Русский
В последние годы отмечается рост числа заболеваний органов дыхания, среди которых особое место занимает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), представляющая собой существенную медицинскую и социальную проблему [1].
Особенность клинической картины ХОБЛ состоит в том, что она долгое время протекает без выраженных клинических проявлений и это может затруднять своевременную постановку диагноза [2]. Как правило, первая стадия ХОБЛ может диагностироваться только врачами первичного звена. Это связано с тем, что в реальной жизни на ранних стадиях заболевания пациент не считает себя больным ХОБЛ, если трудовая деятельность его не нарушена, а такой симптом, как кашель, оценивается им как нормальное состояние, свойственное всем курящим людям.
В течение ХОБЛ, как и при любой другой хронической болезни, выделяют периоды стабильного течения (по типу медленного прогрессирования) и периоды обострения заболевания.
Стабильным считается состояние, когда выраженность основных симптомов существенно не меняется на протяжении многих недель.
Если же ухудшается общее самочувствие пациента, нарастает симптоматика, нарушаются основные функциональные показатели и такое состояние длится более 2–3 дней, диагностируется обострение заболевания [3]. Нередко диагностика обострения – это и момент первичной постановки диагноза ХОБЛ.
Очень важно научить врачей первичного звена распознавать первые симптомы обострения, к которым могут относиться:
• ухудшение клинической картины (нарастание кашля, одышки);
• появление гнойной мокроты (визуальная и цитологическая оценка);
• признаки общего воспаления по данным острофазовых показателей крови;
• усиление свистящего дыхания/заложенности в грудной клетке;
• возникновение удушья.
• ухудшение клинической картины (нарастание кашля, одышки);
• появление гнойной мокроты (визуальная и цитологическая оценка);
• признаки общего воспаления по данным острофазовых показателей крови;
• усиление свистящего дыхания/заложенности в грудной клетке;
• возникновение удушья.
По мнению Anthonisen N. и соавт. [4], кардинальными признаками обострения ХОБЛ являются усиление одышки, увеличение объема мокроты, повышение гнойности мокроты.
В зависимости от комбинации имеющихся признаков эти авторы выделяют три типа течения обострения:
• тип I – присутствуют все три кардинальных признака;
• тип II – наличие двух кардинальных признаков, одним из которых является гнойный характер мокроты;
• тип III – наличие одного из трех кардинальных признаков + минимум одного из числа следующих: лихорадка, усиление кашля, нарастание числа свистящих хрипов, повышение частоты дыхания и сердцебиения на 20 % по сравнению со стабильным состоянием, инфекция верхних дыхательных путей в течение 5 дней.
• тип I – присутствуют все три кардинальных признака;
• тип II – наличие двух кардинальных признаков, одним из которых является гнойный характер мокроты;
• тип III – наличие одного из трех кардинальных признаков + минимум одного из числа следующих: лихорадка, усиление кашля, нарастание числа свистящих хрипов, повышение частоты дыхания и сердцебиения на 20 % по сравнению со стабильным состоянием, инфекция верхних дыхательных путей в течение 5 дней.
Обострение может развиваться по двум путям:
• первый характеризуется нарастанием воспалительного синдрома – повышением температуры тела, возрастанием количества и вязкости мокроты, гнойным ее характером, появлением острофазовых маркеров в крови;
• второй путь проявляется нарастанием одышки, усилением внелегочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия).
• первый характеризуется нарастанием воспалительного синдрома – повышением температуры тела, возрастанием количества и вязкости мокроты, гнойным ее характером, появлением острофазовых маркеров в крови;
• второй путь проявляется нарастанием одышки, усилением внелегочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия).
Понятие “обострения” ХОБЛ, представленное в программе GOLD, определяется следующим образом: “событие в естественном течении заболевания, характеризующееся изменением повседневного уровня одышки, кашля и/или отделения мокроты, которое выходит за пределы обычных изо дня в день колебаний, начинается остро и может вызвать необходимость изменений в плановом лечении заболевания” [3].
Таблица. Классификация тяжести обострения ХОБЛ.
Рабочей группой специалистов по болезням легких США и Европы было предложено следующее, несколько модифицированное определение: “обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменений схемы обычной терапии” [5].
В реальной жизни помимо острого начала, характеризующегося резким ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной недостаточности – ОДН (реже – правожелудочковой недостаточности), обострения ХОБЛ могут начинаться исподволь и отличаться постепенным нарастанием симптомов. Это затрудняет своевременную диагностику обострения и может служить главной причиной позднего начала лечения.
Обострения способствуют увеличению частоты госпитализаций, ускоряют падение объема фиксированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), значительно снижают качество жизни, увеличивают затраты на лечение, повышают смертность. В течение года больной переносит от одного до четырех обострений. Каждое из них увеличивает вероятность последующих обострений, при этом выздоровление может быть замедленным и неполным [6].
Ведущим фактором, приводящим к обострению процесса, является воздействие бактериальной или/и вирусной инфекции бронхиального дерева [7]. Бактериальные возбудители выявляют у 50–60 % больных с обострением ХОБЛ, наиболее часто – следующие три микроорганизма: Haemophilus influenzae (до 50 %), Streptococcus pneumoniae (10–25 %), Moraxella catarrhalis (10–30 %).
