Среди лиц пожилого возраста отмечается очень высокая распространенность сосудистых заболеваний [1]. Убедительно доказано, что у пациентов с атеросклерозом антитромбоцитарные препараты существенно снижают риск возникновения инфаркта миокарда инсульта и сосудистой смерти [2]. В настоящее время принято считать, что антитромбоцитарная терапия аналогично действует у молодых и пожилых пациентов [2]. Учитывая преобладание сосудистых нарушений в пожилом возрасте, можно предположить что в этот период жизни пациента эффективная антитромбоцитарная терапия способна предупредить большее число неблагоприятных сосудистых исходов. Большинство клинических исследований свидетельствует, что комбинация аспирина и дипиридамола (Курантил, Персантин) не превосходит при профилактике сосудистых катастроф один аспирин [3]. Некоторое преимущество этой комбинации продемонстрировано только у пациентов, ранее перенесших инсульт или транзиторную церебральную ишемию (ТЦИ) [4]. В последние годы в составе антитромбоцитарной терапии начинают применятся тиклопидин и клопидогрель, но они еще далеки от рутинного использования [5]. Терапевтическое использование с этой целью ингибиторов IIбета/IIIльфа гликопротеновых рецепторов нередко сопряжено с тяжелыми побочными эффектами [6].

Основной механизм антитромбоцитарного действия аспирина связан со снижением агрегации тромбоцитов в ответ на тромбогенные стимулы за счет ингибирования циклооксигеназных реакций в тромбоцитах, в результате чего блокируется превращение арахидоновой кислоты в тромбоксан А2 - играющий ключевую роль в активации тромбоцитов и вазоконстрикции [7]. В ряде исследований показано, что низкие дозы аспирина, подавляя синтез тромбоксана А2, не снижают синтез простациклина в эндотелии, который синергически с аспирином блокирует агрегацию тромбоцитов. Так, было показано, что в низких дозах (75 мг/дн) аспирин блокирует исключительно синтез тромбоксана А2, а в более высоких (162 мг/дн) подавляет и образование простациклина [8].

Ниже будет рассмотрено превентивное действие аспирина у преимущественно пожилых пациентов в отношении основных сердечно-сосудистых и церебрососудистых осложнений атеросклероза.

Острый инфаркт миокарда

Систематический обзор рандомизированных исследований, включавших свыше 19 тыс. пациентов, показал, что аспирин и другие антитромбоцитарные средства, назначавшиеся после перенесенного инфаркта миокарда, снижали за 27 месяцев наблюдения частоту нефатальных инфарктов на 31%, нефатальных инсультов на 39%, сосудистой смерти на 15%, рецидивирующих инфарктов и инсультов на 25%. Положительный эффект аспирина не зависел от возраста, пола, артериального давления и наличия сахарного диабета [2].

Не потеряло свое научное значение и крупнейшее международное плацебо-контролируемое исследование ISIS-2 (свыше 17 тыс. пациентов), результаты которого были опубликованы еще в 1988 г. [9]. Его целью был сравнительный анализ аспирина (160 мг/дн), стрептокиназы и их комбинации. В ходе ISIS-2 удалось установить, что лечение аспирином, начатое сразу же после развития инфаркта миокарда, снижало смертность на 23%, а частоту повторного нефатального инфаркта миокарда и инсульта за 5-недельный период наблюдения почти в 2 раза. При этом не было отмечено возрастания риска геморрагического инсульта. По эффективности аспирин не уступал стрептокиназе, а при их сочетанном применении летальность снижалась на 42%, т.е. отмечалось синергическое действие. Проведенный анализ показал, что немедленное назначение аспирина в ежедневной дозе 160 мг позволяет предотвратить 25 случаев смерти и 10-15 фатальных инфарктов миокарда и инсультов на 1000 пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда.

В другом многоцентровом исследовании, в которое было включено 936 пациентов, перенесших инфаркт миокарда 1-6 месяцев назад, кардиальная смертность за 23 месяца наблюдалась у 1,6% пациентов из группы аспирина и у 5,4% в контрольной группе Тромболитическая терапия, проводившаяся в острый период, усиливала эффект аспирина [10].

