Пневмония представляется центральной проблемой детской пульмонологии ввиду ее достаточно высокой частоты, тяжести и полиэтиологичности. Сложность выявления возбудителя у конкретного больного, сходство клинических проявлений и физикальной симптоматики пневмонии и других поражений нижних дыхательных путей у маленьких детей ставят перед педиатром проблему адекватного выбора стартовой терапии. Усугубляет ситуацию и распространение лекарственной устойчивости среди основных возбудителей пневмонии.

Учитывая значение пневмонии для педиатрии, в России за последние годы был проведен ряд коллективных обсуждений проблемы, в ходе которых удалось достичь базирующегося на принципах доказательной медицины консенсуса по основным проблемам этого заболевания. Первая такая конференция, в которой приняли участие ведущие педиатры-пульмонологи, одобрила поправки к Классификации неспецифических болезней органов дыхания у детей, принятой еще в 1980 г. Согласованные определения понятий, принятые консенсусом, позволили выработать единый подход к диагностике и лечению пневмоний [1].

Второе обсуждение состоялось в рамках Комиссии по антибактериальной политике при РАМН и МЗ РФ, в котором участвовали педиатры, клинические фармакологи и представители других специальностей. Комиссия приняла документ, в котором сформулированы согласованные рекомендации по противомикробной терапии разных видов пневмоний в детском возрасте [2]. Третье обсуждение проходило под эгидой Союза педиатров России в рамках программы «Острые респираторные заболевания у детей»; оно закончилось консенсусом [3], в котором были учтены рекомендации двух предыдущих обсуждений.

Определения

Согласно принятой в России классификации, пневмония определяется как острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. Наличие рентгенологических признаков поражения легочной паренхимы, по мнению ВОЗ, является «золотым стандартом» диагностики, поскольку позволяет исключить из круга заболеваний, определяемых как пневмония, вирусные поражения нижних дыхательных путей (бронхиты), не требующие антибактериального лечения [4].

К сожалению, до последнего времени многие зарубежные авторы по ряду причин не придерживались такого стандарта, что снижает сопоставимость их данных. В качестве критериев пневмонии ими принимается, например, наличие крепитирующих или мелкопузырчатых влажных хрипов, в т.ч. в отсутствие указанных рентгенологических признаков [6,7]. Это приводит к диагностике в качестве пневмонии бронхита и бронхиолита, имеющих иной, более благоприятный, чем пневмония, прогноз и не подлежащих антибактериальному лечению. По мнению большинства российских специалистов, выраженному в Классификации, с практической точки зрения такое расширительное определение пневмонии нежелательно, так как ведет к избыточному применению антибиотиков.

Различия в критериях диагностики, естественно, влияют и на показатели заболеваемости пневмонией: в России, согласно исследованиям, проведенным с должным рентгенологическим контролем, она находится в пределах 4-12 на 1000 детей в возрасте 1 месяца – 15 лет [7]. Зарубежные источники, базирующиеся на использовании более широких критериев, приводят цифры на порядок выше [8]. Однако при изучении эффективности пневмококковой вакцины частота пневмоний с рентгенологическим подтверждением была определена как 4,3 на 1000 детей, что полностью соответствует современным российским данным [9].

Классификация

Пневмонии делят на вне- и внутрибольничные, пневмонии на искусственной вентиляции легких (ИВЛ; ранние – первые 72 ч – и поздние), пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями и пневмонии новорожденных. Внебольничные пневмонии возникают у ребенка в обычных условиях его жизни, внутрибольничные – через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки. К внутриутробным относят пневмонии, развившиеся в первые 72 ч жизни ребенка.

Практически важно различать типичные формы с четким гомогенного вида очагом или инфильтратом на рентгенограмме и атипичные – с негомогенными, не имеющими четких границ изменениями. Тяжесть пневмонии обусловливается легочно-сердечной недостаточностью, токсикозом и наличием осложнений (плеврит, легочная деструкция, инфекционно-токсический шок). При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешаются за 2-4 недели, осложненных – за 1-2 месяца; затяжное течение диагностируется при отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до 6 месяцев.

Диагностика

Диагностика пневмонии затруднена частым отсутствием классических патогномоничных признаков заболевания, описываемых в учебниках. Основные симптомы – лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких – с большой частотой встречаются при других респираторных заболеваниях. Это стало основанием для разработки набора клинических признаков, позволяющих с максимальной долей вероятности заподозрить пневмонию. Наличие хотя бы одного из нижеследующих симптомов, легко распознаваемых даже неспециалистами, обеспечивает точность диагноза на уровне 95% [7]:

• температура выше 38^оС более 3 дней;
• одышка в отсутствие признаков бронхиальной обструкции (>60 в 1 мин у детей до 2 мес, >50 в возрасте 2-12 мес и >40 у детей 1-5 лет);
• локальные хрипы и/или укорочение перкуторного звука;
• асимметрия влажных хрипов.

Эти признаки используются ВОЗ в осуществляемых во многих странах программах [10].

