Острый ринит

Острый катаральный ринит – самое распространенное заболевание, которым каждый человек в течение жизни болеет неоднократно. Острый ринит (насморк) может быть самостоятельным патологическим процессом в полости носа, а также сопутствовать многим простудным или инфекционным заболеваниям. Устойчивая эпидемия простудных заболеваний, которая ежегодно наблюдается с сентября по апрель включительно, объясняется последовательными волнами активности различных патогенов. Вирусы вызывают около 80% всех инфекционных заболеваний носа (риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и др.). Вирусная инфекция, ослабляя местную иммунную защиту, прокладывает путь различным бактериальным инфекциям. Наиболее частыми возбудителями этих инфекций являются Нaemophiluus influenzae, Moraxella catarhalis и Streptococcus [3,5,10,11,17].

Слизистая оболочка верхних дыхательных путей подвергается воздействию со стороны различных повреждающих агентов внешней среды, в т.ч. инфекционных, вызывающих на ее поверхности воспалительную реакцию. Частота и интенсивность воспалительных заболеваний начальных отделов респираторного тракта обусловлена рядом анатомических и физиологических особенностей (замкнутые полости, глубокие карманы, постоянная влажность и т.д.), которые могут способствовать активной жизнедеятельности, размножению и персистированию патогенной микробной флоры. Многие лекарственные средства, применяемые у взрослых, невозможно использовать у детей, особенно у новорожденных. Содержимое полости носа (так как ребенок не может высморкаться) приходится отсасывать спринцовкой у новорожденных и детей первых 2 лет жизни. Для сокращения объема набухших носовых раковин используют капли адреналина (1:10000 по две-три капли в каждую половину носа перед кормлением грудью). Могут применяться и другие сосудосуживающие капли:

• дети 0-2 лет – 0,01 % оксиметазолин;
• дети 2-6 лет – 0,025% оксиметазолин;
• дети 6-12 лет – 0,05% ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин;
• дети старше 12 лет – 0,1% растворы тех же средств;
• дети любого возраста – капли, содержащие фенилэфрин + диметиндена малеат (в 1 мл 2,5 мг и 0,25 мг соответственно).

Для лечения острого ринита у детей может быть использован спрей фрамицетина (8 тыс. МЕ в 1 мл).

Фрамицетин – бактерицидный антибиотик аминогликозидного ряда для местного применения. Концентрация фрамицетина, достигаемая при местном применении, обеспечивает бактерицидную активность в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов – возбудителей инфекций верхних отделов респираторного тракта. Детям назначают по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 3 раза в день.

Анализ динамики субъективных и объективных данных показал высокую эффективность спрея фрамицетина, особенно у больных с аденоидитом, у которых на 3-5 сутки состояние существенно улучшалось по всем показателям, а на 10 сутки воспалительный процесс заканчивался, что было подтверждено данными рентгенологического исследования. В процессе лечения фрамицетином отмечалась его хорошая переносимость; лишь у одного больного была отмечена кожная аллергическая реакция, которая исчезла на второй день после отмены препарата. Таким образом, спрей фрамицитина может широко использоваться для лечения бактериальной инфекции полости носа, носоглотки и околоносовых пазух.

В последние годы, учитывая некоторые отрицательные аспекты назначения системных антибиотиков, особенно у детей первых лет жизни (аллергия, дисбиоз и т.д.), роль местной антибиотикотерапии в педиатрии существенно возросла. Помимо фрамицитина при заболеваниях носа, носоглотки и синуситах у детей применяется комбинированный препарат (спрей), эффективность которого обусловлена сочетанием противовоспалительного и антиаллергического действия дексаметазона с антибактериальным эффектом двух взаимодополняющих антибиотиков и сосудосуживающим действием фенилэфрина, позволяющим уменьшить отек слизистой оболочки. Включение в состав препарата неомицина сульфата и полимиксина В сульфата обусловливает его активность по отношению к грамотрицательным и грамположительным микроорганизмам, являющимся возбудителями инфекций верхних дыхательных путей. Рекомендуется однократное введение спрея в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 7-10 дней. По данным ряда исследований [6,7,10], эффективность препарата при лечении острого гайморита у детей составляла 97%.

