Введение

Среди больных, обращающихся за помощью к гастроэнтерологам, многие страдают аффективными расстройствами. У некоторых из них тревожные и депрессивные нарушения являются проявлениями психического заболевания, и такие пациенты нуждаются в помощи психиатра. Другая группа больных страдает органическими заболеваниями желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), и вторично возникающие у них тревога и депрессия затрудняют постановку диагноза, ухудшают течение основного заболевания. Существует, наконец, категория лиц, у которых аффективные нарушения имеют важное значение в генезе гастроэнтерологического заболевания. Функциональные заболевания относятся именно к последней группе патологических состояний, при которых эмоциональные расстройства играют важную роль в патогенезе симптомов опосредованно через развитие нарушений физиологии органов ЖКТ (формирование висцеральной гиперчувствительности и нарушений моторики) и через изменение отношения больного к нарушенной физиологии. Клинически у них, наряду с эмоциональными особенностями, отмечаются боли в животе, нарушения пассажа, диспепсия и др. [1].

Проблема диагностики и лечения функциональных заболеваний органов ЖКТ – одна из важнейших в современной гастроэнтерологии. При жалобах на боль в животе, нарушения стула, метеоризм, тошноту врачи традиционно искали воспаление, инфекцию, опухоль и другие структурные аномалии. При их отсутствии заболевание считалось функциональным, т. е. “несерьезным”, не требующим врачебного вмешательства. Не представляя непосредственной угрозы для жизни, функциональные заболевания значительно снижают качество жизни, требуют больших расходов на медицинское обслуживание и лечение. Развитие исследовательской техники (позитронно–эмиссионная и магнитно–резонансная томография, стандартизованное психологическое тестирование, определение пептидов, участвующих в регуляции функции мозга) позволило сформировать биопсихосоциальную модель развития данной группы заболеваний [1]. Она демонстрирует нарушение взаимодействия между центральными регулирующими механизмами (ЦНС и вегетативной нервной системой – ВНС) и органами ЖКТ [2–6].

Классификация функциональных заболеваний ЖКТ

Эта классификация была принята на втором совещании в Риме в 1999 г. [1]. Она представляет собой обширный перечень, построенный по органному принципу:

• А. Расстройства со стороны пищевода:

А1. ощущение комка в горле.
А2. синдром руминации.
А3. функциональная боль в груди, связанная с пищеводом.
А4. функциональная изжога.
А5. функциональная дисфагия.
А6. неспецифические пищеводные нарушения.

• В. Гастродуоденальные расстройства:

В1. Функциональная диспепсия:

В1а. Язвенно–подобная.
В2а. Дискинетическая.
В1с. Неспецифическая.

В2. Аэрофагия.
В3. Функциональная рвота.

• С. Кишечные расстройства:

С1. Синдром раздраженной кишки.
С2. Функциональное кишечное вздутие.
С3. Функциональные запоры.
С4. Функциональная диарея.
С5. Неспецифические кишечные расстройства.

• D. Функциональные боли в животе:

D1. Синдром функциональных абдоминальных болей.
D2. Неспецифические функциональные абдоминальные боли.

• Е. Билиарные расстройства:

Е1. Дисфункция желчного пузыря.
Е2. Дисфункция сфинктера Одди.

• F. Аноректальные расстройства:

F1. Функциональное недержание кала.
F2. Функциональная аноректальная боль:

F2а. Синдром levatory ani.
F2b. Летучая прокталгия.

F3. Диссинергия тазового дна.

Патогенез и клинические особенности функциональных заболеваний ЖКТ

Одно из самых распространенных функциональных заболеваний ЖКТ – синдром раздраженной кишки (СРК) [7]. Абдоминальные боли или дискомфорт присутствуют в течение 12 недель (необязательно непрерывно) на протяжении года и характеризуются хотя бы двумя из следующих признаков:

• облегчаются при дефекации;
• начинаются или ассоциируются с изменением частоты стула;
• начинаются или ассоциируются с изменением формы/характера стула.

