Значение депрессии в ухудшении течения и исходов многих соматических заболеваний не вызывает сомнения. Оно подтверждено результатами многочисленных клинических и фармакоэпидемиологических исследований у кардиологических и неврологических пациентов, больных сахарным диабетом и метаболическим синдромом, пациентов с хроническими болями различной локализации и рядом других заболеваний.

Эпидемиология депрессии и сопутствующих психических расстройств

Проводящиеся исследования демонстрируют высокую распространенность депрессии и ее возрастающее медицинское, социальное и экономическое значение. По данным ВОЗ, депрессией страдает 121 млн человек в мире, а ее распространенность одинакова высока в разных географических регионах и у разных этнических групп [1]. Среди больных хроническими соматическими заболеваниями распространенность депрессии достигает 20–60 % [2, 3]. При целенаправленном скрининге она выявляется у 45–95 % пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу соматических симптомов [4].

Наряду с большими депрессивными расстройствами (БДР) среди пациентов первичного звена оказания медицинской помощи достаточно широко распространена дистимия – хроническая (продолжающаяся не менее 2 лет) неглубокая депрессия, проявляющаяся преимущественно астеническими и соматовегетативными, а не собственно депрессивными нарушениями.

Часто депрессия и дистимия сочетаются с другими психическими расстройствами. Например, коморбидность депрессии и тревожных расстройств встречается у 40–80 % пациентов [5]. Дистимия в 40 % случаев сочетается с депрессивными и в 46 % – с тревожными расстройствами [6]. Распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра у кардиологических больных составляет в среднем 20 %, у пульмонологических – 17,5 % [7].

Медицинские, социальные и экономические последствия депрессии

По показателю количества лет, прожитых с инвалидностью, депрессия является лидирующей причиной последней [1], а по показателю бремени заболевания (инвалидизация + смерть) БДР находятся в мире на четвертом месте среди всех патологий [8]. Вероятность инвалидизации у больных депрессией в 1,78 раза выше, чем у лиц без нее [9]. В Северной и Южной Америке депрессивные расстройства лидируют среди причин социальной дезадаптации населения, а в Европе занимают по этому показателю третье место [10]. Согласно результатам мета-анализа 25 исследований, в которых были опрошены более 100 тыс. лиц, депрессия ассоциируется с повышением смертности в среднем в 1,8 раза [10].

Депрессия является независимым фактором риска развития артериальной гипертензии и инфаркта миокарда (ИМ), приводит к снижению порога желудочковых аритмий, повышает вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС), увеличивает частоту осложнений и летальность кардиологических больных, в т. ч. внезапную смерть [11–15].

Установлено, что наличие депрессии в первый месяц после перенесенного ИМ является важным независимым предиктором неблагоприятных исходов в течение последующих 6 месяцев, причем симптомы депрессии чаще ассоциируются с неблагоприятным исходом, чем традиционные показатели тяжести заболевания (ИМ в анамнезе, повышением сегмента ST, снижением фракции выброса левого желудочка) [16]. Значение депрессии в постинфарктном периоде столь велико, что ее активное выявление и лечение рекомендуется ввести в стандарты ведения больных с ИМ [17].

Недавно показано, что у лиц европеоидной расы депрессия положительно коррелирует с уровнем холестерина ЛПНП и отрицательно – ЛПВП [18]. В другом исследовании продемонстрировано неблагоприятное влияние депрессии на прогрессирование атеросклероза и способность антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) замедлять этот процесс [19].

Ухудшение течения и/или исхода соматических заболеваний под влиянием депрессии продемонстрировано у больных с ИБС, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями, эпилепсией, инсультом, болезнью Паркинсона, СПИДом и рядом других патологий. Причем список таких заболеваний постоянно пополняется. Например, в недавно проведенном исследовании выявлено неблагоприятное влияние депрессии на течение бронхиальной астмы [20]. В другом исследовании показано значительное снижение под влиянием антидепрессивной терапии смертности больных ХОБЛ с сопутствующей депрессией [21].

