Данные о потреблении бензодиазепиновых транквилизаторов (БДТ) свидетельствуют о том, что до настоящего времени они остаются наиболее часто назначаемыми психотропными средствами [60]. Одновременно неуклонно растет число фактов, свидетельствующих о возможности развития осложнений при их длительном приеме. Наиболее серьезными из них являются злоупотребление и лекарственная зависимость [1, 4, 5, 12, 18, 37]. Производные бензодиазепина помимо отчетливого терапевтического действия, отмечаемого всеми исследователями, обладают рядом побочных свойств, включая т. н. аддиктивный потенциал¹, следствием чего является риск формирования злоупотребления и лекарственной зависимости [1, 4, 5, 12, 53].

Понятие лекарственного злоупотребления (психологические аспекты)

Традиционно в психиатрии под “злоупотреблением” подразумевается преклинический этап, предшествующий формированию признаков зависимости, когда потребление психоактивного вещества (ПВ) еще не носит систематического характера, но препарат принимается не с медицинской, а с наркотической целью. Реже этим термином обозначается существенное превышение терапевтических дозировок лекарственных средств при самолечении, например инсомнии, тревоги, депрессии.

Для обозначения злоупотребления ПВ в разное время предлагались различные термины: “наркотизм” [14], “токсикоманическое поведение” [11], “эпизодическое злоупотребление” [19] и др. Подобным образом большое число равнозначных терминов, например drug use, drug abuse², используется и зарубежными авторами в отличие от drug dependence³, когда зависимость уже сформировалась. В последние годы традиционным стало использование термина “аддиктивное поведение”⁴, под которым стали понимать поведенческие стереотипы злоупотребления различными веществами, изменяющими психическое состояние до того, как к ним сформировалась зависимость [17, 41, 46].

До настоящего времени отмечается тенденция к преимущественно дихотомическому противопоставлению приема лекарственных препаратов по медицинским показаниям (medical use)⁵ употреблению их с токсикоманическими целями (abuse, street use, illicit use)⁶.

Иногда для обозначения злоупотребления используется термин “привыкание”⁷, подразумевающий исходя из контекста либо психологическую зависимость, проявляющуюся в поведении, ориентированном на поиск препарата, либо физическую зависимость, толерантность и связанное с этим расстройство физического и психического здоровья. Чаще всего этот термин подразумевает привычное употребление лекарственных средств, например снотворных при инсомнии, бензодиазепинов при тревоге и т. д., пациентами, страдающими какими-либо психическими или сомато-неврологическими заболеваниями, обычно при самолечении. Возможно некоторое повышение толерантности вследствие превышения терапевтических дозировок, однако целью приема препарата является не наркотическое воздействие, а стремление купировать какие-либо тягостные для больного психические или болевые расстройства. Иногда таких пациентов называют “токсикоманами поневоле”, хотя это и неверно, т. к. здесь нет совокупности симптомов и синдромов, свойственной наркоманической (токсикоманической) зависимости.

Во многих концепциях аддиктивного поведения фигурирует понятие “влечение” как центральная проблема большинства людей, склонных к зависимости и злоупотребляющих ПВ. Существуют отдельные исследования, посвященные изучению формы и функции влечения в формировании расстройств приема ПВ.

Tiffany S.T. и Drobes D. J. (1991) описали когнитивную модель злоупотребления, в которой влечение понимается как сочетание вербальных, соматовисцеральных и поведенческих реакций, поддержанных неавтоматическими когнитивными процессами [56]. Эта модель в отличие от большинства существующих концепций влечения подразумевает, что процессы контроля над приемом препарата могут работать независимо от влечения. Согласно мнению авторов, влечение, вероятно, представляет собой когнитивно обусловленное действие неавтоматических процессов, направленных на поддержание или блокирование выполнения высокоавтоматизированного поведения при употреблении препарата, что подтверждается психофизиологическими экспериментами с определением “времени реакции”.

Существует мнение, что влечение и тяга к ПВ могут сохраняться в течение долгих месяцев и даже лет после последнего приема препарата. Влечение вообще понимается как субъективное, мотивационное состояние, ответственное за употребление ПВ. То есть предполагается, что влечение является прямой причиной продолжающегося приема ПВ и необходимым пусковым механизмом для всех случаев повторения [9, 31].