В развитии обострения играют роль и атипичные возбудители, такие как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, но доля этих возбудителей существенно ниже – соответственно 5–10 и 3–5 % [8].
С учетом вышеизложенного при обострении заболевания наряду с усилением бронхолитической терапии больным, у которых ведущую роль в развитии обострения играет бактериальный фактор, следует назначать антибиотики. Их использование позволяет снизить бактериальную нагрузку в дыхательных путях и предотвратить прогрессирование заболевания, предупредить развитие такого осложнения, как пневмония. С другой стороны, развитие пневмонии у больного ХОБЛ, нередко возникающей на фоне острых респираторных заболеваний, само может приводить к обострению ХОБЛ.
Помимо инфекционных агентов примерно в половине случаев причиной обострения ХОБЛ могут быть неинфекционные факторы, среди которых ведущая роль принадлежит атмосферным поллютантам – большой пылевой и газовой нагрузкам на дыхательные пути. Установлено, что с повышением в атмосфере концентраций диоксида серы, диоксида азота, озона и др. повреждающих факторов увеличивается риск обострений, требующих госпитализации.
Недооцененным фактором, способствующим развитию обострений ХОБЛ, является увеличение концентрации аэрополлютантов в профессиональной среде обитания пациентов. К ним относятся органическая и неорганическая пыль различного состава, а также химические агенты, токсические вещества, пары и дымы. Наиболее агрессивными в отношении дыхательных путей аэрозолями признаны минеральная пыль, паяльный и кадмиевый дым, ванадий, окислы азота, двуокись серы [9].
Помимо вышеупомянутых основных факторов причинами обострений могут быть и другие, реже встречающиеся: переломы ребер, травма грудной клетки, пневмоторакс, развившийся у больных ХОБЛ, имеющих выраженную эмфизему, преимущественно буллезную. Практическим врачам следует не забывать о том, что причиной ОДН может быть развитие у пациента с ХОБЛ тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Факторами, способствующими развитию тромбоэмболии при ХОБЛ, являются имеющееся легочное сердце с наличием тромбов в правом желудочке, нарушение агрегации тромбоцитов и фибринолиза, полицитемия, снижение уровня физической активности, системная воспалительная реакция организма [10]. В случае обострения ХОБЛ при аутопсии признаки тромбоэмболии обнаруживают в 20–50 % случаев.
Существенную роль в развитии обострений ХОБЛ играют обострения сопутствующих заболеваний, которые практически всегда присутствуют у пожилого человека. В первую очередь это кардиоваскулярная патология (ИБС, артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов головного мозга и нижних конечностей). В частности, заболеваемость ИБС у больных ХОБЛ составляет 62 %, а частота ее сочетания с артериальной гипертензией достигает 20–27 %. В 20–25 % случаев ХОБЛ может сочетаться с бронхиальной астмой и естественно, обострение последней не может не вызывать обострения ХОБЛ. В такой ситуации в терапии особенно велика роль обострения ингаляционных кортикостероидов в адекватной дозе. Возможно назначение системных кортикостероидов, что определяется тяжестью обострения (см. таблицу) [11].
В последние годы в зарубежной и отечественной литературе [12, 13] появились единичные сообщения о взаимосвязи ХОБЛ, протекающей на фоне ИБС, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).
Так, употребление нитратов пациентами с ХОБЛ в сочетании с ИБС повышает риск развития ГЭРБ. Кроме того, у больных ХОБЛ ГЭРБ нередко возникает на фоне бесконтрольного употребления ацетилсалициловой кислоты по поводу сопутствующей ИБС.
С другой стороны, проявления ГЭРБ у больных ХОБЛ в ряде случаев неправильно трактуются как загрудинные боли, характерные для ИБС. Гастроэзофагеальный рефлюкс является достаточно частым симптомом у пациентов с ХОБЛ, и обострение ГЭРБ может приводить к обострению ХОБЛ.
Известно, что результатом системного воспаления, характерного для ХОБЛ, могут быть нервно-психические нарушения, проявляющиеся нарушением памяти, сна, депрессией и появлением страхов из-за ограничения повседневной активности, а также часто повторяющимися “простудами”, невозможностью справляться с нарастающей одышкой, нарастанием и утяжелением клинических симптомов. По этому поводу нередко назначаются антидепрессанты, седативные препараты, причем неправильное использование этих средств также может приводить к обострению ХОБЛ. Не только седативные, но и противокашливые препараты противопоказаны больным с тяжелым обострением ХОБЛ. Нет доказательств эффективности муколитиков в фазу обострения заболевания. Также не определена четкая роль респираторных стимуляторов при обострении ХОБЛ.
Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что при ведении больных ХОБЛ врачу всегда необходимо вовремя распознавать обострение заболевания, оценивать его тяжесть, обязательно выявлять факторы, приведшие к развитию этого обострения и, если возможно, их устранять. Лечение обострения должно проводиться с учетом всех особенностей его проявлений, характера и тяжести течения, ибо с обострением ХОБЛ связана очень высокая летальность.
В недавно проведенном исследовании Groenewegen К.Н. и соавт. показано, что внутрибольничная летальность больных, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, составляла 8 %, а при повторной госпитализации по поводу обострения через год была 23 % [11].
