с высокой биодоступностью) и 100 мг пиридоксина гидрохлорида. Мильгамма выпускается в ампулах по 2 мл. Одна ампула содержит 100 мг тиамина гидрох­лорида, 100 мг пиридоксина гидрохло­рида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина. Отличием Мильгаммы от других витаминных препаратов является форма выпуска: в одной ампуле содер­жатся большие дозы витаминов В1, В6 и В12 в сочетании с местным анестетиком. Решающее значение в последовательном применении витаминов группы В имеет то обстоятельство, что области примене­ния отдельных витаминов перекрещива­ются и дополняют друг друга [2].

Тиамин, или витамин В1 – водо­растворимый представитель груп­пы В. Первоначально имел название “аневрин”. Вероятно, это название он получил из-за способности при своем дефиците вызывать патологию периферических нервов с развитием аксональной дегенерации и демиели­низации. Тиамин принимает участие в синтезе полиферментного комплекса пируватдегидрогеназы, которая в свою очередь участвует в синтезе ацетилхо­лина и миелина. Витамин В1 способ­ствует ремиелинизации пораженного корешка через активацию фосфоли­пазы A [20], следствием чего является чрезмерный гидролиз эфиров жирных кислот, а также влияние на жидкую субстанцию миелиновых оболочек. Таким образом, он представляет собой важнейший компонент системы про­ведения возбуждения в нервных волок­нах, участвует в обеспечении энергети­ческих процессов в нервных клетках, оказывает существенное влияние на процессы регенерации поврежденных нервных волокон.

Пиридоксин (витамин В6) – водо­растворимый представитель группы В [5]. Его активной формой является пиридоксальфосфат, принимающий участие в метаболизме аминокислот и синтезе сфинголипидов, входящих в состав миелиновой оболочки нервов. Содержится в пище в формах пири­доксаля, пиридоксина и пиридоксами­на. Важнейшей его функцией является участие в синтезе нейротрансмитте­ра ацетилхолина. В раннем детском возрасте дефицит пиридоксина может вызывать возникновение судорожных пароксизмов с нарушением сознания, что может быть связано с недостаточ­ным синтезом тормозных медиаторов в головном мозге, в частности ГАМК. Дефицит пиридоксина приводит к возникновению дистальной симме­тричной, преимущественно сенсорной полиневропатии, проявляющейся ощу­щением онемения и парестезиями.

Витамин B12 входит в группу кобаль­тсодержащих биологически активных веществ, называемых кобаламинами. К кобаламинам относят собственно циа­нокобаламин – гидроксикобаламин и две коферментные формы витамина B12 – метилкобаламин и 5-дезоксиаде­нозилкобаламин. Цианокобаламин [17] играет важную роль в аминокислотном обмене, биосинтезе ацетилхолина, а также в процессах миелинизации нерв­ных волокон. Витамин В12, конверти­руясь в кофермент цианокобаламин, включается в синтез нуклеиновой кис­лоты и протеина при помощи реакции трансметилирования, а также прини­мает участие в синтезе фосфолипидов и катехоламинов [19]. Метильная группа используется в синтезе метионина из гомоцистеина, а также фосфатидилхо­лина. Фосфолипиды являются в свою очередь неотъемлемой составляющей мембраны клеток. Фосфатидилхолин представляет собой источник холина, который, соответственно, участву­ет в формировании ацетилхолина – главного нейротрансмиттера нервно­мышечной передачи.

Таким образом, одновременное применение тиамина, пиридок­сина и цианокобаламина в составе Мильгаммы оказывает положитель­ное влияние на аксоплазматический транспорт [1]. Тиамин участвует в обеспечении энергетических процес­сов в нервных клетках, поддерживает аксоплазматический транспорт, в то время как пиридоксин задействован в синтезе транспортных белков и сфин­голипидов мембраны (сфингозина), а цианокобаламин – в продукции фос­фолипидов и катехоламинов, а также обеспечивает доставку жирных кислот для клеточных мембран и миелино­вой оболочки [23]. Таким образом, комплексное действие витаминов группы В (Мильгаммы) способно ока­зать положительное патогенетическое воздействие на фокальную демиели­низацию и замедление проведения импульса по нервным волокнам, воз­никающее в зоне пораженного кореш­ка, что ведет к сокращению сенсорно­го дефицита в клинической картине заболевания – уменьшению паресте­зий и мышечной слабости [9].