В исследовании CARS 8803 рандомизированные после инфаркта миокарда пациенты получали аспирин по 160 мг/дн и аспирин по 80 мг/дн в сочетании с 1 или 3 мг варфарина [11]. Через 14 месяцев (медианный срок наблюдения) комбинированная частота сердечно-сосудистой смерти, повторного инфаркта миокарда и инсульта была одинаковой во всех группах, однако частота нефатального шока у пациентов, принимавших один аспирин, была достоверно ниже, чем в 2 других группах.

На основе полученных данных, Американский Колледж Кардиологии и Американская Ассоциация сердца разработали в 1996 г. рекомендации, согласно которым все пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, должны получать аспирин в дозе от 160 до 325 мг в день с первого дня заболевания и продолжать это лечение до тех пор, пока не будут выявлены специфические противопоказания к его проведению [12]. К сожалению, эти рекомендации далеко не всегда соблюдаются, и среди, например, 350 больных с инфарктом миокарда, принимавших аспирин в стационаре, после выписки продолжали это лечение лишь 17% пациентов, что, вероятно, ухудшало их прогноз. [13].

Тем не менее, использование аспирина для вторичной профилактики тяжелых сосудистых исходов после перенесенного инфаркта миокарда приобретает все большую популярность. Так, по данным Krumholz и соавт. (1996), из 5490 пациентов в возрасте 65 лет и старше, перенесших инфаркт миокарда и не имевших противопоказаний к аспирину, этот препарат после выписки принимали 4149 пациентов (76%). За 6 месяцев наблюдения у принимавших аспирин больных летальность снизилась на 23% [14].

В этой связи в настоящее время общепризнанной считается точка зрения, согласно которой пожилые пациенты обоего пола, не имеющие противопоказаний к аспирину, должны принимать его с первого дня развития острого инфаркта в дозах от 160 до 325 мг в день и продолжать его применение в указанных дозах неограниченно долго. В таких же дозировках следует назначать аспирин (при отсутствии противопоказаний) пожилым больным, ранее перенесшим инфаркт миокарда [15].

Нестабильная стенокардия

В связи с тем, что патогенез нестабильной стенокардии (острый коронарный синдром без подъема интервала ST) базируется на разрушении атеросклеротических бляшек, усилении агрегации тромбоцитов и высвобождении из них тромбоксана А2, назначение при этом заболевании антитромботической терапии, в частности, аспирина, может считаться вполне оправданным.

Важнейшим исследованием, подтвердившим целесообразность использования аспирина при нестабильной стенокардии стало проведенное около 20 лет назад в США Veterans Administration Cooperative Study [16]. В этом двойном слепом исследовании 1266 мужчин, которые в течение 48 часов после поступления в стационар были рандомизированы к аспирину (324 мг/дн) или плацебо. В последующие 12 недель объединенная частота смерти и нефатального инфаркта миокарда в группе аспирина была на 51% ниже, чем в группе плацебо, составляя 5%. В течение года наблюдения смертность под влиянием лечения аспирином снижалась на 43%. Аспирин хорошо переносился больными: из-за связанных с ним побочных эффектов из исследования было исключено лишь 1,3% пациентов.

Вторым значимым клиническим испытанием, подтвердившим профилактическую эффективность аспирина при нестабильной стенокардии, стало Канадское многоцентровое исследование, результаты которого были опубликованы в 1985 г. [17]. В нем 555 мужчин и женщин рандомизорованно, двойным слепым методом в течение 2 лет (в среднем 18 месяцев) получали высокую дозу аспирина (325 мг 4 раза в день), сульфинпиразон (200 мг 4 раза в день) или плацебо. По сравнению с плацебо аспирин на 51% понижал риск кардиальной смерти и нефатального инфаркта миокарда. Общая смертность в группе аспирина снижалась на 71%. Сульфинпиразон не влиял ни на один из этих параметров. В кратковременном исследовании, включавшем 479 пациентов с нестабильной стенокардией, аспирин (325 мг 2 раза в день), назначавшийся в течение 3-9 дней, снижал частоту рефрактерной к лечению стенокардии на 33%, а инфаркта миокарда (фатального и нефатального) на 71% по сравнению с плацебо [18].

