Введение

В последние годы в литературе появились работы, авторы которых отмечают взаимосвязь полиморфизма генов, участвующих в регуляции сосудистого тонуса, с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и эректильной дисфункции (ЭД) [1–3]. Одним из таких генов является ген ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), который оказывает регулирующее влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). У человека ген АПФ располагается на хромосоме 17q23 и содержит 26 экзонов [4]. В настоящее время описано 78 форм полиморфизма гена АПФ, из которых вариант I/D установлен большинством исследователей [5]. Впервые о наличии данного полиморфизма гена АПФ сообщили Rigat и соавт. в 1990 г. [6]. По сути, полиморфизм гена АПФ I/D обусловлен вставкой или выпадением нуклеотидов в

16-м интроне и проявляется тремя генотипами: II, ID и DD [7]. Полагают, что наличие DD-генотипа ассоциируется с инфарктом миокарда, дисфункцией левого желудочка и ЭД [8–9]. Выявлена достоверная связь между DD-генотипом и васкулогенной ЭД [10].

Большое значение имеет наличие взаимосвязи между полиморфизмом гена АПФ и эффективностью разных методов лечения ЭД. В отличие от кровотока в половом члене в ответ на введение простагландина Е1, который не зависел от полиморфизма гена АПФ I/D, обнаружена зависимость между клинической эффективностью силденафила и данным полиморфизмом. У пациентов с DD-генотипом эффективность силденафила составила 49,5 %, в то время как среди больных с генотипом II она достигла 75 % [11]. Такого рода данные обеспечивают новые возможности для прогнозирования эффективности ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5) в лечении ЭД. Поскольку в литературе нет сведений об эффективности других представителей ингибиторов ФДЭ-5 (варденафила и тадалафила) в зависимости от полиморфизма гена АПФ (I/D), мы сочли возможным провести собственное исследование.

Материал и методы

Обследованы 210 больных (средний возраст – 53,93 ё 13,63 года) с органической ЭД.

Критерии исключения:

• изолированная психогеннная ЭД;
• изолированная эндокринная ЭД (гипопитуитаризм, гипотиреоз, первичный гипогонадизм);
• болезнь Пейрони с врожденными или приобретенными искривлениями полового члена с наличием в нем имплантантов;
• наличие в анамнезе травмы таза, промежности и радикальной операции на органах малого таза;
• лечение нитратами.

Все больные проходили комплексное клиническое обследование, включавшее рутинные методы исследования (сбор анамнеза, осмотр, клинический и биохимический анализы крови) и специальные методы, предназначенные для диагностики ЭД (фармакодопплерография, электромиография полового члена, посткомпрессионные тесты на плечевой и кавернозных артериях). Для оценки эректильной функции использована анкета Международного индекса эректильной функции (МИЭФ).

Изучение полиморфизма гена АПФ (I/D) проведено в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии ГосНИИ генетики. Как источник дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) при изучении ассоциации определенных аллельных вариантов полиморфных генов мы использовали лейкоциты периферической крови (цельная венозная кровь). ДНК выделяли посредством хлороформно-фенольной экстракции и с помощью высокоспецифических праймеров. Полиморфный участок гена АПФ (I/D) амплифицирован (размножен) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) до получения необходимого количества ДНК.

Амплификация данного фрагмента ДНК проведена с использованием следующих праймеров:

• АСЕ1 5' – ctggagaccactcccatcctttct -3';
• АСЕ2 5' – gatgtggccatcacattcgtcagat -3'.

Условия амплификации: 0,5–1,0 мМ хлорид магния; буфер для ДНК-полимеразы Taq. ПЦР проведен по следующей программе: предварительная денатурация – 94 ЃС/4 минуты, после чего осуществлено 35 циклов, включавших денатурацию – 94 ЃС/1 минута, отжиг праймеров – 59 ЃС/1 минута и синтез второй цепи – 72 ЃС/1 минута.