Универсальность негативного влияния депрессии на различные соматические заболевания объяснятся по крайней мере несколькими факторами: нарушением психосоциального функционирования больных, снижением качества их жизни и ухудшением приверженности рекомендациям врачей, включая рекомендации по изменению образа жизни (диета, физическая нагрузка, вредные привычки и др.) и правильному применению лекарственных средств. При многих патологиях важную роль в ухудшении соматического состояния играют и биохимические изменения, наблюдающиеся при депрессии, – гиперкортизонемия, стимуляция симпатической нервной системы, нарушение функции тромбоцитов, иммунные нарушения, повышение продукции цитокинов и С-реактивного белка.

Депрессия приводит к чрезмерному использованию медицинской помощи. Независимо от наличия других патологий больные депрессией обращаются в амбулаторные и стационарные учреждения здравоохранения, соответственно, в 1,5 и 1,7 раза чаще, чем лица без депрессии [9]. Стоимость лечения соматических больных с сопутствующей депрессией повышается в два-три раза [22]. В России дополнительные расходы государства на амбулаторную и стационарную помощь, пенсии по инвалидности и убытки, связанные с пропущенными из-за депрессии рабочими днями, составляют ежегодно 8083,5 руб. на одного больного [9].

При этом за медицинской помощью по поводу депрессии обращаются не более 20 % пациентов [23], причем подавляющее большинство из них (60–90 %) – не к психиатрам, а к врачам общей практики, терапевтам, кардиологам, неврологам и другим специалистам [24, 25]. В результате, по данным ВОЗ, депрессию диагностируют и адекватно лечат менее чем у 1 из 20 пациентов в мире, причем более половины из них лечатся у врачей общей практики. Обращение к психиатрам осложняет как частая атипичность клинической картины депрессии у соматических больных, так и стигма психических расстройств.

Современные подходы к организации медицинской помощи больным депрессией и соматическими заболеваниями

В настоящее время во многих странах лечением нетяжелой униполярной депрессии у соматических больных занимаются не психиатры, а врачи тех специальностей, к которым пациент обращается по поводу соматического заболевания. Положительный опыт лечения депрессий в общемедицинской практике накоплен как за рубежом, так и в России. Более того, курабельность депрессий в неспециализированных учреждениях амбулаторного типа чаще бывает даже выше, чем в психиатрических. Например, в российском проекте она составила более 95 % по сравнению с 70–80 % при лечении пациентов в специализированных психиатрических учреждениях [26]. Это можно объяснить как более легким течением депрессии у больных, обращающихся в первичное звено оказания медицинской помощи, так и привычными для больного и не стигматизирующими условиями лечения. Лечение депрессии в учреждениях общемедицинского профиля рассматривается в качестве важного мероприятия, позволяющего снизить риск инвалидизации вследствие депрессивных расстройств и бремя, которое несет общество в связи с высокой распространенностью депрессии.

Возможность оказания адекватной помощи больным, страдающим депрессиями, в общемедицинской практике появилась в последние десятилетия, когда были разработаны новые эффективные и достаточно безопасные группы антидепрессантов. Однако, для того чтобы врачи могли их эффективно использовать и своевременно диагностировать заболевание, им необходимо получить подготовку в этой области. При ее отсутствии выявление депрессий в условиях общемедицинской сети сопряжено со значительными сложностями. Среди них – опасность как гипердиагностики (ее риск составляет 1,5–8,0 %), так и, что происходит значительно чаще, гиподиагностики [27]. Задача обеспечения психофармакологического лечения психических расстройств, в первую очередь депрессий, по месту обращения за помощью была сформулирована в докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире за 2001 г. В Московском НИИ психиатрии Минздрава России разработка научно-практической программы “Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети” начата в 1997 г. [28].

Несмотря на то что подавляющее большинство соматических больных с депрессией могут лечиться у врача-непсихиатра, некоторые категории пациентов требуют обязательной консультации специалиста. К психиатру следует направлять пациентов с суицидальными мыслями (которые могут активно не высказываться больными, но обнаруживаются при расспросе в активной или пассивной форме), бредовыми идеями, галлюцинациями, психическими заболеваниями в анамнезе, тяжелыми соматическими состояниями, требующими особой осторожности при подборе психотропной терапии, а также лиц с тяжелыми функциональными расстройствами, нарушающими выполнение ежедневных обязанностей, страдающих токсикоманиями, беременных женщин и пациентов, которым требуется комбинированная терапия или госпитализация [29].

