Свыше половины больных, госпитализированных в отделения (блоки) интенсивной терапии (ОИТ), получают лечение противомикробными препаратами; в большинстве случаев — по поводу внебольничных и/или нозокомиальных (больничных) инфекций [1–3].

Показания к применению антибактериальных препаратов в ОИТ аналогичны таковым для всех других находящихся в стационаре пациентов, однако выбор используемых средств в значительной степени зависит от специфических особенностей находящихся в ОИТ больных (выраженность заболевания, иммунодепрессия, полиорганная недостаточность), характера клинических проявлений инфекции (тяжелый сепсис, септический шок, нарушения свертывания, дыхательная недостаточность), её типа (катетерная бактериемия, ассоциируемая с механической вентиляцией легких, пневмония) и бактериологических свойств инфицирующих патогенов. В целом ряде исследований установлена тесная взаимосвязь между характером использования антибактериальных препаратов и развитием резистентности к ним, а также риском колонизации внутрибольничных патогенов [4–6]. Особенно важное значение это обстоятельство имеет для ОИТ, где госпитальная мультирезистентная инфекция может стать одним из критических факторов, прямо влияющих на характер исходов у находящихся здесь больных.

У большинства пациентов лечение антибиотиками начинается ещё до идентификации микробного возбудителя (эмпирическая терапия). Выбор антибактериальных препаратов для её проведения должен базироваться на учете характеристик предполагаемого инфицирующего агента, свойств антибиотиков и особенностей пациентов, рассматриваемых в тесной взаимосвязи.

По имеющимся данным, в 25–50 % случаев антибиотики назначаются неправильно из-за ошибок в диагностике, выборе препаратов, дозировок или продолжительности лечения [7, 8]. Это послужило основанием для разработки многочисленных правил и рекомендаций по адекватному проведению антибактериальной терапии, но их внедрение в практику работы ОИТ оказалось непростой задачей, значительно более трудной, чем в отношении других категорий больных. Ниже будут рассмотрены основные проблемы проведения антибактериальной терапии в ОИТ и сформулированы некоторые рекомендации по повышению её качества.

Основные тенденции использования антибиотиков в ОИТ

Несколько многоцентровых исследований, проведенных за последние годы, свидетельствуют о широком использовании антибактериальных препаратов в ОИТ. Так, европейское исследование EPIC [1] показало, что на день сбора данных 62,3 % находящихся в ОИТ больных получали по крайней мере один антибиотик. В исследовании, посвященном рассмотрению распространенности нозокомиальных инфекций в Испании (SPINE), было обнаружено, что антибактериальная терапия назначалась 51 % находящихся в критическом состоянии пациентов, причем на их долю приходилось 5 % всего потребления антибиотиков в госпиталях [2]. В другом крупном исследовании, осуществлявшемся в 1994–98 гг., продемонстрировано, что в этот период антибактериальную терапию получали в среднем 49,3 % госпитализированных в ОИТ больных (от 33,6 % до 53,4 %) [3]. Более тяжелые и длительно находящиеся в ОИТ пациенты обычно получали антибактериальную терапию, включающую несколько антибиотиков. Как правило, в ОИТ применялись препараты с широким спектром действия, из них наиболее часто — цефалоспорины III поколения, аминогликозиды и пенициллины широкого спектра. Для лечения мультирезистентных грамположительных инфекций многие больные получали антибиотики из группы гликопептидов. Данные об использовавшихся в ОИТ антибактериальных препаратах представлены в таблице 1.

Основные принципы использования антибактериальных препаратов в ОИТ

У тяжелых больных, находящихся в ОИТ, раннее назначение антибактериальной терапии при подозрении на наличие инфекционного процесса может существенно влиять на риск таких исходов, как бактериемия, пневмония, менингит и т. д. Так, в частности, у пациентов с абдоминальной инфекцией или пневмонией, ассоциируемой с аппаратным дыханием, рано начатое адекватное лечение антибиотиками рассматривается в качестве независимого предиктора выздоровления, а проведение неадекватной антибактериальной терапии, напротив, ухудшает прогноз [9, 10].