В 1990 г. были опубликованы результаты двойного слепого исследования RISC, в котором 796 больным с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без зубца Q назначали уже существенно более низкую дозу аспирина - 75 мг в день [19]. Пациенты были рандомизированы к аспирину или плацебо, которые получали в течение не менее года. По сравнению с плацебо аспирин снижал частоту смерти на 39%, суммарную частоту смерти и инфаркта миокарда на 48%, смерти и инфаркта миокарда с зубцом Q на 44%. Назначение гепарина в этом исследовании не оказывало существенного влияния на частоту неблагоприятных кардиальных исходов и не усиливало существенно действие аспирина. Характерно, что в исследовании RISC эффект аспирина начинал проявляться только с 3 дня лечения, что было, очевидно, связано с его применением в относительно низкой дозе.

В ретроспективном исследовании (Borzaak и соавт, 1998), включавшем 410 мужчин и женщин, госпитализированных по поводу нестабильной стенокардии, было продемонстрировано, что у пациентов, получавших аспирин до госпитализации, инфаркт миокарда развивался только в 5% случаев или почти в 3 раза реже, чем у больных, ранее не использовавших аспирин [20].

На основании перечисленных данных может быть сделан вывод, пожилые больные обоего посла с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без зубца Q в случае отсутствия противопоказаний должны немедленно начинать прием аспирина, который может быть прекращен только по причине развития противопоказаний к этому лечению. Хороший профилактический эффект достигается при применении аспирина в диапазоне доз от 75 до 375 мг в день.

Стабильная стенокардия

Довольно долго стабильная стенокардия не рассматривалась в качестве показания к применению аспирина. Однако клинические исследования, проведенные в начале 90 гг. прошлого века, привели к изменению позиции кардиологов в отношении использования этого препарата при стабильном течении ИБС.

В крупномасштабном двойном слепом шведском исследовании, включавшем 2035 мужчин и женщин со стабильной стенокардией, средний возраст, которых составлял 67 лет, пациенты на фоне бета-адреноблокатора соталола получали аспирин (75 мг/дн) или плацебо [21]. За период наблюдения (в среднем 50 месяцев) добавление к терапии аспирина снижало частоту первичной конечной точки, включавшей первый инфаркт миокарда и внезапную смерть, на 34%. Частота вторичной конечной точки (первый инфаркт миокарда, инсульт или сосудистая смерть) уменьшалась под влиянием аспирина на 32%. Общую и сосудистую смертность, частоту инсульта аспирин снижал и по отдельности (на 22%, 26% и 25% соответственно), но эти эффекты не были статистически значимыми.

В Physicians' Health Study (Ridker и соавт., 1991) 333 мужчины с хронически протекающей стабильной стенокардией были рандомизированы к аспирину (325 мг через день) или плацебо и наблюдались в течение 5 лет [22]. Как оказалось, лечение аспирином не снижало частоту приступов стенокардии, но на 87% уменьшало риск развития первого инфаркта миокарда и почти в 2 раза (хотя и недостоверно) снижало смертность.

Позднее профилактическая эффективность аспирина была подтверждена и у женщин со стабильной стенокардией [23]. Препарат получали 45% пациенток из входивших в исследование 2418 женщин с ИБС. В течение 3 лет наблюдения у принимавших аспирин женщин общая и сердечно-сосудистая смертность снижалась соответственно на 34% и 39% по сравнению с не принимавшими препарат больными. Особенно выраженным превентивный эффект аспирина был у наиболее пожилых женщин, пациенток с тяжелой симптоматикой стенокардии, страдающих сахарным диабетом или перенесших ранее инфаркт миокарда.