Следует отметить, что до настоящего времени оториноларингологи не всегда практикуют назначение мукорегулирующих препаратов, разжижающих густой вязкий секрет и улучшающих мукоцилиарный клиренс, что способствует удалению секрета из пазух [10,13].

Одним из таких препаратов является ринофлуимуцил, в состав которого входят N-ацитилцистеин и симпатомиметик туаминогептана сульфат. Последний обладает мягким сосудосуживающим эффектом, тогда как N-ацитилцистеин разжижает секрет. После разрыва дисульфидных мостиков слизь и мокрота теряют вязкость и впитывают в себя воду, легко удаляются при сморкании, чихании, кашле. В результате, уменьшается венозный застой слизистой оболочки. Дозировка препарата – 1 впрыскивание в каждый носовой ход 3-4 раза в день в течение 6-7 дней.

Для предупреждения бактериальной суперинфекции при риновирусной инфекции используют местные антибиотики, такие как фюзафюнжин (биопарокс). Он оказывает антибактериальное и противовоспалительное действие, значительно уменьшая проявление заболевания со 2 дня лечения [1-3,8,11]. Этот ингаляционный препарат, благодаря отсутствию резорбтивного эффекта, может назначаться различным категориям больным, в т.ч. детям 2-5 лет. Аэрозоль – оптимальный путь доставки антибиотика к очагу воспаления с учетом сложной конструкции структур полости носа. Флакон содержит 20 мл препарата и снабжен адаптерами для введения лекарственного средства интраназально и через рот. Частицы фюзафюнжина в среднем имеют диаметр 0,8 мкм и легко проникают на все уровни дыхательного тракта. Терапевтическая концентрация антибиотика при разовом использовании (4 ингаляции через рот или в каждую половину носа) составляет 60 мкг/л в слизистой оболочке носа, 40 мкг/л – в гортани и трахее. Применяется 4 раза в сутки в течение 6-10 дней. Результаты многочисленных исследований [15-17] подтверждают, что на фоне применения фюзафюнжина нормализуется мукоцилиарный транспорт, т.е. восстанавливается защитная функция носа. Отмечается хорошая переносимость препарата. В 80% случаев его клиническая эффективность оценивается как хорошая.

Острый фарингит

Острый фарингит – острое воспаление слизистой оболочки глотки редко бывает изолированным, чаще он сочетается с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ). По данным ВОЗ, ежегодно ОРВИ болеет каждый третий житель планеты. Возбудителями ОРВИ могут быть более 200 различных вирусов, что естественно создает трудности для профилактики и терапии. Частота осложнений при ОРВИ достигает 20-30%. Клинические проявления зависят от вируса-возбудителя. Основным симптомом является ринофарингит с лихорадкой [5,14].

У детей до 3-х лет заболевание протекает более тяжело, оно чаще сочетается с воспалением слизистой оболочки носоглотки и острым ринитом. Нарушается носовое дыхание, появляются боль в горле, выделения из носа.

Лечение преимущественно местное. Оно включает теплые полоскания антисептическими растворами, отварами лекарственных трав (шалфей, ромашка, зверобой и др.), согревающие компрессы на шею.

С 1998 г. в качестве средства местной терапии острого фарингита у детей мы достаточно широко назначаем гексетидин, противомикробное действие которого основано на взаимодействии с некоторыми метаболическими процессами, важными для роста патогенных микроорганизмов. Помимо местного антисептического эффекта, гексетидин обладает обезболивающим и противогрибковым действием. Он воздействует на стафилококки, стрептококки, Е. соli, все штаммы грибов рода Саndida. Препарат выпускается в виде аэрозоля и раствора для полоскания. Ингаляции аэрозоля назначаются по 1 ингаляции 2 раза в сутки, полоскания – 1-2 раза в день. В тяжелых случаях гексетидин можно комбинировать с другими антибактериальными средствами. Клиническая эффективность препарата резко возрастает при начале лечения сразу после появления первых симптомов заболевания. Эффективным средством местной терапии острого фарингита является и фюзафюнжин, к достоинствам которого следует отнести отсутствие прямой и перекрестной приобретенной резистентности.

Препарат позволяет локализовать воспалительный процесс в полости носа и глотки на ранних стадиях, препятствует присоединению вторичной инфекции, предупреждает распространение патологического процесса на нижние отделы респираторного тракта. Эффект фюзафюнжина сравним с таковым системной антибиотикотерапии [1,2,4,5,8,12,15,16].