Признаками, позволяющими предполагать наличие инфекционного процесса, являются такие проявления системной воспалительной реакции, как лихорадка, тахикардия, учащенное дыхание, озноб. Их появление в сочетании с локальными симптомами инфекционного процесса (крепитация и хрипы в легких, гнойная мокрота, признаки раздражения брюшины, гнойное отделяемое в месте установки катетера и т. д.) позволяет выбрать наиболее приемлемую антибактериальную терапию в соответствии со специально разработанными терапевтическими протоколами (стандартами) для каждого типа инфекции, которые должны быть адаптированы к условиям конкретного лечебного учреждения. Части больных в ОИТ антибактериальная терапия назначается в рамках послеоперационного лечения или для профилактики инфекционных осложнений при некоторых особенно тяжелых состояниях (иммунодефицит, множественная травма и др.) [11]. Использование противомикробных препаратов в ОИТ должно базироваться на ряде правил и рекомендаций, имеющих много общего с правилами их применения у любых стационарных больных.

Взятие образцов из очагов инфекции для определения патогенов

У всех больных до начала проведения антибактериальной терапии должен быть обеспечен сбор образцов крови, различных экссудатов, мокроты и т. д. в зависимости от предполагаемой локализации инфекционного процесса для выделения и идентификации патогенов. Сбор образцов должен осуществляться максимально безопасно, но при необходимости допустимо применение инвазивных процедур (бронхоскопия, пункционная аспирация и др.). Иногда бактериологическое исследование образцов не подтверждает присутствия в них инфекционных агентов, подтверждением наличия которых может считаться только колонизация. В таких случаях врачебная тактика должна базироваться на клинической симптоматике и оценке общего состояния больного. В других случаях изучение образцов позволяет определить этиологию инфекции и поставить дефинитивный (окончательный) диагноз.

Основные принципы эмпирической антибактериальной терапии

Эмпирическая антибактериальная терапия должна проводиться с использованием антибиотиков с широким спектром действия (часто их комбинации) и основываться на оценке начальной тяжести состояния больного и дополнительного риска смертности, обусловленного инфекцией; продолжительности времени до получения результатов бактериологического исследования; допущении низкой чувствительности и/или специфичности некоторых диагностических методов. Противомикробные препараты должны вводиться внутривенно с целью быстрого достижения их высоких концентраций в плазме крови и тканях. Клинический опыт свидетельствует, что раннее назначение адекватной антибактериальной терапии может рассматриваться как наиболее важный фактор для благоприятного разрешения пневмонии и перитонита.

Использование максимальных доз антибиотиков

Первое введение антибиотика должно осуществляться в максимальной дозировке, последующие дозы следует корректировать в зависимости от состояния печеночной и почечной функций пациента. Максимальная концентрация препарата в плазме крови (С_max) должна быть в несколько раз выше его минимальной подавляющей концентрации (МПК) для определяющего инфекционный процесс патогена (соотношение С_max/МПК). Для правильного назначения антибактериальной терапии важное значение имеют и 2 других фармакодинамических параметра: соотношение площадь под кривой «концентрация — время» (AUC)/МПК и период времени, в течение которого концентрация антибиотика в плазме крови превышает МПК. Определение соотношений С_max/МПК и AUC/МПК используется при применении противомикробных препаратов, бактерицидная активность которых зависит от максимальной концентрации, например, аминогликозидов и фторхинолонов [12, 13]. Третий параметр имеет особое значение для антибиотиков, эффективность которых зависит от продолжительности экспозиции, таких как бета-лактамы [14]. Важно подчеркнуть, что применение низких или субоптимальных доз антибиотиков может быть одной из основных причин селекции мультирезистентных штаммов бактерий. В таблице 2 приведены максимальные и скорректированные в зависимости от клиренса креатинина дозы некоторых антибактериальных средств, наиболее часто применяемых в ОИТ.

