Лицевая боль – одна из частых жалоб при обращении к врачу, причем врач этот может быть любого профиля – от стоматолога до хирурга.

Термин “атипичная лицевая боль” был впервые предложен Fraizer и Russell в 1924 г. и применялся по отношению к пациентам с прозопалгией, у которых нейрохирургическое лечение оказалось неэффективным. В 1999 г. A. Woda и P. Pionchon ввели понятие хронической идиопатической лицевой боли, включив в эту группу прозопалгий атипичную лицевую боль, атипичную одонталгию, болезненность жевательных мышц, болевую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и дизестезию в полости рта [1].

Авторы установили, что хронические идиопатические прозопалгии многообразны по клиническим проявлениям и локализации, однако имеют ряд типичных признаков:

• чаще болеют женщины;
• локализация боли не соответствует зонам иннервации тройничного нерва;
• боль может локализоваться в области рта;
• боль не имеет пароксизмального характера, возникает в любое время суток, не беспокоит во время сна;
• течение заболевания хроническое (на фоне постоянной боли периодически возникают приступы интенсивной боли).

В последующем M. Harris и C. Feinmann (2001) высказали предположение, что атипичная лицевая боль, атипичная одонталгия, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и дизестезия в полости рта, относящиеся к хронической идиопатической лицевой боли, часто существуют вместе или возникают последовательно.

Во II пересмотре Международной классификации головной боли (МКГБII, 2004) атипичную лицевую боль определяют как персистирующую идиопатическую лицевую боль (ПИЛБ), не отвечающую диагностическим критериям краниальных невралгийи, не связанную с другой патологией.

Клинические проявления “типичной” лицевой боли (кратковременные приступы интенсивных болей, сравниваемые больными с “ударом электрическим током”; локализация в зоне иннервации краниальных нервов; триггерные зоны, механическое или температурное раздражение которых провоцирует приступ) отсутствуют. ПИЛБ возникает в отсутствие изменений, которые объясняли бы интенсивность боли и сопутствующие ей функциональные нарушения, и связана с психологическими симптомами, соответствующими критериям депрессии. ПИЛБ – разновидность психогенных болей, при которых отсутствуют периферические механизмы их реализации и основное место приобретают центральные механизмы, ассоциированные с депрессией. Предполагают, что депрессия обусловливает снижение активности антиноцицептивных систем мозга путем изменения нейротрансмиттерной регуляции в центральной нервной системе [3, 4].

Согласно одному из проведенных исследований, в Британии 48 % врачей для диагностики атипичной лицевой боли используют подход “диагноз– исключение”, 22 % – критерии ПИЛБ Международной классификации (МКЛБ-II), 17 % применяют оба метода. Однако, несмотря на то что при атипичной лицевой боли часто присутствует психологический фактор, врачи редко консультируют больных у психиатра или психотерапевта [3]. Патогенез персистирующей идиопатической прозопалгии до настоящего времени остается нераскрытым.

Определены лишь механизмы, играющие роль в развитии заболевания [1, 3, 5, 6]:

• сенситизация ноцицептивных волокон;
• спрутинг – рост афферентных неизмененных волокон (аксонов) в направлении ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга. Синаптический спрутинг обеспечивает усиление потока ноцицептивных сигналов, поступающих в центральную нервную систему;
• активация афферентных волокон симпатическими эфферентными волокнами;
• перекрестная активация поврежденных афферентных волокон и образование эфаптических (плотных) контактов между чувствительными нейронами, где возбуждение их передается без медиаторов;
• изменение фенотипа афферентных нейронов;
• образование невромы;
• изменения в центральной нервной системе;
• снижение активности тормозных систем.

