Введение

Объективная оценка состояния здоровья лиц, работающих с особо опасными токсичными химическими веществами (ООТХВ), показала высокую распространенность психосоматических расстройств (ПСР) среди исследованных контингентов. Продолжающийся рост числа случаев ПСР демонстрирует недостаточную эффективность профилактики химических воздействий, ранней диагностики и лечения ПСР. Сложность данной проблемы объясняется однотипностью патологических реакций организма на воздействие как различных химических веществ, так и другого происхождения. Исследования патоморфоза ПСР и успехи современной медицины позволили верифицировать клинические проявления заболеваний. Под ПСР мы понимаем клинические проявления нарушений со стороны органов и систем организма, которые возникают и обостряются под влиянием психогенных факторов. В то же время работающие с ООТХВ в условиях высокого нервно-психического напряжения подвергаются сочетанному воздействию химических и психогенных факторов, наряду с биологическими и социальными играющих определяющую роль в происхождении и развитии ПСР.

При классических формах ПСР критериями для разграничения клинических проявлений обычно служат: функциональность, обратимость, длительность существования, локализация, характер связи с особенностями личности и спецификой тех психологических факторов, которые определяют формирование этих расстройств. У лиц, работающих с ООТХВ в условиях повышенного нервно-психического напряжения, на все перечисленные факторы наслаиваются условия труда, что осложняет своевременную диагностику и лечение ПСР.

Особую опасность для здоровья представляют длительные воздействия низких концентраций ООТХВ кумулятивного действия. Исследование клинико-эпидемиологических закономерностей развития и распространенности ПСР, выделение общих и индивидуальных факторов при формировании психопатологии у лиц, работающих с ООТХВ в условиях воздействия малых концентраций, позволяют определять необходимые лечебно-профилактические мероприятия. В связи со сказанным необходимо выделение основных факторов, вызывающих психическую дезадаптацию и ПСР у лиц, работающих с ООТХВ.

Чрезвычайно важным является и то, что проведенные исследования контингента лиц, работающих с ООТХВ, показали высокую распространенность ПСР (> 65,0 %), невротических, неврозоподобных расстройств у данного контингента, что может указывать на ранние признаки профинтоксикации. В последующем даже при устранении токсического фактора у многих из обследованных лиц развивались профболезни, лечение которых было малоэффективным, что свидетельствует о приоритете ранней диагностики и лечения ПСР, а также пограничных психических расстройств (ППР) у данных групп работающих. Сложившаяся ориентация на выявление органной патологии у данных контингентов себя не оправдала и вряд ли перспективна.

Для успешного проведения ранней диагностика ПСР и ППР и оптимального выбора фармакотерапии при данных расстройствах необходима разработка научно обоснованных психопрофилактических мероприятий по сохранению здоровья лиц, работающих в экстремальных условиях.

Целью работы явилась оценка клинических проявлений ПСР у лиц, работающих с ООТХВ, для выбора индивидуальной схемы психофармакотерапии.

Материал и методы

Проведен анализ клинико-эпидемиологических закономерностей развития и распространения ПСР у лиц, работающих с ООТХВ. При изучении ПСР были использованы клинический, клинико-психопатологический, экспериментально-психологический и психофизиологический методы. При оценке ПСР мы руководствовались критериями, принятыми в отечественной психиатрии. Клинико-психопатологический метод лежал в основе определения частоты ПСР и определении роли социально-психологических факторов в их развитии и течении.

Обследованы 183 мужчины, работающих с ООТХВ. В возрасте до 29 лет были 30 (16,4 %) человек, 30–39 лет – 41 (22,4 %), 40 лет и более – 112 (61,2 %). Для установления связи психического здоровья с вредными условиями труда и стажем, в течение которого происходил контакт с токсичными химическими веществами, были выделены группы вредности от 1-й (с наиболее вредными условиями труда) до 4-й (с менее вредными) и стажевые группы (до 4, 5–9, 10 и более лет).