Таким образом, пожилым мужчинам и женщинам, страдающим стабильной стенокардией, следует рекомендовать прием аспирина (при отсутствии противопоказаний в дозе от 160 до 325 мг в день.

Реваскуляризация

В последние годы аспирин рутинно применяется при вмешательствах, направленных на восстановление коронарного кровообращения (реваскуляризация).

В ряде контролируемых исследований было продемонстрировано, что назначение аспирина способно в 2 раза снизить риск тромботических окклюзий венозных шунтов после аорто-коронарного шунтирования (АКШ) [2]. В исследованиях с применением плацебо установлено, что наиболее эффективно аспирин снижает частоту тромбозов при назначении до операции или в первые сутки после ее проведения [24-26]. Как правило, в указанных исследованиях аспирин использовался в дозах от 50 до 325 мг/дн. Оральные антикоагулянты и дипиридамол не усиливают эффект аспирина на проходимость венозного трансплантата при АКШ. Следует учитывать, что предоперационное назначение аспирина способно повышать кровопотерю [25], что должно учитываться при повышенном риске геморрагических осложнений.

Сегодня антитромбоцитарная терапия, в частности, аспирин, рассматривается как наиболее эффективная мера профилактики острой тромботической окклюзии при чрезкожных коронарных вмешательствах (ЧКВ) и развивающихся при их проведении острых инфарктов миокарда [5]. Отмечено, что увеличение дневной дозы аспирина от 100 до 1000 мг не повышает его терапевтическую ценность [28]. В последние годы при ЧКВ аспирин все чаще применяется в сочетании с тиенопиридинами (тиклопидин и клопидогрель), что повышает эффективность профилактики атеротромботических осложнений после этой процедуры [27].

Исходя из современных рекомендаций, лечение аспирином должно начинаться до или сразу же после АКШ и продолжаться практически постоянно (при отсутствии противопоказаний). Оптимальной дозой аспирина для длительного приема после АКШ принято считать 100-160 мг/дн. Проведению ЧКВ, в т.ч. у пожилых пациентов, также должно предшествовать назначение аспирина (обычно 75 мг/дн) с последующим длительным применением.

Ишемический инсульт и тци

Тщательно выполненный анализ 10 рандомизированных испытаний антитромбоцитарной терапии, включавших свыше 11 тыс. пациентов, в которых аспирин применялся в качестве монотерапии (50-1500 мг/дн) или в комбинации с дипиридамолом или сульфинпиразолом показал, что этот препарат может успешно использоваться как чрезвычайно эффективное средство вторичной профилактики у пациентов, ранее перенесших ишемический инсульт или ТЦИ [2]. Назначение аспирина в течение 3 лет с высоким риском тяжелых сосудистых осложнений позволило снизить суммарную частоту повторных ишемических инсультов, инфарктов миокарда и сердечно-сосудистой смерти на 25%. При этом частота нефатальных ишемических инсультов уменьшалась на 23%, а нефатальных инфарктов миокарда - на 37%. В данном исследовании была продемонстрирована терапевтическая эффективность аспирина при лечении пожилых пациентов обоего пола с ишемическим инсультом или ТЦИ. Было подсчитано, что длительная терапия аспирином, назначаемая пациентам с цереброваскулярной недостаточностью, позволяет предотвратить 38 серьезных сосудистых эпизодов на 1000 пациентов.

В шведском исследовании (Aspirin Low-Dose Trial) 1360 мужчин и женщин (50-79 лет), перенесших в течение предыдущих 3 месяцев ТЦИ, ограниченный ишемический инсульт или окклюзию артерии сетчатки, были рандомизированы к аспирину (75 мг/дн) или плацебо [29]. За 32 месяца последующего наблюдения аспирин снижал риск инсульта или смерти от любой причины (первая конечная точка) на 18%, а риск инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти (вторая конечная точка) - на 17%. Аспирин был одинаково эффективен у мужчин и женщин.