Трудности диагностики ПИЛБ связаны с многообразием клинических проявлений и локализации, вариабельностью характера и “рисунка” боли. Боль в ограниченной, четко очерченной области лица, границы которой подчас точно указывают больные, носит постоянный ноющий характер и временами характеризуется как интенсивная, “нестерпимая” давящая и жгучая, мигрирующая в пределах одной половины лица, усиливающаяся при эмоциональном и психическом напряжении. Область болезненных ощущений нередко выходит за пределы области, иннервируемой тройничным нервом. Отсутствуют клинические проявления, характерные для других видов боли (выраженная пароксизмальность, триггерные зоны, нарушение чувствительности, миофасциальные, периферические вегетативные расстройства и др.). Сама расплывчатость тягостных, крайне неприятных и даже мучительных болезненных ощущений в лице, “не понятных” пациенту, как правило, способствует нарастанию аффективной напряженности с тревожными мыслями по поводу своего состояния и страхом какого-то тяжелого заболевания [7].

Пациенты связывают начало болей со стоматологическими процедурами, хирургическими вмешательствами или травмой в области лица, зубов и десен, консультируются в различных медицинских учреждениях, упорно добиваются повторных госпитализаций и проведения современных методов обследования, часто настаивают на лечении и удалении зубов, подвергаются необоснованным хирургическим вмешательствам, не приносящим облегчения. Невротические расстройства у них проявляются депрессией, аффективными вспышками, фобиями [1, 3, 7].

По данным многих авторов, до постановки правильного диагноза пациенты консультируются у 3–6 врачей, к которым относятся стоматологи, ортодонты, специалисты по лечению височно-челюстных нарушений, специалисты по лечению орофациальной боли, неврологи, стоматологи-эндодонтисты, терапевты, общие хирурги, лицевые хирурги, нейрохирурги, онкологи, отоларингологи, пародонтологи, специалисты по гигиене полости рта, иглорефлексотерапевты, психиатры [1].

С учетом вышесказанного существует необходимость улучшения методов диагностики при возникновении у пациента хронической лицевой боли. Алгоритм диагностики ПИЛБ включает [3]:

1. анализ жалоб больного и характера лицевой боли;
2. изучение анамнеза: времени возникновения лицевой боли, возможной ее связи с различными заболеваниями или психотравмирующей ситуацией;
3. выявление участков максимальной интенсивности болевых ощущений, т. е. областей первоначального возникновения и доминирования боли;
4. исследование соматического и неврологического статуса больного;
5. проведение нейропсихологического исследования;
6. необходимые для каждого конкретного случая параклинические методы исследования: консультация стоматолога, терапевта, нейроофтальмолога, ЛОР-врача, нейрохирурга, исследование сосудов головного мозга, компьютерная или магнитнорезонансная томография головного мозга, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови;
7. оценка результатов исследования.

Группа атипичных лицевых синдромов объединяет атипичную одонталгию, дентальную плексалгию, синдром NICO, комплексный региональный болевой синдром, каузалгию [3,7].

Атипичная одонталгия (фантомная зубная боль)

Термин “атипичная одонталгия” относится к боли в области зуба или зубной лунки. Боль может меняться по интенсивности, растягиваться по времени, захватывать всю верхнюю или нижнюю челюсть. Распространенность атипичной одонталгии составляет 3–6 % среди пациентов, которым проводилось эндодонтическое лечение [8, 9]. Патогенез фантомной зубной боли остается неясным. Предполагают, что при инструментальной экстирпации пульпы происходит повреждение нервных волокон у верхушки корня зуба, которое расценивается как травматическая невралгия. Другой возможный механизм появления болевых ощущений заключается в образовании небольшой травматической невромы в апикальном периодонте [9]. В развитии фантомной зубной боли участвуют также психологические факторы, однако результаты психометрических тестов не позволяют сделать вывод о ведущей роли психопатологических механизмов. Поскольку прерывание афферентной иннервации у животных приводит к болевому типу поведения, предполагают, что фантомная зубная боль является разновидностью деафферентационной боли. Поэтому боль часто не купируется после хирургического лечения очагов постэндодонтической боли [10].