Направленное применение антибиотиков

После бактериологической идентификации патогена, являющегося причиной инфекционного процесса, противомикробная терапия должна быть скорректирована. Даже пациентам с хорошим клиническим эффектом эмпирической терапии следует назначить менее токсичные антибиотики с относительно узким спектром действия, более активные по отношению к изолированному инфекционному агенту, лучше проникающие в ткани и обладающие меньшим токсическим потенциалом. В большинстве случаев применяется один антибиотик. Комбинированная антибактериальная терапия назначается обычно при выявлении патогенов, ассоциирующихся с частым развитием резистентности в ходе лечения или рецидивированием инфекционного процесса, а также с неблагоприятным прогнозом, таких, например, как Psudomonas aeruginosa [15, 16]. Следует, однако, отметить, что крупные исследования, свидетельствующие о превосходстве комбинированной антибактериальной терапии над монотерапией, до сих пор отсутствуют [11]. Противомикробные средства первого выбора (в т. ч. антимикотики), использующиеся в ОИТ при лечении инфекций, вызываемых наиболее часто встречающимися патогенами, а также применяемые при мультирезистентности, представлены в таблице 3.

Факторы, влияющие на выбор антибиотиков для терапевтических стандартов

Выбор противомикробных средств для включения в стандарты эмпирического лечения наиболее распространенных инфекций должен базироваться на всестороннем учете особенностей пациентов, преобладающих патогенов в каждом из инфекционных очагов и характеристик применяемых препаратов. Недооценка любого из этих аспектов ведет к неадекватности терапии и неблагоприятно сказывается на прогнозе [9, 10, 17, 18].

Патогены

Эпидемиологические исследования последних лет позволили выявить микроорганизмы, наиболее часто ответственные за внебольничные и нозокомиальные инфекции у больных, находящихся в ОИТ, и эволюцию их чувствительности к противомикробным средствам [2, 8, 19–21]. Эти данные позволяют более осознанно подходить к выбору антибиотиков для лечения каждого типа инфекции. Наиболее распространенными госпитальными инфекциями в ОИТ являются пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, катетерная инфекция мочевыводящего тракта и катетерная бактериемия. По данным исследования ENVIN-ICU [19], к основным патогенам пневмонии, ассоциирующейся с механической вентиляцией, относятся Psudomonas aeruginosa (24–36 %), Staphylococcus aureus (18–19 %) и Acinetobacter spp.; катетерной уретральной инфекции — Escherichia coli (25–32 %), Candida spp. (17–21 %) и Enterococcus spp. (10–22 %); первичной бактериемии, обусловленной сосудистыми катетерами, — Streptococcus epidermidis (26–35 %), Enterococcus spp. (5–21 %) и Candida spp. (3–21 %).

Могут иметься существенные различия в чувствительности патогенных микроорганизмов к антибактериальным средствам между географическими регионами, отдельными лечебными учреждениями и, даже, в пределах одной больницы. Помимо этого, возможны временные изменения микробной чувствительности в тех или иных регионах, обусловленные характером применения антибиотиков, или под воздействием пока ещё неизвестных факторов [22]. Поэтому представляется, что оценка эндемической резистентности к антибактериальным препаратам чрезвычайно важна для выработки адекватных стандартов их терапевтического применения. Персонал, ответственный за осуществление эпидемиологического контроля, должен с особенным вниманием относиться к выявлению перекрестной резистентности среди грамотрицательных бактерий и мультирезистентности отдельных микробных штаммов. Некоторые авторы предлагают исследовать эндогенную микрофлору у тяжелых пациентов, предрасположенных к развитию инфекционных осложнений, с целью раннего обнаружения диссеминации мультрезистентных штаммов и корректировки (в случае необходимости) перечня антибиотиков, включенных в эмпирические терапевтические протоколы [23, 24]. Прогрессивный рост выявленных случаев резистентности к отдельным антибиотикам или классам антибактериальных препаратов должен служить основанием для временного прекращения их использования в рамках как эмпирической, так и направленной терапии [11].

Противомикробные средства

Проводящие антибактериальную терапию врачи должны быть осведомлены об основных фармакологических характеристиках наиболее часто используемых антибиотиков, включая спектр противомикробной активности, фармакокинетику, важнейшие побочные реакции, механизм действия, клинически значимые взаимодействия и клиническую эффективность при применении по разным показаниям. Недостаточная информированность врачей в отношении любого из этих аспектов может оказывать негативное воздействие на терапевтический ответ к некоторым антибактериальным препаратом. Иногда, например, недоучитываются ограниченная способность антибиотиков создавать адекватные концентрации в тех или иных биологических органах и тканях (ванкомицина в цереброспинальной жидкости, аминогликозидов в бронхиальном секрете и поджелудочной железе) [25–27]; вероятность инактивации антибиотиков в кислой желудочной среде (аминогликозиды, имипенем/циластатин) [28]; различия в постантибиотическом эффекте (минимальный для бета-лактамов и очень выраженный для аминогликозидов) [29].