В различных работах приводится дифференциация вариантов аддиктивного поведения в зависимости от типа употребляемого вещества с использованием клинических, динамических и поведенческих подходов. Битенский В.С. и соавт. (1991), применяя одномоментное клиническое описание, выявляют два варианта аддиктивного поведения [11]. При первом (“полисубстантное аддиктивное поведение”) используются различные вещества обычно сходного действия. При втором (“моносубстантное аддиктивное поведение”) злоупотребляют только одним веществом, к которому нередко имеется доступ.

Распространенность злоупотребления БДТ

В связи с развитием вышеуказанных осложнений при терапии БДТ на использование этих препаратов в ряде стран наложены строгие ограничения, сравнимые с применяемыми к наркотическим и сильнодействующим лекарственным средствам. В качестве аргумента, поддерживающего оправданность этих мер, зачастую приводятся данные, свидетельствующие о возможном бесконтрольном применении имеющихся в свободном доступе БДТ. Так, Lee K.K. и соавт.(1995) на основании данных о продажах последних в Гонконге выявили, что за 2 года, в интервале между введением первичных ограничений на продажу нескольких БДТ (бротизолама, триазолама, флунитразепама) и включением всех БДТ в список опасных препаратов, отмечался резкий рост продаж БДТ, не подлежавших учету. Авторы считают выявленную тенденцию доказательством того, что бесконтрольно назначаемые и продаваемые БДТ зачастую становятся объектом злоупотребления [44].

Наряду с рекомендациями ВОЗ существуют многочисленные национальные и региональные ограничения, налагаемые на использование БДТ. Например, в штате Нью-Йорк (США) с 1988 по 1990 г. действовала специальная программа, согласно которой выписка рецептов осуществлялась не на одном, а сразу на трех бланках, два из которых использовались медицинскими учреждениями и администрацией штата для контроля за расходом БДТ [58]. Анализ результатов программы в 1991 г. показал, что число назначений бензодиазепинов в штате Нью-Йорк снизилось за тот период на 57 % по сравнению с 11 %-ным снижением в штате Пенсильвания, где не было введено подобного регулирования. Однако в штате Нью-Йорк наряду со снижением назначения бензодиазепинов произошло параллельное увеличение потребления других психоактивных средств (барбитуратов и алкоголя), а цена бензодиазепинов на черном рынке увеличилась в 4 раза [47]. Похожая программа действует в настоящее время в Чили [32].

На протяжении 1980-х гг. во французской прессе проводилась специальная кампания, в ходе которой как в медицинских, так и в популярных изданиях регулярно размещались публикации, рекомендовавшие избегать назначения БДТ из-за возможности злоупотребления и развития лекарственной зависимости. Это привело к уменьшению применения БДТ [60]. В отечественном Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (2003) область применения БДТ ограничена даже по сравнению с первоначальными рекомендациями ВОЗ. Так, указывается, что все БДТ (независимо от показаний и фармакологических свойств) следует назначать лишь в минимально эффективных дозах [6]. Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на “ограничительные” рекомендации, снижения объема продаж БДТ не отмечается, также не соблюдается регламент в отношении продолжительности курсов терапии (кратковременного лечения).

Тенденция к преимущественному использованию длительных курсов терапии БДТ отмечается и за рубежом. По данным Baiter M.B. (1991), в 1979 г. в США курсы терапии БДТ длительностью более 12 месяцев получали 15 % пациентов, лечившихся этими препаратами (1,5 % всего населения), а в 1990 г. этот показатель достиг 25 % (2 % всего населения) [26]. Аналогичные показатели приводятся и в сообщениях о применении лекарственных средств в Австралии. Средняя длительность курса приема БДТ составляет около 19 месяцев, а продолжительность применения БДТ в целом (с учетом замены одного препарата другим) – 43 месяца (около 3,6 года).

Данные по европейским странам также достаточно демонстративны: в Нидерландах 90 % пациентов получали БДТ более 3 месяцев, в Великобритании 52 % пациентов принимали их свыше года. Таким образом, в современной медицине выявляются определенные противоречия: несмотря на жесткие рекомендации (ВОЗ, современных руководств по клинической психиатрии и психофармакотерапии психических расстройств), отмечается устойчивый рост применения БДТ, все чаще назначаемых длительными курсами.

Введение ограничений связано не только с риском развития лекарственной зависимости, но и с тем фактом, что, по данным европейских регуляторных организаций, большинство неправильно используемых или используемых с целью злоупотребления БДТ приобретается по рецептам, выписанным врачами [52]. Определенное количество больных принимают эти препараты самостоятельно (хотя часто и по медицинским показаниям), находя пути их приобретения “в обход” установленных правил [54].