В крупнейшем международном рандомизированном исследовании IST [30], включавшем около 19,5 тыс. мужчин и женщин, перенесших ишемический инсульт в течение предыдущих 48 часов, пациентам назначали аспирин (300 мг/дн), гепарин подкожно, их комбинацию или ни тот, ни другой. По данным 6-месячного наблюдения, среди получавших аспирин, умерло на 14 человек меньше на каждую 1000 пациентов. Лечение гепарином не улучшало исходы инсульта.

В китайском рандомизированном исследовании CAST более 21 тыс. пациентов с острым ишемическим инсультом в течение 4 недель или до момента выписки из стационара получали аспирин (160 мг/дн) или плацебо. В расчете на 1000 пациентов, терапия аспирином снижала число смертей на 5,4, а повторных ишемических инсультов - на 4,7 [31].

Таким образом, эффективность аспирина в качестве средства вторичной профилактики ишемических церебральных нарушений может считаться вполне доказанной, но вокруг его оптимальной дозы, применяемой с указанной целью, продолжаются споры. Тем не менее, по данным многочисленных клинических исследований, они могут быть достаточно низкими, в т.ч. и у пожилых больных [8]. Так, по данным Dutch TIA Trial, профилактическая эффективность аспирина в дозах 30 и 283 мг/дн была за 3 года наблюдения практически одинаковой. В Европейском центре по изучению сосудистых тромбозов (Лувен) предпочтительной считается доза аспирина, равная 160 мг/дн. Следует однако учитывать, что при использовании низких доз аспирина до достижения максимального антитромботического эффекта должно пройти несколько дней.

Мерцательная аритмия

В целом при неклапанной мерцательной аритмии аспирин не является препаратом первого выбора для вторичной профилактики рецидивирующих ишемичеческих инсультов и ТЦИ [32-34], существенно уступая по эффективности оптимизированной оральной антикоагулянтной терапии. Так, по данным европейского испытания, опубликованным в 1993 г. [32], антикоагулянтная терапия снижает ежегодную частоту новых инсультов при мерцательной аритмии с 12% до 4%, т.е. в 3 раза, а аспирин - только до 10% (недостоверное относительное снижение на 17%).

Однако у пожилых пациентов, которым оральные антикоагулянты противопоказаны, а противопоказания к аспирину отсутствуют, он должен постоянно приниматься в дозе 325 мг/дн, особенно при наличии артериальной гипертензии, цереброваскулярной недостаточности или атеросклеротического поражения восходящего отдела аорты [15].

Протезирование сердечных клапанов

В рандомизированном двойном слепом исследовании аспирин (100 мг/дн) или плацебо назначались на фоне варфарина 370 пациентам с искусственными сердечными клапанами или трансплантированными тканевыми клапанами, у которых наблюдалась мерцательная аритмия или имелись эпизоды тромбоэболий в анамнезе [35]. За 2,5 года наблюдения у принимавших аспирин больных частота тяжелых системных эмболий или сосудистой смерти снижалась на 77%. Кроме того, у них существенно уменьшалась частота нефатальных внутричерепных геморрагий и общая смертность. Эти данные свидетельствуют в пользу целесообразности добавления аспирина к варфариновой терапии у пациентов с механическими клапанами или пациентов из группы высокого риска с пересаженными тканевыми клапанами.

Аспирин как средство первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Наличие у аспирина антитромбоцитарных свойств в контексте патогенеза атеросклероза дало основание надеяться на его успешное применение в качестве средства первичной профилактики атеросклеротических сосудистых заболеваний, прежде всего ИБС и ее осложнений. В 80-х гг. прошлого столетия в США и Великобритании для проверки этой гипотезы были предприняты ставшие классическими исследования, участниками которых стали практически здоровые мужчины-врачи.