Пациенты и инфекции

Характер инфекции и этиология её патогена в значительной степени определяются индивидуальными особенностями пациента. В первую очередь, это состояние иммунного статуса больного, нарушения которого ассоциируются с некоторыми клиническими состояниями (гематологические и онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция, пересадка органов) или видами лечения (химиотерапия, кортикостероиды). Необходимость медикаментозного воздействия на условно-патогенные микроорганизмы (грибки, вирусы, микобактерии), часто обнаруживаемые у таких больных, должна быть предусмотрена при составлении стандартов эмпирической противомикробной терапии.

У иммунокомпетентных лиц на селекцию патогенов влияют факторы, которые способны изменить преобладающую первичную эндогенную микрофлору, локализующуюся на слизистых оболочках. Такими факторами являются применение противомикробных средств, длительное пребывание в стационаре и нарушение целостности природных защитных барьеров в результате использования сосудистых и мочеточниковых катетеров, интубационных трубок и т. д. Пациентов, у которых проводятся такие мероприятия, принято относить к группам риска с точки зрения развития инфекций в период их нахождения в ОИТ. У лиц без факторов риска возбудителями инфекций могут быть представители первичной микрофлоры, присутствующие в её составе на момент поступления в ОИТ — Streptococcus pneumonie, метициллиночувствительный Staphylo-coccus aureus, Haemophilis influenzae, Escherichia coli. У этих ранее здоровых пациентов так называемая первичная эндогенная инфекция развивается спустя несколько дней после госпитализации в ОИТ по поводу острых состояний или после хирургических вмешательств. Назначаемая им эмпирическая терапия должна включать противомикробные препараты, эффективные по отношению первичной эндогенной микрофлоре.

У некоторых больных инфекции вызываются вторичной эндогенной микрофлорой, патогенные микроорганизмы которой представляют собой часть экосистемы лечебного учреждения, и в каждом медицинском центре имеют свою специфику. В ОИТ вторичная эндогенная микрофлора включает Psedomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Entero-bacter spp. и др. В её состав могут входить также метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA), Klebsiela pneumoniae, содержащая бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) и Stenotrophomonas maltophilia, которые вызывают вторичные эндогенные инфекции, в первую очередь, характерные для пациентов из групп риска. Особенности лечения таких инфекций в зависимости от их локализации также должны быть предусмотрены в протоколах эмпирической антибактериальной терапии [11].

Особые формы проведения противомикробной терапии

Однократное введение суточной дозы аминогликозидов

В последние годы аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин) все чаще рекомендуют вводить 1 раз в сутки [30, 31]. Бактерицидная активность этих препаратов дозозависима, соотношение C_max/МПК для оптимальной дозы аминогликозидов должно быть выше 10 [32]. По имеющимся данным, эффективность лечения аминогликозидами при однократном режиме назначения такая же, как и при традиционном применении. Кроме того, при этом режиме снижаются экономические затраты. Однако, главным достоинством однократного режима является повышение безопасности лечения. Два недавно проведенных мета-анализа показали, что при однократном введении суточной дозы аминогликозидов их нефротоксическое действие проявляется на 13–25 % реже, чем при традиционном введении [33, 34]. В то же время имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют рекомендовать указанный терапевтический режим больным с энтерококковым эндокардитом, почечной недостаточностью и измененным (повышенным или сниженным) объемом распределения.

Постоянное инфузионное введение антибиотиков

Мнение о потенциальном преимуществе инфузионного введения антибактериальных препаратов базируется на экспериментальном исследовании бета-лактамных антибиотиков, в первую очередь, цефтазидима и цефепима [35, 36]. In vitro бета-лактамы демонстрируют зависимый от времени бактерицидный эффект, однако клинический опыт их постоянного инфузионного введения ограничивается лечением вызванных Psudomonas aeruginosa инфекций у пациентов с нейтропенией или муковисцидозом [37, 38]. Кроме того, имеется опыт такого рода применения ванкомицина [39, 40] и флуклоксациллина [41] при терапии тяжелых инфекций, вызванных грамположительными бактериями.