К диагностическим критериям атипичной зубной боли относятся [8, 9]:

• Постоянная боль в области зуба или зубной лунки. Характер боли может быть тупым, ноющим, давящим, пульсирующим.
• На фоне постоянных болей отмечаются болевые пароксизмы, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов и даже суток, постепенно стихающие.
• Триггерных зон нет.
• Причины локальной или отраженной боли не выявляются. Клинических или рентгенологических признаков кариеса или обломков зуба нет.
• Местное раздражение (переохлаждение лица, прием горячей пищи) не вызывает усиления боли.
• Функция нижней челюсти не нарушена.
• Особенностью проявлений является длительность течения.
• У некоторых больных наблюдается усиление болей под влиянием эмоций, неблагоприятных метеорологических факторов.
• Попытки стоматологического лечения (удаление зубов) безрезультатны.
• Реакция на местную анестезию сомнительна.
• Появлению боли обычно предшествуют оперативные вмешательства (лечение канала корня зуба, удаление зубов и др.). Провоцирующими факторами могут быть переохлаждение, травма и др.

Пациенты с атипичной одонталгией до постановки диагноза часто проходят длительное лечение у различных врачей и подвергаются многочисленным лечебным процедурам, таким как эндодонтическая терапия; экстракция зуба; эндодонтическая терапия и экстракция зуба; пломбирование зубов; эндодонтическое лечение и апикоэктомия; хирургическое лечение синуситов; установка имплантов; хирургическая ортодонтия; экстракция зуба и установка имланта; повторное эндодонтическое лечение; эндодонтическая терапия и хирургия костной ткани; хирургические вмешательства на лице [10].

Нередко пациенты указывают, что появлению хронической орофациальной боли предшествовали различные события: трещины зубов, пломбирование зубов, профилактические стоматологические процедуры, луночковый постэкстракционный альвеолит, установка имплантов, экстракция зуба, хирургические операции в области рта, длительный кариес, эндодонтические лечение, стресс, травма, опухоль [9].

Атипичная одонталгия по своим клиническим проявлениям близка к варианту лицевой боли – “дентальной плексалгии”.

Дентальная плексалгия

Для симптомокомплекса, возникающего при изменении зубного сплетения, предложен термин “дентальная плексалгия”. Дентальная плексалгия чаще проявляется болями в верхней и нижней челюстях, причем боль в верхней челюсти встречается в 2 раза чаще, чем в нижней. Возможно, это связано с тем, что примерно у 50 % людей нижнее зубное сплетение отсутствует.

Причиной дентальной плексалгии могут быть различные факторы:

• осложненное удаление зубов мудрости, премоляров, моляров и их корней;
• дефекты пломбирования зубов и их каналов (избыточное введение пломбировочного материала в корневые каналы, попадание его за верхушку зуба в нижнечелюстной канал);
• травматичное одномоментное удаление трех и более зубов при подготовке полости рта к протезированию;
• плохо изготовленные зубные протезы;
• остеомиелит лунок; проводниковая анестезия;
• оперативные вмешательства на челюстях;
• инфекции, интоксикации.

Заболевание характеризуется почти постоянными, мучительными, тупыми болями, временами усиливающимися, преимущественно локализующимися в зоне иннервации зубного сплетения. Особенностью заболевания являются значительное его преобладание у женщин и начало в возрасте после 40 лет.

Дентальная плексалгия проявляется постоянными болями в области десен и зубов, иногда с переходом на здоровую сторону. У некоторых больных отмечается уменьшение болей во время приема пищи и усиление их под влиянием эмоций, неблагоприятных метеорологических факторов и переохлаждения. Чаще диагностируется дентальная плексалгия только в области верхнего или нижнего зубного сплетения, но возможны и сочетанные повреждения.