В 5-летнем американском двойном слепом исследовании приняли участие свыше 22 тыс. мужчин в возрасте 40-85 лет без признаков перенесенного инфаркта миокарда и сосудистых поражений головного мозга [36]. Пациенты были рандомизированы к аспирину (325 мг через день) или плацебо. В целом в группе аспирина риск инфаркта миокарда снижался на 44%, а у пациентов, принимавших препарат регулярно, - на 51%. Важно подчеркнуть, что достоверное снижение частоты инфаркта миокарда отмечался только у больных в возрасте 50 лет и старше. Наиболее отчетливое снижение риска развития инфаркта миокарда было зарегистрировано среди лиц с факторами риска ИБС, прежде всего гиперхолестеринемией. При применении аспирина наблюдалась тенденция к повышению риска геморрагического инсульта и, одновременно, снижению смертности. Возрастала в группе аспирина и частота геморрагических осложнений.

В британском открытом исследовании приняли участие свыше 5 тыс. мужчин в возрасте 50-78 лет, из которых 3429 человек получали аспирин (500 мг/дн), а 1718 - этот препарат не принимали [37]. За 6-летний период наблюдения между группами не было отмечено различий в частоте инфаркта миокарда, но у принимавших аспирин наблюдалось небольшое снижение частоты ТЦИ при одновременной тенденции к возрастанию частоты нефатального геморрагического инсульта. Нельзя исключить, что различия результатов в американском и британском исследованиях были обусловлены различиями в протоколах.

Исследование по первичной профилактике аспирином ИБС у женщин было осуществлено приблизительно в те же годы при участии более 87,7 тыс. медицинских сестер, получавших в течение 6 лет от 1 до 6 таблеток аспирина в неделю (точная доза не установлена) [38]. Риск инфаркта миокарда снижался при этом на 32%. Более отчетливый эффект отмечался у женщин старше 50 лет, у курящих, при наличии гиперхолестеринемии или артериальной гипертензии.

На основании приведенных исследований, был сделан вывод, что при отсутствии противопоказаний к аспирину, его следует рекомендовать в дозах от 75 до 325 мг ежедневно или через день в качестве средства первичной профилактики мужчинам и женщинам старше 50 лет с факторами риска ИБС, за исключением плохо контролируемой артериальной гипертензии, сопряженной с опасностью геморрагического инсульта.

Переносимость аспирина

Аспирин, как правило, хорошо переносится больными, но в ряде случаев его применение сопровождается рядом побочных эффектов, частота и тяжесть которых, в первую очередь, обусловлена дозой препарата [15].

Аспирин обладает раздражающим действием на слизистую оболочку желудка, и наиболее частыми его побочными эффектами являются боли в области желудка, изжога, тошнота, запоры и скрытые кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Однако наибольшую опасность представляют ассоциирующиеся с приемом аспирина массивные острые гастроинтестинальные кровотечения и геморрагический инсульт [39,40]. Побочные эффекты аспирина можно ослабить или устранить снижением его дозы до 325 мг/дн и ниже [41,42]. Так, было продемонстрировано, что при приеме аспирина в дозе 300 мг/дн частота его побочных эффектов на 30% ниже, чем при применении в дозе 1200 мг/дн [41]. В этом же исследовании частота желудочно-кишечных кровотечений повышалась с 0,9% при приеме плацебо до 1,5% и 2,3% при приеме аспирина в дозах 300 мг/кг и 1200 мг/кг соответственно.

Следует, однако, отметить, что, несмотря на устоявшееся мнение об уменьшении риска желудочно-кишечных побочных реакций, это не было подтверждено относительно недавно проведенным анализом результатов 24 клинических исследований, что даже при применении аспирина в очень низких дозах (50-162,5 мг/дн) риск связанных с ним гастроинтестинальных кровотечений достаточно высок [43]. Так было подсчитано, что на 2 случая предупреждения ишемического инсульта в среднем приходится одно кровотечение. Этот факт обязательно должен учитываться врачами, однако, с точки зрения соотношения пользы и риска, а также фармакоэкономических аспектов, подобный риск может рассматриваться как оправданный.