В отличие от других ПВ транквилизаторы чаще всего назначают с медицинской целью. По данным американских исследователей, около 90 % пациентов, обращающихся за медицинской помощью, получают седативные и противотревожные средства, причем более 15 % из них принимают их более года. Большинство пациентов используют препараты как предписано – без нарушений рекомендаций, данных врачом [25]. При проведении фармакоэпидемиологического исследования амбулаторных больных в психиатрических учреждениях Москвы установлено, что 82,8 % всех обследованных пациентов получали различные по продолжительности курсы терапии БДТ. Лишь 5,6 % пациентов принимали БДТ не более 6 месяцев, а остальные использовали их более длительно [2].

Вопрос о развитии злоупотребления в результате приема БДТ по медицинским показаниям мало изучен, следствием чего является ограниченное число работ по этой проблеме [40, 59]. По данным исследований, посвященных изучению распространенности БДТ-злоупотреблений, проведенных в европейских психиатрических учреждениях, за 15 лет данная разновидность злоупотребления БДТ выявлена только в 150 случаях (0,5 %) из почти 33 тыс. [43]. Следствием малой изученности подобного варианта злоупотребления БДТ является преимущественное рассмотрение клиники злоупотребления БДТ в аспекте коморбидности данного расстройства с алкоголизмом/наркоманиями, т. е. случаев, когда первичный прием БДТ осуществлялся не по медицинским показаниям [8, 10, 28, 38, 43, 50].

Развитие и динамика злоупотребления

При рассмотрении динамики аддиктивного поведения А.Е. Личко (1987) выделил следующие характерные этапы: первых проб, поискового “полинаркотизма”, выбора предпочитаемого вещества [11]. Применительно к транквилизаторам автор описал следующие способы злоупотребления этими препаратами:

1. Добавление транквилизаторов к алкоголю для получения более сильного опьянения от сравнительно небольшого количества спиртных напитков.
2. Употребление больших доз транквилизаторов в чистом виде с целью эйфоризации.
3. Ситуационно обусловленное употребление транквилизаторов с целью самостоятельного купирования тревоги и последствий стресса.

Laux G. (1989) в работе, посвященной изучению потребления БДТ пациентами психиатрического стационара, выделил два основных варианта их приема: терапевтический длительный прием (therapeutic long-term use) и лекарственное злоупотребление (misuse) [43]. Автор подчеркивает, что подавляющее большинство пациентов обеих групп практически не выходили за рамки терапевтических доз. Тем не менее анализ проведенных курсов терапии выявил среди представителей второй группы тенденцию к постепенному (в течение месяцев и лет) повышению суточных дозировок БДТ. Существенной особенностью у них было отсутствие перерывов в приеме лекарств, в то время как у больных, принимавших БДТ в терапевтических рамках, преобладал “интермиттирующий” режим приема препаратов. Выявлено также, что большинство пациентов с лекарственным злоупотреблением принимали препараты независимо от показаний к их применению, занимаясь самолечением (self-medication).

Лишь немногие авторы поднимают вопрос о расстройствах потребления ПВ, возникающих при приеме бензодиазепиновых производных, формирующихся как осложнение приема препарата с первично медицинскими показаниями [16, 40, 43, 59]. Речь идет о состояниях, выпадающих за рамки традиционной схемы формирования расстройств приема ПВ с обязательным прохождением вышеуказанных основных стадий (аддиктивное поведение, злоупотребление, зависимость) и не имеющих в настоящее время четко оформленных диагностических критериев и соответствующих рубрик в системах классификации.

Для обозначения этих состояний, являющихся в определенной степени доклиническими гомологами нарушений приема ПВ, протекающих по типу расстройств влечения (злоупотребления ПВ), в разное время предлагались различные термины: в англоязычной литературе – “misuse”⁸, в отечественной – “пристрастие” [7]. Авторы указывают, что данные нарушения в ряде случаев могут протекать по типу абортивных, незавершенных форм упомянутых клинических диагностических единиц (злоупотребление, употребление с вредными последствиями) [11, 15] или в виде автономных феноменов, характеризующихся оригинальной динамикой и исходами [3].

Вопрос о развитии осложнений приема бензодиазепинов по медицинским показаниям в виде злоупотребления не изучен, тогда как аспект клинически оформленных расстройств приема (злоупотребление и зависимость) отошел к наркологической службе.

Среди основных факторов, определяющих возникновение расстройств приема БДТ, называют следующие [18, 29, 32, 42, 48]:

Необходимо отметить, что в настоящее время не существует общепризнанных валидных критериев и методов диагностики расстройств приема БДТ, а вопрос об их разработке в значительной степени связан с проблемой выявления факторов, определяющих патогенез и динамику указанных нарушений.