При изменении верхнего зубного сплетения боль может иррадиировать по ходу второй ветви тройничного нерва в скуловую, подглазничную, височную, затылочную области и сопровождаться вегетативными симптомами, возникающими, вероятно, в результате связей сплетения с вегетативными ганглиями (крылонебным и верхним шейным симпатическим узлами). Как правило, болезненности в точках выхода ветвей тройничного нерва и выраженных нарушений чувствительности в зонах второй и третьей его ветвей нет. В области проекции болей обычно имеются нарушения чувствительности. При пальпации области зубного сплетения выявляется болезненность при надавливании как со стороны слизистой оболочки рта, так и через кожу лица. Удаление зубов на соответствующих челюсти и стороне не избавляет от боли, а иногда ведет к возникновению боли в области соседних зубов. Это, вероятно, обусловлено тем, что раздражение альвеолярных ветвей, иннервирующих зубы, приводит к повышению чувствительности зубных сплетений. У многих больных плексалгия проявляется болью как в верхнем, так и нижнем зубном сплетении.

При двусторонней дентальной плексалгии боль обычно появляется на одной, но вскоре возникает и на противоположной стороне. Почти у всех больных боль с обеих сторон развивается в течение года и лишь в единичных случаях – от года до 4 лет. Возможно и одновременное развитие боли с обеих сторон. Как и при односторонних дентальных плексалгиях, верхнее зубное сплетение повреждается в 2 раза чаще, чем нижнее.

Остеонекроз, индуцирующий невралгию (синдром NICO)

Остеонекроз, индуцирующий невралгию, характеризуется атипичной лицевой болью. Предполагается образование микрополостей в челюстях [11].

Наиболее характерные признаки синдрома NICO [12]:

• постоянная, глубокая, давящая боль в области лица, которая может изменяться по интенсивности;
• кислый или горький привкус, который является причиной несвежего запаха изо рта;
• острая стреляющая боль в челюсти;
• хронический гайморит;
• длительное лечение у стоматолога (пломбирование каналов, удаление зубов);
• осложненное удаление зубов мудрости, премоляров, моляров и их корней;
• плохо изготовленные зубные протезы.

Исследования показали, что от 45 до 94 % всех полостей образуются в результате осложненного удаления зубов мудрости. Эти области анатомически предрасположены к образованию участков остеонекроза, поскольку содержат большое количество мелких сосудов, которые легко травмируются во время хирургических вмешательств. В этой области также часто проводятся инъекции для местной анестезии. Большинство растворов местных анестетиков содержат сосудосуживающие вещества (адреналин), которые намеренно используют с целью уменьшения кровотока в тканях и продления времени действия анестетиков. Уменьшение кровотока в мелких сосудах в области зубов мудрости может стать причиной развития остеонекроза и образования микрополостей в челюстях [11, 12].

Наиболее эффективным методом диагностики синдрома NICO является ультразвуковое сканирование костей. Эта компьютерная система получения ультразвукового изображения была разработана с целью детализации внутреннего строения костей. Компьютер, обрабатывающий данные, строит двух- и трехмерные изображения внутреннего строения кости. Жидкость является идеальным проводником звуковых волн. Когда волны попадают в разреженный участок кости (участок с нарушенным кровотоком), их скорость значительно падает, что отражается на построенном изображении [12].

МРТ в режиме STIR также позволяет определять область ишемии (участок кости с нарушенным кровоснабжением) [11, 12].

В некоторых случаях боль устраняется после проведения хирургического кюретажа. В ткани, извлеченной из полостей, обычно выявляются фиброз и воспалительные изменения.

Комплексный региональный болевой синдром (симпатозависимая боль)

При комплексном региональном болевом синдроме пациенты жалуются на постоянную диффузную боль, которая периодически усиливается. Часто развиваются вегетативные расстройства в виде нарушения трофики, потоотделения, периферического кровообращения. Пациентам свойственны депрессия, тревога, агрессивность [7].