Диагностика депрессии

Симптомы депрессии у больных, обращающихся за медицинской помощью в неспециализированные учреждениях, в большинстве случаев необходимо активно выявлять в свободной беседе с пациентом. Особого внимания требуют пациенты с факторами риска, к которым относятся: эпизоды депрессии в анамнезе, наследственная отягощенность расстройствами аффективного спектра, суицидальные попытки, женский пол, клиническая манифестация заболевания в возрасте до 40 лет, послеродовой период, недостаток социальной поддержки, стрессовые жизненные ситуации, хронические соматические заболевания и токсикоманические зависимости [26]. Разговор необходимо направлять таким образом, чтобы можно было уточнить особенности личности больного с целью исключения симуляции, первичных тревожных расстройств, выявления психотических признаков, злоупотребления алкоголем и другими фармакологически активными веществами определения характера депрессии (униполярная или биполярная) и ее тяжести, так как все это имеет значение для определения тактики дальнейшего ведения больного и/или выбора лечения.

Для постановки диагноза БДР необходимо наличие у больного на протяжении не менее 2 недель как минимум 5 из нижеперечисленных критериев (Diagnoctic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4-th ed. – DSM-IV), причем 2 первых из них являются обязательными:

• подавленное настроение (на протяжении большей части дня);
• снижение интересов и способности испытывать удовольствие;
• значительное снижение или повышение аппетита и массы тела;
• нарушения сна (бессонница или сонливость);
• психомоторное возбуждение или заторможенность;
• повышенная утомляемость, упадок сил;
• ощущение собственной бесполезности или виновности;
• снижение способности к концентрации внимания, принятию решений;
• повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные попытки.

Основные проявления соматизированных депрессий включают:

• нарушения сна (трудности засыпания, раннее пробуждение или повышенная сонливость);
• нарушения аппетита (выраженное снижение или повышение);
• изменения массы тела;
• повышенную утомляемость и раздражительность;
• пониженную активность и работоспособность;
• хронический болевой синдром различной локализации (чаще – кардиалгии, головные боли, боли в спине);
• вегетативные расстройства (нередко в виде приступов сердцебиения, одышки, головокружения и пр.);
• нарушения в сексуальной сфере и ряд других расстройств [30].

Сочетание хронического болевого синдрома с депрессией выявляется не менее чем у половины больных, однако некоторые исследователи считают, что любой хронический болевой синдром обусловлен депрессией. В основе такого мнения лежит общность патогенетических механизмов депрессий и хронических болей – недостаточность серотонинергических систем мозга. Также обнаружена общность патогенетических механизмов депрессии и неврологических заболеваний, сопровождающихся процессами апоптоза (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и другие нейродегенеративные заболевания) [31].

Диагностические критерии маскированных депрессий в клинике внутренних болезней:

• частое несоответствие жалоб больного характеру морфологических изменений;
• отсутствие объективных признаков соматического заболевания;
• периодичность (сезонность) манифестации симптоматики заболевания;
• ремитирующее течение;
• связь самочувствия с биологическим ритмом физиологических функций (больные лучше чувствуют себя в вечернее время);
• повторные обращения за медицинской помощью (“большая история болезни”);
• недостаточная эффективность симптоматической терапии или отсутствие таковой;
• улучшение самочувствия на фоне приема антидепрессантов [32].

Причиной ятрогенной депрессии могут быть лекарственные средства, в том числе антигипертензивные, влияющие на эффекты биогенных аминов в ЦНС (бета-адреноблокаторы, резерпин, метилдопа, гуанетидин, клонидин), кортикостероиды, противоопухолевые препараты, интерферон-a, изотретиноин и некоторые другие [33], поэтому у пациентов с депрессией необходимо тщательно собирать лекарственный анамнез.