Во всех случаях ПСР наблюдались вегетативная дисфункция и ППР различной степени выраженности. Наиболее часто отмечались астенический, тревожно-депрессивный синдромы, а тревога и ипохондрические переживания обычно сопутствовали ПСР. Спектр клинических проявлений ПСР включал психосоматические реакции, невротические расстройства различных органов (функциональные неврозы органов), соматоформные, диссоциативные (конверсионные) расстройства.

Результаты

Среди взятых под наблюдение мужчин, работающих с ООТХВ, распространенность ПСР составила 58,7 %. Наиболее распространенными ПСР были артериальная гипертензия (АГ) и язвенная болезнь (ЯБ), выявленные практически с одинаковой частотой – 32 и 31 %. Среди лиц с ПСР 73,6 % имели особенности личности в преморбиде, причем у страдавших ЯБ этот показатель составил 60 %, а у больных АГ – 73 %. Среди обследованных мужчин с ПСР лиц с особенностями личности в преморбиде было в 13,3 раза больше, чем без особенностей. Среди лиц без ПСР число пациентов с особенностями и без особенностей личности в преморбиде оказалось практически одинаковым (53 и 47 % соответственно, p > 0,05).

Анализ структуры особенностей личности в преморбиде в зависимости от состояния здоровья выявил статистически значимые различия (p < 0,001). Так, структура у лиц с ЯБ была практически близкой к таковой у соматически здоровых, для которых характерно превышение в 2,4–3,0 раза доли сензитивности по сравнению с другими особенностями (p > 0,05). У больных бронхиальной астмой (БА) большой удельный вес имела тревожность, у лиц с АГ два первых места в структуре занимали тревожность и ригидность; у лиц с другими ПСР в структуре превалировали сензитивность и тревожность.

Анализ структуры отдельных ПСР в зависимости от наличия конкретной особенности личности в преморбиде показал, что структура формирующейся патологии в известной мере определяется особенностями личности (p < 0,001). Так, при наличии сензитивности 41 % в структуре заболеваний занимала ЯБ, а при АГ и БА сензитивность встречалась реже. При наличии в преморбиде ригидности формирующиеся ПСР в 50 % случаев были представлены АГ. Истероидность и тревожность обусловливали более частое развитие ЯБ; ригидность и тревожность – АГ и других ПСР.

У лиц, работавших с ООТХВ, вредные условия труда обусловливали преимущественно эмоциональные нарушения в структуре ПСР. Так, у мужчин, включенных в 1-ю группу вредности (наиболее вредные условия труда), чаще всего встречались тревога (80,5 %) и пониженное настроение (78,7 %). Химический фактор влиял на развитие агрессивности (44,0 %), при этом фобические переживания и другие расстройства эмоций встречались реже – в 26,6 и 19,1 % случаев соответственно. Установлена практически полная идентичность изменения структуры особенностей эмоционального состояния в зависимости от степени вредности производства. Анализ общей распространенности особенностей эмоционального состояния в зависимости от степени вредности производства показал, что самые низкие показатели были у лиц 3-й группы вредности (p < 0,001). Следует отметить широкую распространенность особенностей эмоционального состояния, которая даже у лиц 3-й группы составляла в среднем 1,3 особенности на 1 обследованного, а во 2-й группе этот показатель достиг 2,9.

В результате анализа структуры особенностей эмоционального состояния у мужчин в зависимости от стажа контакта с ООТХВ установлены статистически значимые различия (p < 0,001). С увеличением стажа работы заметно увеличилось число лиц с депрессией (почти в 2 раза), другими особенностями эмоционального состояния (в 1,6–2,0 раза) и наличием агрессивности (1,6 раза).

С учетом того, что в структуре ПСР всегда присутствуют ППР, для установления причинно-следственных связей было исследовано состояние психического здоровья в зависимости от группы вредности и стажа контакта с токсичными веществами. Первая группа вредности была самой многочисленной – 101 (55,2 %) человек, 2-я группа состояла из 60 (32,8 %) пациентов, 3-я – из 21 (11,5 %) и 4-я группа – из 1 (0,5 %) человека. С учетом длительности контакта с токсинами самой малочисленной была группа со стажем до 4 лет – 35 (19,2 %) человек, далее следовала группа со стажем 5–9 лет – 43 (23,4 %), группа со стажем 10 и более лет была самой многочисленной – 105 (57,4 %) человек.