Симптомы, подтверждающие диагноз:

• аномальная частота стула (более 3 раз в день или реже 3 раз в неделю);
• изменение консистенции стула (комковидный/твердый или кашицеобразный/жидкий);
• нарушение пассажа (натуживание, чувство неполного опорожнения, императивные позывы);
• выделение слизи;
• вздутие или чувство переполнения.

Физиологических признаков функциональных заболеваний, в т. ч. и СРК, не существует. В основе любой функциональной нозологии лежит совокупность определенных симптомов. Прежде чем установить диагноз функциональной патологии, необходимо исключить органические причины. Диагноз возможен при отсутствии структурных или биохимических изменений, способных объяснить данные симптомы.

Генетические и средовые факторы, в т. ч. психосоциальные (восприимчивость к стрессам, психологическое состояние, социальная поддержка), опосредованно через ЦНС и ВНС формируют нарушения физиологии пищеварительной системы (дискинезию, висцеральную гиперчувствительность). Нарушение физиологии при участии психосоциальных факторов приводит к развитию функционального заболевания. Их основу составляют как клиническая симптоматика, так и соответствующее трансформированное поведение (реакция) больного в ответ на изменение физиологии ЖКТ. Это проявляется частым посещением врачей, изменением повседневного поведения, снижением качества жизни и потребностью в длительном, нередко постоянном лечении (см. рисунок).

Большая часть больных адаптируется к своим ощущениям и самостоятельно с ними справляется, зачастую не прибегая к лекарствам и помощи врачей. Эту группу условно относят к “не пациентам”. Другая группа – “пациенты” – это люди, впервые обратившиеся за помощью в связи с недавно возникшими нарушениями со стороны ЖКТ либо часто обращающиеся за медицинской помощью. Их ведение представляет большие сложности. Нарушение физиологии ЖКТ сочетается у этих больных с измененным поведением и различными вариантами тревожно–депрессивных расстройств. Они часто обращаются за медицинской помощью, просят провести все новые и новые обследования, погружаются в свои ощущения, в свою болезнь, ожидая внимания и сочувствия со стороны окружающих. Безусловно, это приводит к различным реакциям у близких: иногда в виде гипертрофированной опеки и сочувствия, а иногда, наоборот, в виде пренебрежительного отношения к проблемам больного. В любом случае возникает сочетание нарушенной физиологии ЖКТ с измененным поведением. Особую сложность представляют больные с рефрактерным течением функционального заболевания. Лечение приносит им недлительное и неполное купирование симптомов, проявления болезни часто рецидивируют; больные меняют врачей, обращаются за все новыми и новыми обследованиями [3, 8].

По результатам наших исследований, практически у всех больных с функциональной патологией имеются негастроэнтерологические симптомы: снижение настроения, тревога, слабость, ощущение внутренней дрожи, сердцебиение, боли в спине, боли в низу живота, нарушения сна и др. Не менее чем у трети больных имеются признаки сочетанных функциональных нарушений ЖКТ.

Уровень тревоги у большинства больных с функциональными заболеваниями повышен. Под тревогой понимают ощущение опасности, источник которой неизвестен или нераспознаваем. Она включает психический компонент: неосознанное, беспредметное чувство внутреннего напряжения, беспокойства, ожидания опасности, несчастья, ощущение беспомощности, неуверенности в себе, бессилие перед внешними факторами, преувеличение их угрожающего характера [9]. Составляющими тревоги являются также психомоторный (мимические явления, заторможенность, оцепенение) и вегетативный компонент в виде учащенного дыхания, бессонницы, сухости во рту, потливости, диареи, колебаний АД, тахикардии, нарушений аппетита, снижения либидо и потенции, гипервентиляции и др.

Нередко (по нашим данным, в 80 % случаев) женщины детородного возраста с СРК испытывают предменструальную дисфорию. Она характеризуется наличием в последнюю неделю менструального цикла не менее 4 симптомов из следующего перечня:

• подавленного настроения;
• выраженной тревожности;
• напряженности;
• резких перепадов настроения;
• постоянного гнева или раздражительности;
• утраты интереса к повседневным занятиям;
• нарушения концентрации внимания;
• повышенной утомляемости;
• повышенного аппетита или постоянного голода;
• нарушений сна;
• чувства разбитости, усталости;
• соматических нарушений (болезненность молочных желез, увеличение веса, головная боль, артралгии, вздутие живота).