Для скрининга депрессии у соматических больных рекомендуется использовать специальные опросники и шкалы. В общемедицинской практике целесообразно отдавать предпочтение субъективным психометрическим методикам, обладающим рядом преимуществ:

• их заполнение позволяет минимизировать затраты времени пациента;
• он практически не требует участия специалиста (его роль сводится к ознакомлению больного с процедурой заполнения шкалы);
• для интерпретации полученных данных не требуется специального образования.

К числу наиболее удобных относятся Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond A., 1983), Опросник депрессии Бека (Beck А., 1961), Шкала Цунга (Zung W.W., Kv Durham N.C., 1965) для самооценки депрессии [34]. При необходимости детальной формализованной оценки состояния на момент обследования и в динамике могут быть использованы более чувствительные объективные клинические шкалы.

Наиболее простым является скрининговый тест, рекомендованный Специальной комиссией по изучению профилактической помощи США (US Preventive Services Task Force), который включает 2 вопроса:

• ощущали ли вы подавленность или депрессию за последний месяц?
• потеряли ли вы за последний месяц интерес к тем вещам, которые обычно делаете? [35].

Аналогичный простой тест рекомендуется этой организацией и для проведения дифференциальной диагностики между униполярной и биполярной депрессией, требующей другого подхода к фармакотерапии:

• было ли у вас в последнее время ощущение, что Вы обходитесь значительно меньшей продолжительностью сна, чем обычно?
• делаете ли вы такие вещи, которые другим кажутся неправильными, например тратите слишком много денег?

Лечение депрессии

В случаях когда депрессия вызвана каким-либо фармакологическим веществом или общим медицинским состоянием больного, лечение должно быть направлено прежде всего на устранение ее причины, но при отсутствии улучшения симптомов в течение 4–6 недель необходимо начать антидепрессивную терапию [36].

Основной целью лечения является полная ремиссия симптомов. Поскольку депрессия – рецидивирующее заболевание, лечение должно продолжаться достаточно долго и после исчезновения симптомов. В острой фазе рекомендуют применять антидепрессанты до 6–8 недель, а продолжительность поддерживающей терапии точно не определена, однако она должна продолжаться по крайней мере в течение нескольких месяцев [37]. При определении продолжительности поддерживающего лечения можно руководствоваться степенью вероятности развития рецидива, которая составляет после одного перенесенного эпизода депрессии 50 %, двух – 70 %, трех – 90 % [38]. Чем больше рецидивов у пациента в анамнезе, тем продолжительнее должен быть курс лечения. Риск рецидива также повышен у пациентов с семейным анамнезом аффективных расстройств. Длительное лечение, как правило, требуется пациентам с тревогой, обсессивными и фобическими проявлениями, а также при затяжной тяжелой рецидивирующей депрессии, которая особенно характерна для пациентов пожилого возраста. Некоторым больным рекомендуется проведение антидепрессивной терапии в течение 1–5 лет и даже пожизненно [39]. Для поддерживающей терапии более эффективно назначение антидепрессантов в той же дозе, что и в острой фазе [39].

При амбулаторном лечении перед врачом стоит задача достижения терапевтического эффекта без нарушения семейного, трудового и социального статуса пациента [40]. В этой связи одно из основных требований, предъявляемых к антидепрессантам для лечения амбулаторных больных, – высокая безопасность и хорошая переносимость.

Монотерапия антидепрессантами позволяет достигать успеха у 80 % больных депрессией [41]. Препараты этой группы также рассматриваются в качестве основных средств для лечения смешанных тревожно-депрессивных состояний, поскольку монотерапия бензодиазепинами оказывает у этих больных лишь симптоматический эффект [41] и сопряжена с целым рядом нежелательных явлений (см. ниже).

На сегодняшний день во всем мире самыми широкоприменяемыми антидепрессантами в первичном звене оказания медицинской помощи являются СИОЗС [42]. Это объясняется их более благоприятным соотношением эффективность/безопасность/стоимость по сравнению с другими группами антидепрессантов.

СИОЗС обладают широким спектром фармакологической активности. Наряду с выраженным антидепрессивным эффектом они оказывают анксиолитическое, антипаническое и анальгетическое действие. В многочисленных клинических исследованиях доказано, что при легких и среднетяжелых депрессиях, лечение которых может быть доверено врачу-непсихиатру, СИОЗС не уступают по эффективности трициклическим антидепрессантам (ТЦА), значительно превосходя их по безопасности и переносимости. Это положение подтверждено и результатами мета-анализов, в т. ч. у пациентов пожилого возраста [43–45].