Можно предположить, что в будущем постоянное инфузионное введение противомикробных средств будет чаще применяться у находящихся в ОИТ тяжелых больных, у которых дробный режим дозирования этих препаратов оказался неэффективным или которым необходимо длительное поддержание концентраций антибиотиков в крови на уровне, превышающем МПК [11].

Локальное введение антибиотиков

Иногда у больных с тяжелыми инфекциями, вызванными мультирезистентными к противомикробным средствам патогенами, неэффективным оказывается даже комбинированное применение антибиотиков. В таких случаях становится необходимым достижение максимальных концентраций антибактериальных препаратов непосредственно в зоне инфекции. В экспериментах in vitro высокой активностью по отношению к этим бактериям обладают аминогликозиды, но их клиническая эффективность ограничивается слабым проникновением в очаг инфекции, особенно в бронхиальный секрет и легочную паренхиму. Поэтому при тяжелых бронхитах и пневмониях нередко рекомендуется введение аминогликозидных антибиотиков в дыхательные пути [42].

Однако в двойном слепом, рандомизированном, плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании по применению тобрамицина для лечения бактериальной пневмонии не было продемонстрировано дополнительных преимуществ тобрамицина с точки зрения клинического ответа при его эндотрахеальной инстилляции, хотя при таком введении препарата чаще достигалась эрадикация каузативных инфекционных агентов [43]. В то же время, по данным Stoutenbeek и соавт. [44], при лечении тяжелых пневмоний очень хорошие результаты наблюдались, когда тобрамицин в сочетании с цефотаксимом или цефтазидимом аэрозольно вводился в комбинации с этими же препаратами, назначавшимися внутривенно.

На сегодняшний день данные о преимуществах локального введения антибиотиков весьма ограничены, однако целесообразность применения этого метода может обсуждаться при выборе терапии для пациентов с неблагоприятным прогнозом, например, при иммунодефиците или в случаях, когда инфекция вызвана патогенами из группы высокого риска (мультирезистентные штаммы Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii).

МОНИТОРИНГ ПРОТИВОМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ

Применение противомикробных препаратов не должно рассматриваться в качестве рутинной процедуры. Помимо наблюдения за клиническим течением инфекционного процесса и возможным развитием побочных эффектов этой терапии, контроль за её проведением должен включать определение лекарственных концентраций в плазме крови и микробиологический надзор за появлением резистентных патогенных штаммов.

Определение лекарственных концентраций

У тяжелых больных, находящихся в ОИТ, фармакокинетика антибиотиков может существенно изменяться в результате гемодинамических расстройств, почечной и/или печеночной недостаточности, генерализованных отеков, повышения объема распределения и других нарушений. Поэтому среди пациентов наблюдается высокая вариабельность концентраций противомикробных препаратов в плазме крови при их применении в одинаковых дозировках. Это делает необходимым оптимизацию используемых доз, особенно в отношении антибиотиков с узким интервалом терапевтического действия, к которым относятся аминогликозиды и ванкомицин.

Индивидуальный подбор дозы и использование специальных фармакокинетических программ для мониторинга антибактериальной терапии позволяют определять оптимальную дозировку антибиотика и режим его введения, обеспечивающие максимальный терапевтический эффект при минимальной частоте побочных реакций [45].

Микробиологическое определение присутствия резистентных патогенов

Высокая частота применения в ОИТ противомикробной терапии способствует появлению мультирезистентных патогенов, наличие которых ассоциируется как с неэффективностью назначаемого пациентам антибактериального лечения, так и с селекцией мультирезистентной эндогенной микрофлоры, способной оказывать долговременное воздействие на противомикробную стратегию, осуществляемую в ОИТ.