Острый средний отит

Поражение среднего уха занимает одно из ведущих мест в структуре детской заболеваемости. Наиболее часто выделяемыми бактериальными возбудителями острого среднего отита (ОСО) являются H. influenzae (37,8%) и S. pneumoniae (30%), реже – S. piogenes (5,6%) и М. саtаrrhalis (1,1%). По данным литературы, в большинстве случаев (30-80%) микрофлора полости носа и отделяемого из среднего уха при гнойном ОСО идентична.

Терапия ОСО назначается в учетом клинической картины и этиологического фактора. При тяжелом течении с выраженными симптомами интоксикации, температурой тела выше 38°С, начинающихся осложнениях, детям до 2 лет со среднетяжелым течением заболевания необходимо назначение антибиотиков. Из их числа в настоящее время рекомендуется применять амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, аугментин. Перечисленным препаратам не уступают по эффективности цефтриаксон, цефуроксима аксетил.

В случае неэффективности ингибиторозащищенных антибиотиков и при аллергии на бета-лактамы назначают новые макролиды (рокситромицин, азитромицин и др.). Наряду с антибактериальной терапией, при ОСО иногда приходится использовать гипосенсибилизирующие препараты, уменьшающие выраженность воспалительных проявлений, и противогрибковые средства, препятствующие присоединению грибковой флоры.

При наличии показаний ребенку проводится парацентез. У детей с латентным ОСО необходимо расширить показания к парацентезу.

При катаральном ОСО рекомендуется введение в слуховой проход спиртовых растворов (левомицетиновый и борный спирт) на турунде, а также таких препаратов, как осмотол, отипакс, отинум, анауран, софрадекс. При выраженном болевом синдроме допустимо назначение анальгетиков (парацетамол и его производные). При наличии перфорации в барабанной перепонке детям с гнойным ОСО не рекомендуется назначать спиртовые растворы и ототоксические антибиотики. Таким больным, после туалета слухового прохода, показано введение сухих стерильных турунд с частой их сменой, а также 0,5% раствора диоксидина, гипертонических растворов, кортикостероидов. Может назначаться рифампицин – полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, высокоактивный в отношении золотистого стафилококка, пневмококков, клебсиелл. В виде ушных капель рифампицин применяется по 3 капли 3 раза в день. Средняя продолжительность курса – 7 дней, перед использованием препарата флакон согревается в руке. Обладая красящим действием, рифампицин окрашивает барабанную перепонку и может испачкать одежду. Уже в первые 3 суток от начала применения ушных капель рифампицина отмечалось уменьшение и даже исчезновение боли, заложенности, а также улучшение слуха (в 86% случаев). Таким образом, ушные капли рифампицина представляют собой высокоэффективный препарат, быстро купирующий явления бактериального воспаления в полости среднего уха, в т.ч. при стойкой перфорации барабанной перепонки, что позволяет рекомендовать его для лечения ОСО у детей.

Наружные отиты

В повседневной практике нередко встречаются наружные отиты – поражения стенок наружного слухового прохода, на долю которых приходится около 21% всей патологии уха. Основными жалобами пациентов с наружными диффузными отитами являются зуд, постоянная ноющая боль в области наружного слухового прохода, выделения из уха, чувство заложенности.

Нами проводилось лечение детей с проявлениями наружного отита, у которых в посевах обнаруживались грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Им назначались ушные капли (полидекса), содержащие дексаметазон и 2 антибиотика разных классов – неомицина сульфат и полимиксина В сульфат. Неомицин активен в отношении большинства микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания уха. Полимиксин В проявляет наиболыпую активность в отношении Е. соli, Р. аеruginosа, Н. influenzae, шигелл, клебсиелл.

Препарат хорошо переносился всеми пациентами. Он быстро и эффективно снимал явления наружного отита у 96% детей, ликвидируя воспаление кожи наружного слухового прохода, уменьшая зуд, болезненность и отек, обеспечивал проявление при отоскопии контуров барабанной перепонки. Это позволяет рекомендовать его для широкого применения в составе комплексного лечения наружного отита в педиатрической практике. Следует, правда, отметить, что в состав препарата полидекса (как и в состав большинства ушных капель, представленных на российском рынке – софрадекс, гаразон, анауран, дексона и т.д.) входят антибиотики, обладающие потенциальной ототоксичностью, что исключает их использование при перфорации барабанной перепонки.