Структура ППР у мужчин, отнесенных к различным группам вредности, имеет достоверные различия (p < 0,001). Так, у лиц, отнесенных к 1-й группе вредности, психоорганический синдром и неврозоподобные расстройства занимали ведущие позиции и имели практически равные показатели. У лиц, отнесенных ко 2-й группе, было больше неврозоподобных расстройств на фоне относительно равных показателей других ППР. В 3-й группе подавляющее большинство в структуре составляли невротические расстройства (76 %), остальных ППР было во много раз меньше, а психоорганический синдром в этой группе выявлен не был.

Самые высокие показатели распространенности ППР были зафиксированы у мужчин, отнесенных к 1-й группе вредности. При этом с уменьшением вредности производства распространенность ППР у мужчин уменьшалась в 1,5 раза во 2-й группе и в 2,6 раза – 3-й (p < 0,001) по сравнению с 1-й группой. При раздельном анализе видов ППР установлено, что для большинства расстройств характерна четкая тенденция к снижению показателей от 1-й к 3-й группе вредности, за исключением невротических расстройств (наиболее легкой патологии). Распространенность личностных расстройств не зависела от степени вредности производства. В то же время частота невротических расстройств характеризовалась последовательным снижением от 3-й группы вредности к 1-й, а степень снижения составила 6,4 раза. Данное обстоятельство указывает на ведущую роль интоксикации в формировании ППР.

Анализ соотношения уровней распространенности различных видов ППР в пределах каждой группы вредности производства показал, что у лиц 1-й группы превалировали психоорганический синдром и неврозоподобные расстройства на фоне низких показателей остальных ППР, во 2-й группе ведущим видом ППР были неврозоподобные расстройства, которые встречались в 2,8–9,1 раза чаще остальных ППР. В 3-й группе ППР были представлены практически только неврозами.

Распространенность ППР прямо коррелировала со стажем работы по специальности (p < 0,001). Уже при стаже работы 5–9 лет показатель распространенности ППР был в 2,8 раз больше по сравнению с таковым при стаже до 4 лет. Очень важно, что своего максимума показатель распространенности ППР достигает уже после 4 лет работы и практически не зависит от дальнейшего стажа. Таким образом, у исследованных лиц установлены очень короткий период формирования ППР и 100 %-ная их распространенность.

Распространенность невротических расстройств с увеличением стажа последовательно снижалась: в 3-й группе со стажем 10 и более лет по сравнению с 1-й группой она была ниже в 5,7 раза. В отличие от неврозов распространенность неврозоподобных расстройств со стажем последовательно увеличивалась и в 3-й группе возрастала в 28,4 раза (p < 0,001). Аналогичным образом увеличивалась распространенность психоорганического синдрома.

Распространенность личностных и прочих психических расстройств не имела четкой зависимости от стажа работы. При сопоставлении уровней распространенности отдельных видов ППР в каждой стажевой группе было выявлено, что наиболее высокие показатели распространенности невротических и прочих ППР определялись в стажевой группе до 4 лет. С увеличением стажа начинали преобладать неврозоподобные расстройства и психоорганический синдром, распространенность которых достигала своего максимума в группе со стажем 10 и более лет, практически становясь одинаковой (44–45 %). Распространенность остальных видов ППР значительно им уступала, показатель не превышал 3 % (p < 0,001). В 3-й стажевой группе 93 % всех ППР практически в равных долях составили неврозоподобные расстройства и психоорганический синдром. Следует отметить, что структура ППР имела принципиальное сходство во 2-й и 3-й стажевых группах (после 4 лет работы).