Особенности лечения болевого синдрома при радикулопатии

Помимо патогенетического действия на сенсорный дефицит у пациентов с радикулопатией терапевтический эффект витаминов группы В в высоких дозах, в частности витамина В12, дока­зан при лечении пациентов с болевым синдромом в условиях компрессии спинального корешка [15].

Экспериментальные исследования показали, что витамины группы В оказывают положительное влияние на антиноцицептивную нервную систему и снижают интенсивность ноцицеп­тивных импульсов в задних рогах спин­ного мозга, что показано при проведе­нии исследования лазерных вызван­ных потенциалов [16]. Это может быть связано с изменением синтеза нейротрансмиттеров, которые игра­ют важную роль в модуляции ноци­цептивного ответа в головном мозге. В частности, дефицит пиридоксина снижает синтез 5-гидрокситриптамина и других нейротрансмиттеров в гипо­таламусе.

Антиноцицептивный эффект вита­минов группы В также оказывает ингибирующее влияние на синтез про­воспалительных цитокинов, которые активируют периферические ноцицеп­торы, однако эта гипотеза в настоя­щее время не получила достаточных доказательств. Проведены исследова­ния, подтверждающие роль витами­нов группы В в снижении выражен­ности болевого синдрома, вызван­ного воспалительными заболева­ниями [13].

В ряде клинических исследований, в частности при обследовании 321 паци­ента, проведенном в штате Вашингтон (США), показано, что витамины груп­пы В потенцируют действие нестерои­дных противовоспалительных средств (НПВС, в частности диклофенака) и метамизола натрия [25]. Известно, что НПВС имеют ряд побочных эффектов при длительном использовании, а при­менение НПВС совместно с витамина­ми группы В позволяет снижать дозу и частоту, а также длительность приема данных препаратов. Витамины группы В способны уменьшать выраженность боли за счет усиления афферентного ингибиторного контроля ноцицеп­тивных нейронов. При исследовании влияния тиамина и пиридоксина на антиноцицептивную систему выяс­нено, что они потенцируют действие друг друга.

Анальгетический эффект на фоне приема Мильгаммы [24] у пациен­тов с радикулопатией наступает уже на 1-й день терапии, его выражен­ность увеличивается и достигает мак­симума к концу 10-го дня терапии (см. таблица).

Таблица. Динамика регресса боли, в процентном соотношении по отношению к интенсивности до лечения, взятой за 100 %

В табл. демонстрируется анализ сдвигов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в процентах по отноше­нию к интенсивности боли до лечения, взятой за 100 %. К третьему дню лече­ния во всех группах было достигнуто клинически значимое для пациентов уменьшение боли (более чем на 30 %).

Заключение

Таким образом, одним из основных механизмов действия тиамина, циа­нокобаламина и пиридоксина явля­ется восстановление и поддержание нормальной структуры миелиновой оболочки периферических нервов. Поскольку при радикулопатии раз­виваются фокальная демиелинизация и замедление проведения импуль­са по нервным волокнам, что ведет к сенсорным нарушениям, назначе­ние Мильгаммы с нейропротективной целью имеет важное значение в патоге­нетическом лечении пациентов с ради­кулопатией.

Помимо патогенетического действия на сенсорный дефицит у пациентов с радикулопатией терапевтический эффект Мильгаммы имеет значение при лечении болевых синдромов, т. к. она снижает интенсивность ноцицептив­ных импульсов в задних рогах спинного мозга и улучшает синтез нейротранс­миттеров, которые играют важную роль в модуляции ноцицептивного ответа в головном мозге.