Помимо снижения дозы аспирина, другим путем повышения переносимости аспирина является создание его более безопасных лекарственных форм. К ним можно отнести препараты, используемые в растворенном виде (шипучие таблетки), а также таблетки аспирина, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, содержимое которых высвобождается в тонкой кишке, не повреждая, следовательно, слизистую оболочку желудка. Среди последних можно отметить уже относительно давно используемый в России и предназначенный для длительного применения препарат Тромбо АСС, выпускаемый в таблетках по 50 и 100 мг компанией Lannacher Heilmittel (Австрия). Имеются данные, что при использовании таких лекарственных форм, содержащих низкую дозу аспирина (100 мг), в течение года частота их побочных эффектов практически неотличима от плацебо [8].

Заключение

Таким образом, имеются многочисленные рандомизированные исследования, которые, с позиций "доказательной медицины", позволяют уверенно рекомендовать длительный прием аспирина (при отсутствии противопоказаний к его применению) всем больным с ИБС и церебрососудистой недостаточностью, вне зависимости от их формы, в качестве эффективного средства вторичной профилактики таких тяжелых атеротромботических осложнений, как сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда и инсульт. По современным представлениям, антитромбоцитарные препараты, основным представителем которых является аспирин, должны рекомендоваться всем больным с установленным атеросклерозом [44]. Возможно использование аспирина и в качестве средства первичной профилактики ИБС.

Ключевой проблемой длительного профилактического применения аспирина является обеспечение высокой степени безопасности для больного, тесно связанное с выбором оптимальных доз. Следует признать, что пока этот вопрос до конца не решен, но сегодня аспирин, на основании данных многочисленных клинических исследований, рекомендуется больным с ИБС и церебрососудистой патологией в достаточно низких дозах - 75-325 мг/дн. Немаловажен здесь и выбор наиболее оптимальных лекарственных форм аспирина, о которых уже упоминалось выше.

Особенно важное значение антитромботическая вторичная профилактика тяжелых ишемических исходов приобретает у пожилых больных, у которых риск их возникновения существенно возрастает. По данным ряда исследований, именно у этой категории пациентов профилактическое применение аспирина может быть особенно эффективным. При отсутствии противопоказаний, согласно современным рекомендациям, аспирин в дозах 160-325 мг/дн должен назначаться очень длительно (даже пожизненно) практически всем лицам старших возрастных групп с острым или ранее перенесенным инфарктом миокарда, нестабильной и стабильной стенокардией, ишемическим инсультом и ТЦИ. Аспирин должен также активно применятся при АКШ и ЧКВ и длительное время использоваться после этих реваскуляризационных вмешательств. У пожилых пациентов с неклапанной мерцательной аритмией аспирин в указанных дозах должен применяться при наличии противопоказаний к оральным антикоагулянтам.

Отдельно необходимо остановиться на взаимоотношениях между аспирином и тиенопиридинами (клопидогрель, тиклопидин) - другой группой антитромбоцитарных средств, вызывающих в последнее время все больший интерес. Например, клопидогрель приблизительно на 9% более эффективен, чем аспирин, как средство вторичной профилактики атеротромботических исходов, отличает его и несколько более благоприятный профиль безопасности [45]. Однако несомненным достоинством аспирина остается низкая стоимость, и внедрение в практику новых антитромбоцитарных препаратов (пока еще достаточно дорогих) вряд ли серьезно повлияет на массовость применения аспирина. Однако исследование CAPRIE [45] позволило выделить отдельные категории больных, для которых клопидогрель, несмотря на высокую стоимость, все же предпочтительней аспирина. Это - пациенты с особенно высоким риском сосудистых осложнений, прежде всего, пожилые больные, перенесшие АКШ, предрасположенные к гастроинтестинальным кровотечениям. С другой стороны, учитывая синергичность эффектов аспирина и тиенопиридинов, большие надежды связывают с их комбинированным применением при нестабильной стенокардии с высоким риском тяжелых сосудистых исходов и проведении ЧКВ, что подтверждается данными последних клинических исследований (CURE, PCI-CURE) [46,47]. Поэтому аспирин, очевидно, еще многие годы будет оставаться одним из наиболее ценных лекарственных средств современного терапевтического арсенала, хотя для уточнения его места среди других антитромбоцитарных средств предстоит еще многое сделать.