У больных, находящихся в критическом состоянии, изоляция мультирезистентных патогенов может иметь место при следующих обстоятельствах [46]:

• Индивидуальная изоляция у пациентов из группы риска (длительное пребывание в ОИТ, ранее проводившаяся комбинированная противомикробная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра и др.). При этом мультирезистентные штаммы MRSA, Stenotrophomonas maltophilia, Pseudo-monas aeruginosa, Candida albicans, некоторых других видов бактерий и грибков часто обнаруживаются у больных, находящихся в терминальной фазе. Наличие этих патогенов рассматривается как маркер тяжести состояния, не оказывающий, однако, существенного влияния на, и так уже неблагоприятный, исход, а также на стратегию применения антибиотиков, проводимую в ОИТ.
• Изоляция одного или нескольких резистентных штаммов какого-либо микроорганизма (Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, содержащая БЛРС, Enterococcus faecium, MRSA) в форме эпидемической вспышки. Так как эти штаммы представляют собой часть экосистемы ОИТ, пациенты колонизуются быстро, вне зависимости от тяжести их состояния, на которое они могут оказывать существенное воздействие. Кроме того, факт их изоляции имеет важное значение для формирования стратегии назначения противомикробных препаратов, используемой в ОИТ.
• Обнаружение антибиотикорезистентности оригинального штамма, особенно при проведении терапии цефалоспоринами, с индуцированием инактивирующих противомикробные средства бета-лактамаз, прежде всего, у Pseudomonas aeruginosa и представителей семейства Enterobacteriaceae. Такого рода находки ассоциируются с неэффективностью антибиотикотерапии и повышением смертности. В случае продолжения изоляции этих мультирезистентных штаммов необходимо резко ограничить применение цефалоспоринов III поколения. В разных регионах ведущее значение приобретают разные мультирезистентные патогены. Если в США за эпидемические вспышки в ОИТ ответственны главным образом ванкомицинорезистентные штаммы Enterococcus spp., то в европейских странах — содержащие БЛРС Enterobacteriaceae и Acinetobacter baumannii.

Противомикробная стратегия, применяемая в ОИТ

Главной целью противомикробной стратегии, осуществляемой в ОИТ, должно быть предупреждение появления и распространения мультирезистентных патогенных штаммов. При этом следует руководствоваться общими принципами борьбы с мультирезистентными микроорганизмами [47, 48], которые должны быть адаптированы к условиям ОИТ. Рекомендации, способствующие более адекватному применению антибиотикотерапии в ОИТ, содержат следующие основные положения [11]:

• противомикробные средства должны применяться только при наличии подозрения (клинического и/или микробиологического) на наличие инфекции;
• до начала проведения противомикробной терапии должны быть взяты образцы инфицированных тканей;
• антибиотики для проведения эмпирической терапии должны выбираться в соответствии с терапевтическими стандартами, разработанными на основе консенсуса;
• следует стремиться к как можно более быстрому получению результатов лабораторных и микробиологических исследований;
• направленная терапия должна проводится только при идентификации этиологии инфекции;
• необходимо осуществлять мониторинг эффективности лечения;
• должен проводиться контроль за развитием побочных эффектов и/или появлением мультирезистентной микрофлоры;
• продолжительность лечения должна определяться на основании клинического и/или микробиологического ответа;
• врачи ОИТ должны нести ответственность за контроль и лечение инфекций;
• медицинский персонал должен быть проинформирован об основных положениях противомикробной стратегии и осознавать необходимость их реализации.

Таким образом, противомикробная стратегия, проводимая в ОИТ, должна базироваться на разработке и тщательном соблюдении терапевтических стандартов в отношении различных типов инфекций у находящихся в критическом состоянии больных. К их созданию следует привлекать всех специалистов ОИТ, участвующих в профилактике и лечении инфекций; на них же должна лежать ответственность за соблюдение основных положений противомикробной стратегии и осуществление их повседневного аудита.

Основой направленной антибиотикотерапии служит информация, исходящая от службы клинической микробиологии лечебного учреждения; на нее следует опираться и при выборе эмпирической терапии. Ранняя идентификация патогенов, ответственных за возникновение отдельных инфекций, и профиля их чувствительности к противомикробным препаратам делает возможным их адекватный выбор для направленного лечения; периодическая информация о преобладающих инфекционных агентах помогает оптимизировать и эмпирическую терапию. Тесное сотрудничество микробиологов и врачей ОИТ способствует выработке наиболее эффективной стратегии в отношении мультирезистентных патогенных штаммов на основе консенсуса. Такой подход в значительно большей степени содействует решению задач противомикробной стратегии, чем ограничительная политика (безусловный отказ от применения некоторых антибиотиков), проводимая в некоторых странах.