Основные признаки симпатозависимой боли [3, 4, 7]:

• непостоянство симптомов, различные жалобы на эпизодическую или продолжительную боль;
• сохранение боли с течением времени и несмотря на лечение;
• жалобы возникают неадекватно болевым стимулам;
• жалобы на боль не исчезают после применения блокад анестетиком;
• описываемая пациентом боль не соответствует областям иннервации краниальных нервов или известным направлениям иррадиации.

Длительному течению заболевания могут способствовать многие факторы, в т. ч. преобладание психологического компонента и недостаточно полное или неадекватное лечение.

Каузалгия

Боль жгучего характера. Причиной каузалгии нередко являются травма, перелом челюсти, ранее проведенное хирургическое вмешательство. Боль крайне тягостная, обостряется от любого внешнего стимула. Иногда имеется тенденция к генерализации с распространением боли на все лицо, голову и шею. При преобладании глубокого компонента боли приступ может симулировать одонталгию. В значительной степени изменяется эмоциональная сфера: возникает депрессия, нарушается сон [7].

Методы исследования

Диагноз ПИЛБ в большинстве случаев является диагнозом исключения. Сбор анамнеза и тщательное обследование больного имеют решающее значение для уточнения характера лицевой боли [4].

Методы нейровизуализации позволяют исключить очаговые и диффузные изменения в мозге и предположить вовлечение центральных механизмов боли.

В настоящее время большое внимание уделяется физиологическим, психологическим и когнитивным факторам, которые оказывают влияние на ноцицептивную систему, меняют восприятие боли у здоровых людей и пациентов с хронической болью [2]. Методы, которые используются в настоящее время для оценки активности мозга и определения нейрофизиологических характеристик в ответ на боль: позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ); ауторадиография; исследование мозгового кровотока (H215O-ПЭТ); электроэнцефалография и магнитоэнцефалография; позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ); инфракрасная спектроскопия; функциональная магнитно-резонансная томография [13].

Лечение

Оказание медицинской помощи пациентам с ПИЛБ следует начинать с обезболивающих средств общего и местноанестезирующего действия. В первую очередь назначают нестероидные противовоспалительные средства. При необходимости для усиления и продления времени действия анальгетиков применяют нейролептики и транквилизаторы. Многие пациенты с ПИЛБ хорошо поддаются терапии трициклическими антидепрессантами.

Одновременно с анальгетиками больным назначают витамины группы В и средства, нормализующие состояние вегетативной нервной системы.

Медикаментозное лечение дополняют физиотерапевтическим. Наиболее целесообразно применение диадинамических токов, магнитолазеротерапии, электрофореза анальгина с лидазой на область верхней и нижней челюстей. У части больных терапевтический эффект наступает от озокерита.

Лечение ПИЛБ может также быть успешным при сочетании медикаментозной терапии с курсами электросна и транскраниальной магнитной стимуляции.

В ряде исследований установлено, что микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва уменьшает интенсивность лицевой боли [14]. В одном из исследований микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва была проведена 672 пациентам с ПИЛБ. Прекращение боли в течение пяти лет было отмечено в 51 % случаев [15]. Однако целесообразность хирургического лечения ПИЛБ оказалась сомнительной после клинических исследований [16], в которых установлено, что возникновение сосудисто-корешкового конфликта не доказывает его значимости в происхождении этого вида боли и должно рассматриваться как случайность.

Информация об авторах:
Максимова Марина Юрьевна – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник
2-го неврологического отделения Научного центра неврологии РАМН;
Шаров Михаил Николаевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии стоматологического факультета
Московского государственного медико-стоматологического университета;
Домашенко Максим Алексеевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
2-го неврологического отделения Научного центра неврологии РАМН;
Синева Нина Анатольевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии стоматологического факультета
Московского государственного медико-стоматологического университета;
Суанова Екатерина Таймуразовна – аспирант кафедры неврологии стоматологического факультета
Московского государственного медико-стоматологического университета