Размеры амплифицированных фрагментов ДНК определены после электрофоретического разделения фрагментов в 1,5 %-ном агарозном геле. После амплификации получены фрагмент длиной или 490 (соответствует вставке, аллель I), или 190 п. н. (соответствует отсутствию вставки, аллель D). В соответствии с наличием или отсутствием вставки пациенты классифицированы как имеющие генотипы II (гомозиготы по аллелю I), DD (гомозиготы по аллелю D) и ID (гетерозиготы).

После комплексного обследования мы последовательно оценивали эффективность и переносимость всех трех ингибиторов ФДЭ-5 (силденафила, тадалафила и варденафила) у включенных в исследование больных. В течение 4 недель пациенты должны были принимать не менее 3 таблеток одного из ингибиторов ФДЭ-5 и сделать не менее одной попытки провести половой акт после приема каждой таблетки. По аналогичной схеме после 5-дневного перерыва (для полного выведения препарата из организма) больные принимали следующий препарат из группы ингибиторов ФДЭ-5. Таким образом, в течение 14 недель мы оценивали эффективность и переносимость всех трех ингибиторов ФДЭ-5 у каждого пациента.

Результаты

Среднее количество баллов эректильной функции по шкале МИЭФ до лечения у обследованных пациентов 15,34 ё 4,94. По степени выраженности ЭД больные распределились следующим образом: тяжелая ЭД – 24,29, умеренная ЭД – 62,86, легкая ЭД – 12,85 %. По данным фармакодопплерографии, больше половины пациентов (53,33 %) имели признаки артериогенной ЭД. Результаты посткомпрессионных тестов свидетельствовали о наличии эндотелиальной дисфункции в кавернозных артериях у 91,91 % больных. По данным электромиографии полового члена, почти каждый 10-й (9,52%) пациент имел нарушения вегетативной иннервации кавернозных тел. Снижение уровня общего тестостерона отмечено у 11,91 % больных.

Результаты исследования полиморфизма генов АПФ (I/D) показали, что у обследованных больных чаще всего определялся DD-генотип (47,14 %), а реже всего – II генотип (22,38 %). Распространенность генотипа ID имела промежуточное значение – 30,48 %. Соответственно, аллель D встречался достоверно чаще (62,86 %), чем аллель I (37,14 %; p < 0,05).

Эффективность силденафила у обследованных больных составила 74,29 %, причем 62,82 % пациентов получали этот препарат в разовой дозе 50 мг, а 37,18 % – в дозе 100 мг. Общая эффективность варденафила (10 или 20 мг) достигала 80,48 % и была достоверно выше, чем эффективность силденафила. Эффект третьего ингибитора ФДЭ-5, тадалафила (20 мг), был ниже (69,07 %), чем у других представителей этой группы.

Нами оценивалась эффективность ингибиторов ФДЭ-5 в зависимости от полиморфизма гена АПФ (I/D).

Как оказалось, у больных с генотипом DD полиморфизма гена АПФ (I/D) эффективность силденафила была достоверно ниже, чем при других генотипах (II, ID). Количество больных, не ответивших на терапию силденафилом, при генотипе DD было более чем в 2 раза больше, чем при генотипе ID, и почти в 3 раза больше, чем при генотипе II. Кроме того, пациенты с

DD-генотипом по сравнению с таковыми II и ID достоверно чаще получали силденафил в максимальной дозе (100 мг; табл. 1).

Снижение эффективности проводимой терапии при наличии генотипа DD по сравнению с генотипами II и ID отмечено и при приеме тадалафила. В частности, в этой подгруппе больных она была почти в 2 раза ниже, чем у пациентов с генотипом II (табл. 2).

В отличие от силденафила и тадалафила общая эффективность варденафила при разных генотипах гена АПФ не имела достоверных различий. Однако при DD-генотипе более 60 % пациентов принимали варденафил в максимальной дозе (20 мг; табл. 3).