Для группы истинных “пациентов” характерны длительные обострения (не менее месяца), частые рецидивы симптомов на протяжении года, недостаточная эффективность лечения спазмолитиками, препаратами, влияющими на пассаж по кишечнику, пеногасителями. Можно сказать, что эти больные имеют тяжелое или рефрактерное течение СРК. У 2/3 больных с данным вариантом СРК обнаруживают функциональные нарушения со стороны других отделов ЖКТ – функциональную диспепсию, дисфункцию желчных путей и др.

Проведенное нами тестирование показало, что у всех больных с рефрактерным (часто рецидивирующим) течением СРК выявлялись признаки депрессии. Согласно шкале Гамильтона, выраженность ее соответствовала уровням “малого – большого депрессивного эпизода”.

К проявлениям депрессии относят следующие основные признаки:

• подавленное настроение;
• резкое снижение интереса к чему–либо;
• неспособность получать удовольствие;

а также дополнительные симптомы:

• психомоторное возбуждение или заторможенность;
• раскаяние, чувство вины;
• упадок сил;
• нарушение сна;
• суицидальные мысли;
• нарушение аппетита;
• невозможность сосредоточиться.

Наличие на протяжении не менее 2 недель одного основного и 4 дополнительных признаков или 2 основных и не менее 3 дополнительных признаков позволяет диагностировать депрессию.

С позиций психиатрии депрессии, принимающие соматические маски, относят к соматизированным вариантам депрессий [10].

У 20 % больных с тяжелым рефрактерным течением СРК выявлялись панические расстройства. Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, существуют следующие диагностические критерии панических атак: “пароксизмальный страх (часто сопровождающийся чувством неминуемой гибели) или тревога и/или ощущение внутреннего напряжения в сочетании с паникоассоциированными симптомами”. К паникоассоциированным симптомам относят:

• пульсацию, сильное сердцебиение, учащенный пульс;
• потливость;
• озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи;
• ощущение нехватки воздуха, одышку, боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
• тошноту или абдоминальный дискомфорт;
• ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние;
• ощущение дереализации, деперсонализации;
• страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;
• страх смерти;
• ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях;
• ощущение прохождения по телу волн жара или холода.

Повторное возникновение панических атак позволяет диагностировать панические расстройства, к которым относят панические атаки в течение месяца или более, сопровождающиеся постоянной озабоченностью по поводу их повторения, беспокойством по поводу осложнений атак или их последствий (утрата контроля над собой, тяжелая органная патология), значительными изменениями поведения.

Таким образом, у больных с функциональной патологией, в т. ч. с СРК, особенно при рефрактерном течении, отчетливо выявляются эндогенные депрессии с непрерывным течением и достаточно тяжелым ипохондрическим развитием, что сопровождается снижением адаптационных возможностей и ухудшением эффективности лечения.

Поэтому обследование должно включать оценку психологических переживаний больного, оценку реакции на болезнь. Нередко в основе повторных частых обращений за медицинской помощью лежит боязнь тяжелой органической патологии, злокачественных новообразований. Иногда психотравмирующие ситуации предшествуют возникновению болезни или вызывают ее обострение (ухудшение). Если удается убедить больного в наличии связи между этими событиями и жалобами, то это уменьшает страх и тревогу в отношении тяжелого заболевания.

Все больные, обращающиеся за медицинской помощью в связи с функциональной патологией, включая СРК, нуждаются в коррекции тревожно–депрессивных нарушений как важного звена патогенеза. На самом начальном этапе врач должен успокоить больного, наладить с ним контакт, вызвать доверие, уметь сопереживать, попытаться разъяснить непонятные моменты, касающиеся сущности болезни и происхождения основных симптомов, рассказать о причинах и симптомах болезни, обсудить план лечения или обследования. Нередко использование в лечении препаратов гастроэнтерологического профиля, грамотное и доброжелательное общение врача с больным, беседы, разъясняющие функциональный характер патологии, а также эффект Хоторна, заключающийся в изменении поведения пациента вследствие стремления “порадовать доктора”, внести вклад в получение хороших результатов, приводят к улучшению состояния больного и купированию симптомов [2, 3, 11, 12].

