Стенокардия Принцметала (СП), называемая также вазоспастической, или вариантной [1], отличается возникновением ангинальных болей типичной локализации в покое, но не при физической нагрузке, при которой неприятные ощущения за грудиной отсутствуют или даже исчезают. Развитие приступов вазоспастической стенокардии связывают в первую очередь с эпизодами локального спазма коронарных артерий (КА) в отсутствие гемодинамически значимого атеросклеротического их поражения. Вместе с тем допускается возможность преобладания спазма, который может приводить к развитию острого коронарного синдрома и острого инфаркта миокарда и у пациентов с атеросклерозом КА.

Согласно рекомендациям Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов [1], вазоспастическую стенокардию диагностируют на основании выявления приводимых ниже критериев:

• возникновение ангинальных приступов в покое с преходящим подъемом (но не снижением) сегмента ST;
• хорошая переносимость физических нагрузок, тем не менее иногда провоцирующих приступ стенокардии (т. н. вариабельный порог возникновения стенокардии), как правило, утром, но не днем или вечером;
• эффективность антагонистов кальция и нитратов в предупреждении приступов стенокардии; β-адреноблокаторы, напротив, неэффективны и могут провоцировать ангинальные боли.

СП была впервые описана в 1959 г. американским кардиологом Мироном Принцметалом (Prinzmetal M.) и соавт. [2]. М. Принцметал родился в Буффало (Нью-Йорк, США) 8 февраля 1908 г. и был вторым ребенком в семье (его старший брат впоследствии стал известным адвокатом). М. Принцметал получил степень доктора медицины в 1933 г. в Университете Сан-Франциско (Калифорния). Еще студентом он принимал участие в научных исследованиях и стал одним из соавторов научной публикации, в которой обсуждалось влияние лекарственных препаратов, индуцирующих бронхоспазм, на величину внутриплеврального давления.

Во время обучения в ординатуре Принцметал стал стипендиатом Национального исследовательского совета (National Research Council) Гарварда. К тому моменту им уже было опубликовано более 20 печатных работ, посвященных проблемам пульмонологии (в т. ч. эмфиземе легких), желудочковой тахикардии – он был один из активных энтузиастов активного внедрения в рутинную клиническую практику метода электрокардиографии.

С 1935 г. М. Принцметал работал в знаменитом госпитале Mount Sinai (Нью-Йорк), где им была выполнена серия научных исследований. Среди них – работа, посвященная роли периферического вазоспазма в формировании артериальной гипертензии (АГ) [3], описание феохромоцитомы с подтвержденной гиперпродукцией адреналина в момент гипертонического криза [4], исследования о роли ренина в образовании мочи [5] и патогенезе АГ при тотальной ишемии почек [6]: на оригинальной экспериментальной модели им были подтверждены принципиальные результаты, ранее полученные H. Goldblatt (1934), которые позволили существенно приблизиться к пониманию механизмов развития АГ при стенозирующем поражении почечных артерий. Изучение роли ренина в развитии АГ Принцметал выполнял в соавторстве с Дж. Пикерингом (G.W. Pickering). Получив звание почетного члена Американского колледжа терапевтов, М. Принцметал год проработал в Университетском колледже Лондона, в дальнейшем вернулся в США.

Во время Второй мировой войны М. Принцметал частично переориентировал направление своей научной работы в соответствии с запросами военного времени, изучая вопросы патогенеза, клинической картины и исходов неотложных состояний, в т. ч. шока, возникающего у лиц с тяжелой мышечной травмой и ожогами. В области кардиологии Принцметал начал разрабатывать различные аспекты регуляции коронарного кровотока, в частности при его частичной окклюзии и формировании коллатералей. Кроме того, Принцметалактивно исследовал механизмы возникновения нарушений сердечного ритма, исходящих из ушки левого предсердия. Он совершенствовал метод электрокардиографии и охарактеризовал механизмы, лежавшие в основе изменений зубца R и сегмента ST при остром инфаркте миокарда. В тот же период М. Принцметал стал одним из пионеров клинического применения радиоактивного йода для лечения диффузного токсического зоба (болезни Грейвса).

Разрабатывая экспериментальные методы характеристики тока крови в КА, Принцметал и соавт. одним из первых документировал спазм крупных КА [7]. Описание им вазоспастической формы стенокардии, позже названной его именем, стало основанием для выделения признаваемой и сегодня особой клинической формы ишемической болезни сердца. Велик вклад М. Принцметала в изучение проблемы острого инфаркта миокарда и сердечных аритмий; в частности, он принимал участие в изучении противоаритмического действия хинидина и пропранолола.

М. Принцметалом опубликовано более 160 научных статей. Он входил в состав редакционной коллегии American Heart Journal и American Journal of Cardiology, стоял у истоков создания одной из самых влиятельных сегодня общественных профессиональных организаций кардиологов – Американского колледжа кардиологов (American College of Cardiology). М. Принцметала заслуженно рассматривают как одного из главных организаторов кардиологической службы на западе США.