Применения ТЦА у последней категории пациентов рекомендуется избегать из-за их неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему и когнитивные функции, а также опасности развития делирия вследствие холинолитических свойств препаратов этой группы. К недостаткам ТЦА также относятся узкий терапевтический индекс, высокий риск летальности при передозировке и необходимость титрации дозы. Угрожающие жизни кардиотоксические эффекты, в т. ч. с летальными исходами, могут возникать уже при десятикратном превышении терапевтической дозы ТЦА. У больных ИБС применение ТЦА ассоциируется с повышением риска ИМ и летальных исходов [46]. Применения ТЦА также рекомендуется избегать у пациентов со склонностью к ортостатической гипотонии и у получающих антигипертензивную терапию. Лечение ТЦА требует мониторинга концентраций препаратов в крови, АД и ЭКГ, что делает их малопригодными к применению в амбулаторной практике [46].

Антидепрессанты последних поколений хуже изучены у соматических больных, чем СИОЗС. Для большинства из них не доказана безопасность длительного применения у этих пациентов в реальной медицинской практике. Кроме того, они, как правило, более дорогие и экономически не доступны для многих пациентов в России.

Следует отметить, что ряд препаратов из группы СИОЗС зарегистрирован и для лечения тревожных расстройств, часто сопутствующих депрессии. Более того, они рекомендованы авторитетными профессиональными ассоциациями для длительного применения у больных с тревожными расстройствами вместо бензодиазепинов, т. к. лишены серьезных недостатков последних [47, 48]. К таким недостаткам бензодиазепинов, в частности, относятся чрезмерная седация и миорелаксация, риск развития физической зависимости и синдрома отмены (“рикошетная тревога”, ажитация, бессонница, тахикардия, сенсорные расстройства, а у некоторых пациентов – судороги и галлюцинации) при резком прекращении лечения [41, 49]. Кроме того, при длительном применении бензодиазепины вызывают существенное ухудшение когнитивных функций, в т. ч. памяти, скорости реакции, концентрации внимания, способности к вербальному обучению, персистирующих длительное время после отмены лечения. Бензодиазепины также нельзя назначать пациентам с депрессией в виде монотерапии, так как они могут индуцировать у них дисфорию [49].

Среди СИОЗС практически всем требованиям, предъявляемым для лечения депрессивных и тревожно-депрессивных состояний в общемедицинской практике, отвечает пароксетин (Паксил). Он обладает выраженным антидепрессивным и противотревожным действием, относится к сбалансированным антидепрессантам и одинаково равномерно редуцирует как симптоматику тревоги, так и заторможенности. Кроме того, он производит умеренный активизирующий эффект [51].

Пароксетин (Паксил) зарегистрирован для лечения депрессий всех типов, обсессивно-компульсивного расстройства, панического расстройства, генерализованного тревожного расстройства, посттравматического стрессового расстройства, социальной фобии. По эффективности при депрессии пароксетин сопоставим с другими СИОЗС, однако превосходит их по спектру показаний при тревожных расстройствах.

В длительных исследованиях показано, что пароксетин (Паксил) способен эффективно предупреждать развитие рецидива депрессии в течение года [50].

Кроме того, пароксетин имеет благоприятные фармакокинетические свойства, обеспечивающие ему преимущества перед некоторыми другими препаратами своей группы. В частности, в отличие от флуоксетина он не образует активные метаболиты, что способствует быстрому установлению стабильных концентраций препарата в крови и снижению вероятности развития побочных реакций после его отмены. Это также определяет менее длительный по сравнению с флуоксетином период “отмывания” перед назначением других лекарственных средств, способных влиять на серотонинергические процессы, например, ингибиторов МАО или триптанов. В непосредственном сравнительном исследовании с флуоксетином показано, что антидепрессивное действие пароксетина развивается быстрее, чем у препарата сравнения (см. рисунок) [52].