Общая переносимость всех ингибиторов ФДЭ-5 была удовлетворительной. Наиболее часто встречавшиеся на фоне приема силденафила жалобы – головная боль (11,13 %) и заложенность носа (5,57 %). У больных, принимавших варденафил, наиболее часто отмечались гиперемия лица (9,04 %), головная боль (5,74 %) и заложенность носа (5,04 %). Тадалафил отличался от других ингибиторов ФДЭ-5 большей разнородностью побочных эффектов.

Основные жалобы пациентов:

• диспепсические явления в виде изжоги (9,57 %);
• головная боль (6,44 %);
• боль в спине (5,91 %).

Обсуждение

Полученные данные свидетельствуют, что эффективность ингибиторов ФДЭ-5 у больных с органической ЭД зависит от полиморфизма гена АПФ (I/D). При наличии генотипа DD эффективность силденафила и тадалафила достоверно снижается, а варденафил больные нередко принимают в максимальной дозе. Этот факт можно объяснить высокой активностью РААС, которая играет важную роль в контроле местного и общего кровотока, а также в патогенезе сосудистых заболеваний именно при генотипе DD. У европеоидов отмечается связь между генотипом АПФ (I/D) и уровнем АПФ в сыворотке крови: при генотипе II он самый низкий, при генотипе ID – промежуточный, а у лиц с генотипом DD – наиболее высокий [12]. Подобная закономерность выявлена также у индусов и долгожителей [13–14]. Недавно проведенные исследования показали наличие экспрессии и функциональной активации АПФ, ангиотензина 2 (АТ2) и его рецепторов в кавернозных телах [15]. Как известно, АПФ – это цинкосодержащая металлопротеаза, способствующая превращению АТ1 в АТ2 и расщеплению брадикинина [16, 17].

В некоторых экспериментальных и клинических исследованиях отмечена связь между АТ2 и эректильной функцией. При введении АТ2 в ригидные кавернозные тела собаки происходило устранение эрекции [18]. Исследование интракавернозных концентраций АТ2 в различных фазах эрекции показало повышение его уровня во время детумесценции по сравнению с фазой эрекции. Отмечено, что концентрация АТ2 в крови у больных с органической ЭД достоверно выше, чем у здоровых. Эти данные указывают на то, что помимо симпатических медиаторов норадреналина и адреналина в развитии детумесценции большую роль играет и АТ2 [19, 20]. Повышенный уровень АПФ может быть ответственным за усиленное высвобождение АТ2 кавернозной тканью [21], что ведет к увеличению детумесценции у носителей DD-генотипа и снижению у них эффективности ингибиторов ФДЭ-5. Кроме того, высокий уровень АПФ при генотипе DD обусловливает ускоренный распад брадикинина, который участвует в стимуляции эндотелиальной NO-синтазы кавернозных тел, что в свою очередь вызывает выраженную эндотелиальную дисфункцию [22].

Таким образом, данные о генотипе АПФ (I/D) имеют большое значение с точки зрения изучения патогенеза ССЗ и органической ЭД. Тесная связь между патогенетическими механизмами развития ЭД и ССЗ указывает на возможность существования общих генетических факторов риска. По мере роста наших знаний о патофизиологии ССЗ и ЭД мы сможем лучше понимать генетические причины этих заболеваний и взаимосвязь между внешними воздействиями и геномом человека. Это может обеспечить новые возможности для раннего выявления и адекватного лечения ЭД у больных ССЗ. Наличие на фармацевтическом рынке трех ингибиторов ФДЭ-5 с разными фармакокинетическими и клиническими свойствами открывает широкие возможности для сексуальной реабилитации больных ЭД разного генеза и одновременно ставит перед врачом задачу о выборе конкретного лекарства при каждой клинической ситуации. В этих случаях определение полиморфизма гена АПФ (I/D) может быть хорошим прогностическим маркером эффективности пероральной фармакотерапии ЭД, особенно при использовании ингибиторов ФДЭ-5.