Структура ППР имеет статистически значимые различия (p < 0,001) в зависимости от особенностей эмоционального состояния. Так, психоорганический синдром наиболее часто формируется при наличии агрессивности и других особенностей эмоционального состояния. Неврозоподобные расстройства и психоорганический синдром с одинаковой частотой присутствуют в структуре у лиц с тревогой и пониженным настроением. У лиц с фобическими переживаниями среди формирующихся ППР наибольший удельный вес имеют неврозоподобные расстройства, а остальные виды ППР имеют в структуре одинаковые показатели. Следует особо отметить, что у лиц с фобическими переживаниями удельный вес личностных расстройств в 2,2–6,8 раз больше, чем при остальных видах эмоциональных состояний. К формированию неврозов также более предрасположены лица с фобическими переживаниями (21,9 против 1,2–15,2 % при остальных видах эмоциональных расстройств) Доля прочих ППР практически не зависит от вида эмоциональных состояний.

Таким образом, общая распространенность особенностей эмоционального состояния с увеличением вредности производства от 3-й группы к 1-й среди исследованных лиц вырастает в 2 раза. При раздельном анализе распространенности отдельных особенностей эмоционального состояния необходимо отметить рост показателей распространенности среди исследованных лиц с увеличением степени вредности производства. Сопоставление показателей распространенности отдельных особенностей между собой в каждой из групп вредности показало, что наибольшую распространенность имеют тревога и депрессия различной степени выраженности в рамках ППР.

Обследованные мужчины предъявляли жалобы на общую слабость, плохой аппетит, нарушение сна, снижение полового влечения, постоянное чувство усталости и сниженное настроение, снижение работоспособности, внутреннее напряжение и тревогу, повышенную раздражительность, вегетативные пароксизмы различного характера и степени выраженности, постоянные болевые ощущения в различных частях тела. Многочисленные жалобы не подтверждались объективными данными комплексных исследований органов и систем.

Необходимо отметить, что все лица, работающие с ООТХВ, до приема наработу прошли тщательный профотбор и были здоровыми. Приведенные выше закономерности развития ППР указывают на ведущую роль в формировании патологии химического фактора. Выраженность тревоги и депрессии зависела от массивности интоксикационного воздействия.

Из средств терапии ПСР в комплексном лечении тревоги и депрессии у работающих с ООТХВ основная роль принадлежит антидепрессантам. При выборе антидепрессанта учитывались индивидуальная переносимость препарата, характер производственной деятельности пациента (психомоторика, когнитивные функции и др.). С учетом ведущей роли ООТХВ в развитии ППР выбирались антидепрессанты с наименьшим интоксикационным эффектом. Предпочтение отдавали селективным серотонинергическим антидепрессантам (СИОЗС) – пароксетину, флуоксетину, флувоксамину, циталопраму, эсциталопраму. Дозы препаратов подбирались индивидуально, побочные эффекты были редкими, что позволяло использовать эти препараты в амбулаторных условиях.

Курс лечения антидепрессантами из группы СИОЗС продолжался не менее четырех месяцев. В схемы комплексного лечения обязательно включали ноотропные, сосудистые и общеукрепляющие препараты, проводили дегидратационную и рассасывающую терапию.

Проведение комплексного лечения ПСР и ППР у лиц, работающих с ООТХВ, обеспечивало улучшение объективных показателей состояния здоровья, купирование тревожно-депрессивных расстройств, обусловливающих массу жалоб и плохое самочувствие обследованных, снижало показатели временной нетрудоспособности, повышало надежность персонала. Эффективность проводимой терапии была высокой: хороший эффект наблюдался в 72,3 % случаев, удовлетворительный – в 13,4 %, без убедительного эффекта – в 14,3 %.

Заключение

Результаты проведенного исследования показывают перспективность комплексного лечения ПСР и ППР у лиц, работающих с ООТХВ, при выборе индивидуальных схем психофармакотерапии.

Авторы представили предварительные материалы комплексного обследования лиц, работающих с ООТХВ, для обоснования лечения ПСР и ППР интоксикационного происхождения. Необходимо дальнейшее наблюдение работающих с ООТХВ для анализа динамики клинических проявлений ПСР и ППР с целью выбора и оптимизации лечебно-профилактических мероприятий.