В современной литературе встречаются указания на то, что возникновение расстройств приема бензодиазепинов, регистрируемых в отдельных случаях длительного приема этих препаратов, в большей степени свойственно группе пациентов, характеризующихся определенным сочетанием социодемографических показателей, личностной структуры и особенностей клинической картины заболевания.

Среди наиболее значимых факторов, определяющих развитие расстройств приема БДТ, выделяют основную психопатологическую симптоматику, преморбидные характеристики с доминированием определенных механизмов реагирования на болезнь, проводимое лечение и терапевтический эффект [32, 34, 36].

В США в результате проведенного среди врачей опроса установлено, что пациенты, у которых развиваются расстройства приема бензодиазепинов при длительном (1,5 года и более) их употреблении, в основной своей массе это материально несостоятельные женщины в возрасте 30–40 лет с диагнозом аффективного или тревожного расстройства и широким кругом психосоциальных проблем. Значимого преобладания других видов зависимости (от табака, алкоголя, наркотических веществ) в этой группе пациентов выявлено не было [41].

Риск развития расстройств приема БДТ при наличии аддиктивного поведения, по данным разных авторов, неодинаков и зависит от ряда факторов, среди которых немаловажным является потенциал аддикции препарата, который у бензодиазепинов довольно невысок. По сравнению с седативными и анксиолитическими препаратами, например барбитуратами, потенциал аддикции бензодиазепинов ниже, что в немалой степени усложняет диагностику расстройств приема БДТ (Fridman L. и соавт., 2000). Несмотря на отдельные сообщения о моноприеме бензодиазепинов с целью эйфоризации или релаксации [59], большинство авторов указывают, что производные бензодиазепина используются преимущественно в сочетании с другими ПВ как средство, потенцирующее и пролонгирующее действие последних на ЦНС [28, 39].

Типология злоупотребления

В отечественной и зарубежной литературе предпринимались попытки выделить различные варианты формирования злоупотребления БДТ. Отдельные авторы указывают, что развитие злоупотребления лекарственными веществами вообще и производными бензодиазепина в частности может формироваться ятрогенным путем, т. е. первично назначенный врачом препарат в дальнейшем принимается не только с целью купирования психопатологической симптоматики, но и для получения дополнительных эффектов в виде релаксации или эйфоризации [22, 30].

В частности, по данным Пятницкой И.Н. (1989), при приеме БДТ существует два пути их употребления: “симптоматический” – при наличии медицинских показаний и по назначению врача и “первично наркоманический” – прием с целью интоксикации [15]. Первый вариант приема БДТ характеризуется отсутствием “поискового поведения”, регулярной интоксикации и, соответственно, меньшим риском развития лекарственной зависимости. Динамика приема БДТ во втором случае определяется традиционным стереотипом развития наркомании⁹ с наличием аддиктивного поведения и последующим формированием физической зависимости. Автор указывает, что в обоих случаях существенную роль играет эйфорический эффект транквилизатора.

Taylor K. и Laverty R. (1969) описали “терапевтическое” и “неправильное” применение БДТ [55]. При “неправильном” их использовании отмечается самостоятельное повышение пациентом принимаемых доз. При “терапевтическом” использовании нормальные дозы препарата снижают интенсивность проявлений тревоги, при “неправильном” – больной, напротив, самостоятельно повышает дозы, чтобы вызвать более продолжительный терапевтический эффект, и при уменьшении доз лекарственного средства сталкивается с проявлениями синдрома отмены. Эти же авторы указали на возможность перехода “терапевтического” приема в “неправильный” при определенных чертах личности пациента, в частности при наличии тревожно-ипохондрических черт.

Существующие типологические классификации пациентов с расстройствами приема БДТ используют и такие психологические характеристики, как отношение больных к терапии и вера в ее результат.