Целиком посвятив себя медицине, Принцметал, тем не менее, собрал уникальную коллекцию редких книг, в которой присутствовали старинные издания произведений Шекспира, а также знаменитый труд У. Гарвея “Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных” (“Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus”) –единственный экземпляр, находившийся в частном владении. Он пожертвовал Королевскому коллежду терапевтов Лондона единственный известный портрет У. Гарвея. Идеалом для М. Принцметала всегда оставался знаменитый англо-американский терапевт У. Ослер, чье имя и труды он неустанно популяризировал. Кроме того, М. Принцметал был ценителем классической музыки. Умер М. Принцметал в 1987 г.

Для диагностики СП рекомендуют использование провокационных проб, однако традиционно применяющиеся холодовая и гипервентиляционная пробы характеризуются крайне низкой чувствительностью и специфичностью. Более информативны пробы с ацетилхолином и эргоновином, но перед их проведением желательно выполнение коронароангиографии с целью демонстрации отсутствия стенозирующего поражения коронарных артерий. Кроме того, в момент приступа загрудинных болей желательно выполнение ЭКГ, в амбулаторном режиме –холтеровское мониторирование ЭКГ [1].

СП и сегодня остается во многом загадочным заболеванием. С одной стороны, ее развитие связывают с избыточной активацией симпатической нервной системы –у страдающих ею пациентов чаще наблюдают т. н. коронарный (тип А) тип личности и повышенную тревожность [8]; им свойственны депрессия и панические атаки [9]. Тем не менее очевидно, что в развитии вазоспастической стенокардии не меньшее значение имеет и дисфункция эндотелиоцитов коронарных артерий, возможно локальная –у части больных рецидивирует спазм одного и того же участка коронарного русла [10]. Обсуждается роль определенных генетических детерминант, в частности полиморфизма гена, кодирующего эндотелиальную NO-синтазу, обусловливающего снижение ее активности и, соответственно, уменьшение образования NO – основного агента, препятствующего спазму и обусловливающего дилатацию КА. Продемонстрировано, что СП ассоциирована с носительством Glu298Asp-варианта в экзоне 7 [11] и T-786 C-варианта экзона 5 [12] гена эндотелиальной NO-синтазы. Продемонстрировано [13], что у носителей T-786 C-варианта гена NO-синтазы частота и выраженность приступов вазоспастической стенокардии могут быть значительно уменьшены с помощью перорального приема L-аргинина –полноценного предшественника оксида азота.

Среди других механизмов, обусловливающих склонность к развитию приступов СП, называют также увеличение активности фосфолипазы С с последующим нарастанием фосфорилирования легких цепей миозина, приводящим к избыточной сократимости сосудистых гладкомышечных клеток [14]. Наряду с этим в качестве обстоятельства, предрасполагающего к развитию СП, называют гиперчувствительность сосудистых гладкомышечных клеток к ионам кальция и накопление этого иона в их цитоплазме [8].

Типичная СП в отличие от других клинических вариантов стенокардии зачастую не имеет четкой ассоциации с большинством традиционных сердечно-сосудистых факторов риска, в т. ч. с АГ, сахарным диабетом и снижением сывороточной концентрации липопротеидов высокой плотности. Эти факторы риска при вазоспастической стенокардии встречаются реже, чем при типичной стенокардии напряжения. Кроме того, возраст больных вариантной стенокардией зачастую достоверно меньше, чем возраст пациентов, страдающих стабильной стенокардией [10]. Вместе с тем СП существенно чаще развивается у курильщиков [15]: хорошо известно, что курение способствует значительному нарастанию дисфункции эндотелия и формированию склонности к вазоспазму.

К факторам, провоцирующим приступ СП, относятся:

• покой;
• психоэмоциональный стресс;
• курение;
• гипервентиляция;
• курение;
• охлаждение;
• катехоламины (адреналин, норадреналин);
• β-адреномиметики (добутамин);
• антихолинэстеразные агенты (физостигмин, неостигмин);
• алкалоиды спорыньи (эргоновин, эрготамин);
• серотонин;
• простагландин;
• кокаин;
• гистамин;
• кальция хлорид.

Прогноз при СП достаточно серьезен: у этих пациентов нередко развиваются острый коронарный синдром/острый инфаркт миокарда, а также желудочковые аритмии, возможна внезапная смерть [16, 17]. Бета-адреноблокаторы при вазоспастической стенокардии малоэффективны, для ее лечения применяют преимущественно антиангинальные препараты, обладающие непосредственным коронаролитическим действием (нитраты, антагонисты кальция) [1]. Тем не менее более чем у 2/3 больных СП боли за грудиной рецидивируют [18, 19]. При развитии тяжелых желудочковых нарушений сердечного ритма этим пациентам осуществляют имплантацию кардиовертера-дефибриллятора [8]. Опыт применения других препаратов, в т. ч. селективно устраняющих эндотелий-зависимые механизмы вазодилатации, например антагонистов эндотелина-1, пока ограничивается описанием отдельных клинических наблюдений [20]. Изучение значения генетических детерминант и особенностей патогенеза СП позволит не только совершенствовать тактику ведения этих пациентов, но и еще в большей степени приблизиться к пониманию механизмов развития коронароспазма и связанных с ним угрожающих жизни осложнений.