Пароксетин отличается хорошей переносимостью и благоприятным кардиоваскулярным профилем, позволяющим использовать его для длительной поддерживающей терапии [53, 54]. Более того, результаты фармакоэпидемиологических исследований позволяют предположить наличие у него кардиопротективных свойств [55].

Наиболее частыми побочными эффектами пароксетина являются тошнота и сонливость, которые, как правило, саморазрешаются через 1–2 недели лечения [56]. Пароксетин практически не влияет на психомоторную функцию и не обладает поведенческой токсичностью, что подтверждено анализом 10 плацебо-контролируемых исследований [57]. Профиль безопасности пароксетина и частота его побочных эффектов не различаются у больных молодого и пожилого возраста [54] при кратковременном и длительном применении [58]. Серьезные побочные эффекты развиваются крайне редко, даже в случае передозировки препарата [59]. Безопасность пароксетина доказана не только в клинических исследованиях, но и при широком применении в реальной медицинской практике, что подтверждается сведениями, содержащимися во Всемирной клинической базе данных [60].

Так же как все СИОЗС, пароксетин является ингибитором изоферментов системы цитохрома Р450 (CYP2D6 и СYP3A4) и теоретически может влиять на концентрации в крови других лекарственных средств, в метаболизме которых принимают участие эти изоферменты, однако в исследованиях на людях показано, что риск клинически значимых лекарственных взаимодействий невысок [61, 62].

Пароксетин – один из наиболее хорошо изученных антидепрессантов у соматических больных с сопутствующей депрессией и тревожными расстройствами. Его эффективность и безопасность в качестве антидепрессанта подтверждены в клинических исследованиях у кардиологических больных [62, 63], пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта [62, 64], сахарным диабетом [65, 66], ревматоидным артритом и другими хроническими болевыми синдромами [67–74], предменструальной дисфорией [75, 76], менопаузальными вазомоторными симптомами [77, 78], болезнью Паркинсона [79, 80], злокачественными опухолями [81–85], ВИЧ-инфекцией [86], гепатитом С [87] и др.

При заболеваниях, характеризующихся выраженным болевым синдромом, пароксетин наряду с антидепрессивным и анксиолитическим действием производил выраженный анальгезирующий эффект, не зависимый от наличия или отсутствия тревожно-депрессивных расстройств. Анальгезирующее действие пароксетина продемонстрировано в клинических исследованиях при ревматоидном артрите [67], синдроме раздраженной толстой кишки [64], диабетической полинейропатии [53], некардиогенной боли в груди [71], хроническом соматоформном болевом расстройстве [70], хронической головной боли, в т. ч. не отвечающей на терапию другими лекарственными средствами и их комбинациями [72, 73], и другой патологии [69]. В непосредственных сравнительных исследованиях с ТЦА, считающихся при ряде болей препаратами первой линии, пароксетин не уступал им по эффективности и значительно лучше переносился больными [63, 67].

У больных с диабетической полинейропатией преимуществом пароксетина перед ТЦА также является отсутствие негативного влияния на контроль гликемии. Более того, в слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании показана способность пароксетина повышать чувствительность к инсулину и улучшать контроль гликемии у женщин с СД 2 типа и сопутствующей легкой депрессией [65]. Результаты этого исследования позволили авторам рекомендовать включение пароксетина в стандарты лечения СД 2 типа даже у тех пациентов, которые в полной мере не соответствуют критериям назначения антидепрессивной терапии. Кроме того, пароксетин способствует устранению тревожных состояний, которые часто сопутствуют СД [66].

В рандомизированном исследовании показана эффективность пароксетина в качестве средства, предупреждающего синдром отмены у больных, длительно получавших бензодиазепины [88]. Этот эффект может быть крайне важен для многих соматических больных c сопутствующими депрессивными и тревожными расстройствами.

Таким образом, лечение депрессии и сопутствующих ей тревожных расстройств у соматических больных в неспециализированных медицинских учреждениях является крайне актуальной задачей. С точки зрения соотношения польза/риск, подтвержденного в целенаправленных клинических исследованиях и при широком применении в медицинской практике, препаратом первой линии у этой категории больных может быть пароксетин (Паксил).