Helman C. (1981) предложил психологически ориентированную типологию лиц, принимающих БДТ [35], которая легла в основу созданной им классификации. Эта классификация, построенная на отношении больных к терапии и вере в ее результат, включает три группы: “тоников”, “пищевиков” и “топливников”. Больные-“тоники” имеют тенденцию контролировать применение препаратов и использовать их только при необходимости. Они верят, что препарат “действует на них”, но не считают это действие “подавляющим их волю”. Больные-“топливники” в меньшей степени контролируют применение препаратов и имеют тенденцию принимать их ежедневно, хотя многие из них понимают, что это привычка, а не необходимость. Они верят, что лекарство эффективно помогает им “справиться с жизнью”. Больные-“пищевики” чувствуют, что они не контролируют прием препарата и не могут нормально функционировать и “выжить” без него. Таким образом, ведущим критерием была определена способность пациента самостоятельно контролировать дозировку и режим приема препарата. В соответствии с этим была выделена группа пациентов, которым достаточно дозы ПВ, первоначально рекомендованной врачом, нередко принимающих препарат “лишь по необходимости”, “от случая к случаю”, и группа пациентов, “постоянно нуждающихся в препарате” и принимающих его бесконтрольно. Установки, обусловленные характерологическими особенностями (ощущение невозможности сколько-нибудь нормальной жизнедеятельности и вообще “выживания” без приема БДТ) у пациентов последней группы, определяют трудности с их отменой и во многом способствуют развитию злоупотребления и лекарственной зависимости этими препаратами.

Клинические факторы, ассоциированные со злоупотреблением БДТ

В соответствии с данными Александровского Ю.А. (1973) клинико-фармакологическое действие БДТ коррелирует с личностным профилем пациентов [5]. В частности, для пациентов с возбудимыми индивидуально-типологическими чертами характерен быстрый ответ на проводимую терапию БДТ, который впоследствии уступает место персистированию психопатологических нарушений независимо от коррекции суточной дозировки [20]. В дальнейшем значительного улучшения состояния не наблюдается, что может приводить пациента к самостоятельному повышению доз БДТ. У пациентов с тормозимыми индивидуально-типологическими чертами происходит медленная редукция психопатологической симптоматики, что обычно не приводит к развитию расстройств приема БДТ.

Рассматривая роль личности в возникновении злоупотребления БДТ, А.Е. Личко (1991) приводит данные о склонности подростков с личностной патологией эпилептоидного и истероидного характера к сочетанному злоупотреблению бензодиазепинами и другими ПВ. Автор считает, что прием БДТ в качестве седативных средств характерен для личностей эмоционально-лабильного типа [11].

Tyrer P. (1988) также не рекомендовал назначать БДТ лицам с эмоционально-неустойчивыми (импульсивный тип) и пассивно-зависимыми личностными расстройствами, т. к. вероятность формирования злоупотребления БДТ у них повышена [57].

В числе других факторов, способствующих формированию злоупотребления, указывается ипохондрическая установка на лечение у пациентов с пограничными психическими расстройствами [3].

Higgit A. и соавт. (1984) отмечают следующие особенности у пациентов с явлениями злоупотребления БДТ [36]:

• предстоящая отмена препарата вызывает опасения ухудшения состояния; этот страх преципитирует проявление соматических симптомов тревоги;
• БДТ, по мнению больного, являются единственным средством контроля вегетативного возбуждения, в то время как другие пути преодоления стресса отсутствуют;
• больные отличаются особой структурой личности, сфокусированной преимущественно на телесных симптомах.

Таким образом, представляется возможной постановка вопроса о необходимости определения клинических предикторов развития данного рода нарушений, что позволит выделить из широкого контингента пациентов с показаниями к назначению БДТ лиц с повышенным риском развития злоупотребления и лекарственной зависимости.

Диагностика

Существующие трудности в диагностике расстройств приема БДТ во многом связаны с терминологической несопоставимостью описываемых расстройств приема ПВ. Основные применяемые в настоящее время международные классификации по-разному подходят к диагностике расстройств приема ПВ.

В целом основные различия в диагностических критериях злоупотребления БДТ между МКБ-10 [13] и DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) [25] состоят в том, что основное внимание фокусируется:

• в МКБ-10 на вреде для физического или психического здоровья;
• в DSM-IV на катастрофических и социальных (включая юридические) последствиях.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что как в МКБ-10, так и в DSM-IV злоупотребление рассматривается как несвязанное с явлениями зависимости расстройство (что сформулировано в DSM-IV в виде отдельных диагностических критериев). Несмотря на этот факт, работ, посвященных неправильному употреблению БДТ с эскалацией их доз и развитием злоупотребления вне связи с явлениями зависимости, чрезвычайно мало. Более того, в большинстве публикаций, посвященных злоупотреблению БДТ, основным контингентом для изучения этой проблемы являются лица с выраженным нарушением социализации. Рассматриваются вопросы коморбидности данного расстройства с алкоголизмом/наркоманиями, т. е. те случаи, когда первичный прием БДТ происходил не по медицинским показаниям [28, 38, 43, 50], и такие больные находятся преимущественно в сфере внимания наркологов.