Крайне важно уже на первых этапах, параллельно с назначением средств, влияющих на моторику ЖКТ, корректирующих нарушения пассажа, купирующих ощущения избыточного газообразования, оказать психотерапевтическую помощь [13–15]. На сегодняшний день ее возможности довольно велики и включают релаксирующий тренинг, обратную связь, аутогенную тренировку, медитацию и другие подходы [1, 3, 14]. Во многих случаях этого бывает вполне достаточно, чтобы купировать симптомы и адаптировать больного к изменениям физиологии ЖКТ, которые время от времени могут в дальнейшем рецидивировать.

Возможности применения психотропных средств

При недостаточной эффективности немедикаментозных способов коррекции психологических расстройств и базисной терапии синдромов функциональной патологии (спазмолитики, средства, нормализующие пассаж по кишечнику, прокинетики) прибегают к психотропным средствам – транквилизаторам, нейролептикам, антидепрессантам. Эффективность антидепрессантов в лечении функциональных заболеваний, в т. ч. при купировании болевых синдромов, показана в мета–анализе (отношение шансов [ОШ] 4,2; 95 % доверительный интервал [ДИ] 2,3–7,9) [16].

Психомодулирующий эффект у больных с функциональной патологией отмечается при использовании более низких доз психотропных препаратов, чем те, которые применяются в лечении несоматизированных вариантов депрессий [1, 10]. После получения эффекта дозы психотропных препаратов нужно корректировать индивидуально. Необходимо, чтобы психотропные препараты эффективно купировали аффективные (депрессивные) и ипохондрические расстройства. Выраженность седативных эффектов (сонливость в дневное время, нарушение внимания) должна быть минимальной.

Одним из транквилизаторов, относящихся к бензодиазепинам, но имеющим атипичное строение, является тофизопам. Он улучшает психомоторную и интеллектуальную функции, обладает слабым психостимулирующим действием (улучшает логическую память, вербальную аргументацию, психическую производительность), и поэтому его применение позволяет больным вести активный образ жизни. Из–за своего нетипичного химического строения тофизопам не обладает гипнотическим действием, не вызывает миорелаксации, не является антиконвульсантом, не потенцирует действие алкоголя, не нарушает координацию движений [9, 10, 17]. Тофизопам назначают при наличии повышенной тревожности, выраженных вегетативных нарушениях и отсутствии выраженной раздражительности.

В лечении функциональной патологии применяют и атипичные нейролептики. Одним из первых препаратов этой группы является сульпирид, синтезированный в 1967 г.

В низких дозах сульпирид воздействует на пресинаптические D₃–рецепторы, являясь также агонистом 5НТ₄–рецепторов. Он влияет на моторику верхних отделов ЖКТ, ослабляет усиление моторики толстой кишки после еды, стимулирует кинетику тонкой и толстой кишки [2, 6, 18].

Благодаря центральному эффекту сульпирид в низких дозах (50–200 мг/сут) обладает активирующим действием: повышает бодрость, улучшает настроение и способствует формированию мотивированного поведения. Кроме того, сульпирид оказывает анксиолитическое (уменьшает тревожность, устраняет чувство страха, эмоциональную напряженность) и антидепрессивное действие, что было доказано в многочисленных исследованиях.

В высоких дозах (600–1600 мг/сут) сульпирид блокирует постсинаптические D₂–рецепторы и купирует продуктивную симптоматику при психозах (бред, спутанность сознания, галлюцинации). Сульпирид может быть назначен в виде монотерапии или в комбинации с антидепрессантами [19–21].