Синуситы

Синуситы – это заболевания, обусловленные воспалительным процессом в слизистой оболочке, выстилающей околоносовые пазухи. В начале 80-х гг. прошлого столетия среди детей, находящихся на лечении в ЛОР-стационарах, 15-36% составляли больные синуситами, в настоящее время – от 9% до 20,3%. От 0,5% до 5% всех острых инфекций верхних дыхательных путей у детей осложняются синуситом, а так как в среднем каждый ребенок болеет острым респираторным заболеванием верхних дыхательных путей от 6 до 8 раз в году, синуситы становятся важной проблемой не только оториноларингологии, но и педиатрии в целом [5,10,16].

В пазухах обнаруживается кокковая флора (стрептококк, стафилококк, пневмококк), грамотрицательные и грамположительные бактерии, анаэробы, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, грибковая флора. Острому синуситу чаще свойственна монофлора, хроническому – полимикробная флора.

В патогенезе синуситов следует отметить важную роль анатомических особенностей дренажного тракта (диаметр, длина, конфигурация), в т.ч. остеомиатального комплекса, являющегося частью пути оттока в нос из всех пазух, прежде всего, из верхнечелюстной и решетчатой. Препятствие оттоку из пазухи и затруднение ее вентиляции приводит к развитию синусита. Существенное значение в развитии синусита имеет и нарушение мукоциллиарного клиренса.

При выборе препаратов для лечения первого эпизода синусита учитывается состав и чувствительность микрофлоры. В нетяжелых случаях синусита возможно ограничиться использованием фюзафюнжина (биопарокс).

Хорошим терапевтическим эффектом обладает и полидекса с фенилэфрином. Данные бактериологического, рентгенологического и клинического обследования после проведенного лечения говорят о его положительных результатах в 80% случаев, что свидетельствует о высокой эффективности препарата. Нельзя не напомнить о необходимости назначения муколитических препаратов, особенно о N-ацетилцистеине в сочетании с тиамфеникола глицинатом (полусинтетический левомицетин).

Этот препарат (флуимицил антибиотик) обладает сочетанным антибактериальным и муколитическим действием и рекомендуется для лечения заболеваний органов дыхания, вызванных бактериальной инфекцией и сопровождающихся образованием густого вязкого секрета. Его антимикробная активность обусловлена вмешательством в синтез бактериальных белков. В последних исследованиях показано, что благодаря ассоциации тиамфеникола и N-ацетилцистеина в одном лекарственном соединении препарат сохраняет неконъюгированную форму и достигает очага воспаления в концентрациях, достаточных для создания бактерицидного эффекта. Муколитическая активность проявляется в отношении любого вида секрета – слизистого, слизисто-гнойного и гнойного. Препарат облегчает отделение мокроты и носовой слизи, а при введении в околоносовые пазухи – отток секрета из них. Помимо прямого муколитического действия, N-ацетилцистеин обладает антиоксидантными свойствами и способен обеспечить защиту органов дыхания от цитотоксического воздействия метаболитов воспаления, факторов окружающей среды, табачного дыма [1,13,19].

Мы использовали препарат для промывания пазух носа после пункций и оперативных вмешательств, в т. ч. после эндоназального вскрытия клеток решетчатого лабиринта. Хорошие результаты были получены уже после 2-3 промываний: улучшалось носовое дыхание, уменьшался отек слизистой оболочки полости носа и количество секрета, исчезал его гнойный характер.

При инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов у детей флуимуцил антибиотик может применяться различными способами. При ингаляционном использовании – 1-2 впрыскивания в сутки, при промывании полостей – 1-2 мл раствора на 1 процедуру, наружно – 2-4 капли на 1 процедуру, эндобронхиально – 1-2 мл на 1 процедуру.

Следует подчеркнуть, что N-ацетилцистеин-содержащие препараты из группы флуимуцилов могут быть использованы у детей, начиная с 12-месячного возраста. Исключением является аэрозольный ринофлуимуцил, который рекомендован к применению с 2 лет.