Наиболее оправданным представляется использовать для диагностики патологии, связанной с ПВ, подход, предложенный для классификации психических расстройств DSM-IV (1994), который предусматривает подразделение указанных нарушений на следующие группы:

• расстройства, характеризующиеся преимущественно патологическими поведенческими паттернами, связанными с приемом ПВ: злоупотребление и лекарственная зависимость;
• расстройства, возникшие как осложнения приема ПВ (в рамках злоупотребления и зависимости): синдром отмены, интоксикация и другие нарушения (например, психотические), возникшие вследствие приема ПВ.

Подразумевается существование диагностических критериев, позволяющих дифференцировать злоупотребление и зависимость. В частности, в то время как при синдроме лекарственной зависимости наиболее характерным нарушением является синдром отмены, облигатным проявлением, позволяющим диагностировать лекарственное злоупотребление, служит рекуррентная лекарственная интоксикация.

Необходимо отметить, что лабораторная диагностика лекарственной интоксикации осуществляется в соответствии со строго формализованными критериями, которые включают лабораторные исследования (определение концентрации ПВ в крови и моче), что в значительной степени сужает круг больных, диагноз которых полностью соответствует критериям лекарственного злоупотребления [23, 27, 45, 49].

Существующие в настоящее время данные позволяют предполагать, что, несмотря на традиционную точку зрения, отраженную в современных международных нормативных документах, учебно-методических рекомендациях и научных публикациях, продолжительность курса терапии БДТ не является единственным и решающим фактором, определяющим развитие расстройств приема подобных лекарственных средств. Эти данные свидетельствуют о том, что расстройства приема ПВ чаще развиваются в группах пациентов, которые характеризуются определенным сочетанием преморбидных личностных черт, ведущей психопатологической симптоматики и социодемографических показателей. Однако до настоящего времени не определен круг показателей, позволяющих выявлять пациентов с повышенным риском формирования лекарственного злоупотребления. Одним из таких факторов авторы называют увеличение доз БДТ [8, 24].

По данным Sanchez-Craig M. и соавт. (1987), при длительном приеме 15 мг диазепама 28 % больных требовали повышения доз, 71 % – сообщали о желании прекратить прием БДТ из-за периодически возникающих симптомов синдрома отмены [52]. Бензодиазепиновая зависимость и отмена являются теми областями психофармакотерапии, где изобилуют различные мнения, а научно верифицированных данных недостаточно [21]. В этом отношении будет полезным привести заключение из доклада, сделанного на Международной коллегии нейропсихофармакологов и посвященного применению одного из препаратов группы бензодиазепинов [33]: “несмотря на сообщения о возникновении нежелательных эффектов при применении” бензодиазепинов, “научный вывод, сделанный при изучении большой группы популяции и объективно контролируемых испытаний показывает, что такие эффекты могут отражать индивидуальное состояние больного, например расстройство личности или глубокое психическое расстройство, а не токсичность лекарственного средства”.

Заключение

Завершая обзор литературы, посвященной вопросу формирования злоупотребления БДТ, следует отметить разноречивость данных отдельных исследователей, касающихся распространенности злоупотребления этими препаратами, клинических особенностей пограничных психических расстройств, в структуре которых отмечается это явление, и перечня прогностических факторов, важных для его профилактики.

¹Это понятие подразумевает специфическое действие психотропного вещества, способного так влиять на центральную нервную систему, что это изменяет до того безусловные психические и социальные установки индивидуума.

²“Употребление” и “злоупотребление” соответственно.

³“Лекарственная зависимость”.

⁴В отличие от аддиктивного поведения термин “аддикция” в большинстве случаев используется как равнозначный зависимости.

⁵“Медицинское употребление”.

⁶“Злоупотребление”, “уличное использование”, “незаконное использование”.

⁷В значительной мере этому понятию соответствует диагностическая рубрика F55 (злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости), существующая в МКБ-10 и определяющая такой уровень поведенческой и психологической взаимосвязи с регулярно принимаемым лекарственным средством (определяемой термином “увлечение”), который подразумевает бесконтрольный его прием независимо от объективных показаний, равно как и определенную степень физиологической дезадаптации в связи с его отменой.

⁸“Неправильное употребление” (англ.).

⁹Автор придерживается концепции единой “наркотической болезни” и использует термин “наркомания” применительно не только к наркотическим средствам в юридическом понимании, но к более широкому классу ПВ.