Среди побочных действий сульпирида нужно отметить галакторею, вызванную его центральным дофаминергическим действием. Поэтому его с осторожностью назначают больным с эндокринными нарушениями.

Рефрактерное течение функциональной патологии, наличие выраженной тревоги и депрессии, панические расстройства делают необходимым применение антидепрессантов. Их добавление к лечению помогает купировать аффективные, ипохондрические расстройства, а также ускоряет исчезновение соматической боли [22–24], хотя в целом имеющиеся данные довольно противоречивы. Так, мета–анализ работ по терапии СРК, проведенных с 1966 по 2001 гг., показал, что лишь небольшое число исследований соответствовало жестким критериям, принятым при оценке антидепрессантов. В двух исследованиях (81 больной) было показано, что антидепрессанты неэффективны (ОШ 0,83; 95 % ДИ 0,33–2,12). В 4 других исследованиях (241 больной) была продемонстрирована эффективность антидепрессантов (ОШ 1,16; 95 % ДИ 0,78–1,73) [25].

При функциональной патологии трициклический антидепрессант амитриптилин в небольших дозах (10–50 мг/сут) в комбинации со спазмолитиками повышал эффективность купирования боли. Однако препараты этой группы характеризуются большим количеством побочных эффектов, выраженность и число которых нарастают по мере увеличения дозы: сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания, сердцебиение, выраженная слабость и сонливость и др. Поэтому их использование при функциональной патологии, в частности при СРК, ограничено [24, 26–28].

Другая группа антидепрессантов – ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам, флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин и др.), снижающие депрессию и тревогу и купирующие явления соматизации. Они действуют как нейромодуляторы и обладают анальгетическим эффектом, в основном из–за улучшения сна и в меньшей степени из–за снижения порога болевой чувствительности [22, 24, 27]. Эффективность их несколько выше, чем трициклических антидепрессантов, а число побочных эффектов значительно меньше [23, 27].

Одним из эффективных препаратов этой группы является циталопрам. Его достоинствами являются высокая эффективность при любых вариантах депрессивных расстройств, сбалансированность действия. Он может применяться при тоскливых, тревожных, апато–адинамических типах депрессий [29–31].

Помимо антидепрессивного эффекта, циталопрам обладает анксиолитическим и активирующим действием. Влияние циталопрама на дофаминовые, адренергические, гистаминовые, опиатные и бензодиазепиновые рецепторы выражено минимально, вследствие чего минимальны и его побочные эффекты, в т. ч. на органы ЖКТ и массу тела; кроме того, препарат не подавляет когнитивные функции и не взаимодействует с алкоголем. Применение более активного изомера циталопрама – эсциталопрама – позволяет добиться повышения антидепрессивного эффекта при использовании существенно меньшей дозировки и исключить вариабельность эффекта у разных больных [22, 30]. Так, при сравнении результатов терапии 340 больных (169 получали эсциталопрам, 171 – циталопрам) эффект был получен соответственно в 56 и 41 % случаев (p = 0,007) [31].

Циталопрам обычно назначают в дозе 20 мг/сут, но больным с функциональными заболеваниями ЖКТ требуется меньшая дозировка (5–10 мг/сут). При добавлении антидепрессантов к комплексному лечению больных с рефрактерным СРК мы добились как купирования или уменьшения выраженности основных клинических проявлений СРК, так и ослабления выраженности депрессии и тревоги, что сопровождалось достоверным улучшением качества жизни больных.

При выборе психотропных средств необходимо учитывать выраженность аффективных нарушений, наличие и стойкость эффекта психотерапии, побочные эффекты препарата, в первую очередь его действие на ЖКТ. Среди антидепрессантов в связи с высокой эффективностью и низкой частотой побочных эффектов одним из лучших препаратов мы считаем эсциталопрам.

При СРК, как и при другой функциональной патологии ЖКТ, требуется длительное применение антидепрессантов – не менее 2–3 месяцев наряду с психотерапией. Самое длительное лечение требуется больным с рефрактерным течением заболевания, с частыми обострениями, при их ассоциации с депрессией или паническими атаками [23, 27, 28].