У новорожденных и детей первых недель жизни (особенно недоношенных) за счет апноэ или брадипноэ частота дыхания может быть невелика, и диагностическое значение приобретают особенности одышки: ритм дыхания, ригидность грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры. Пневмония у таких детей может протекать с гипотермией.

Этиологический диагноз пневмонии требует времени, поэтому выбор стартовой терапии осуществляется эмпирически. Обнаружение возбудителя в материале из верхних дыхательных путей не говорит о его этиологической роли в развитии пневмонии; более надежны полуколичественные методы. Достоверным является обнаружение возбудителя или его антигена во внутренних средах организма, однако некоторые из этих методов (ПЦР) столь чувствительны, что выявляют микроорганизмы (пневмококки, гемофильная палочка, микоплазмы, хламидии), вегетирующие в дыхательных путях. Осуществленное любым методом выявление вирусов, микоплазм, хламидий, грибков, пневмоцист у ребенка, не имеющего соответствующей клинической картины пневмонии, не является доказательством их этиологической роли, как, впрочем, и наличия самой пневмонии. Обнаружение IgM-антител к хламидиям и микоплазмам имеет диагностическое значение, но на первой неделе вызванной микоплазмой пневмонии они часто отсутствуют [11].

На практике предположительный этиологический диагноз ставится с учетом вероятности того или иного возбудителя при данной форме пневмонии в данной возрастной группе (см. табл. 1,2,3).

Этиология

Данные об этиологическом спектре пневмоний, публикуемые в литературе, зависят от используемых критериев их диагностики. Представление о ведущей роли вирусов в этиологии пневмоний у детей, которое мы находим у многих зарубежных авторов, справедливо при расширительном толковании этого понятия [11]. Действительно, как показали исследования в России, поражения нижних дыхательных путей, не сопровождающиеся инфильтративными изменениями в легких (т.е. обструктивный бронхит или бронхиолит по нашей классификации), обусловлены вирусами, что, в частности, доказывается их успешным лечением без антибиотиков [12]. В то же время, подавляющее большинство поражений легких, сопровождающихся очаговыми или инфильтративными изменениями, обусловлены бактериальными возбудителями, что признается и за рубежом [13].

Приводимые ниже данные о бактериальной этиологии пневмоний у детей разного возраста вполне сопоставимы, хотя и были получены разными методами: выявление возбудителя в пунктатах легкого [4], возбудителя или его антигена в плевральном экссудате [14], антител к хламидиям и микоплазме, пневмококковых иммунных комплексов [8,11,15].

Важно помнить, что этиология пневмоний, развившихся вне больницы у детей, не получавших до этого (за 4-6 недель) антибиотиков, кардинально отличается от пневмоний, развившихся у леченных больных или в стационаре.

Пневмонии новорожденных. Внутриутробные пневмонии при перинатальном заражении чаще вызываются стрептококками группы B, кишечной палочкой, Klebsiella pneumoniae, стафилококками, а при антенатальном инфицировании – также стрептококками групп G и D, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и грибами рода Candida. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных детей в основном после 3-6 недель жизни, у недоношенных – после 1,5-3 месяцев (см. ниже).

Внебольничные пневмонии. В возрастной группе 1-6 месяцев преобладают атипичные формы (20% и более), вызываемые, в первую очередь, C. trachomatis; последние инфицируют ребенка в перинатальном периоде. Редко (у недоношенных) встречается Pneumocystis carinii; роль Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в развитии пневмонии оспаривается. Более чем у половины больных пневмонии в 1 полугодии жизни связаны с аспирацией пищи, муковисцидозом, первичным иммунодефицитом; возбудителями этих типичных по клиническим и рентгенологическим данным пневмоний являются грамотрицательная кишечная флора, стафилококки, редко Moraxella catarrhalis. Пневмонии, вызванные пневмококками и H. influenzae типа b, встречается у 10% детей, обычно заболевших в результате контакта с больным ОРЗ старшим сибсом или взрослым членом семьи.

У детей 6 месяцев – 6 лет пневмококк является наиболее частым возбудителем, обусловливая около половины всех внебольничных пневмоний и около 90% осложненных пневмоний. Реже встречаются пневмонии, вызванные H. influenzae типа b (до 10% осложненных форм). Большинство случаев легочной деструкции и плеврита обусловлены этими двумя возбудителями, стафилококк у детей старше 6 мес выявляется редко. Безкапсульные H. influenzae обнаруживаются в пунктатах легких достаточно часто, обычно в сочетании с пневмококком [4], однако их роль как самостоятельного возбудителя пневмонии до конца не ясна. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе не более чем у 10-15% больных, C. pneumoniae – еще реже [11,15].

У детей 7-15 лет основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк (35-40%), редко – пиогенный стрептококк, H. influenzae типа b практически не наблюдается. В этом возрасте доля атипичных пневмоний превышает 50% [11,15]; их вызывают M. pneumoniae (20-60%) и C. pneumoniae (6-24%).

В развитии бактериальных пневмоний роль предшествующей вирусной инфекции тем выше, чем моложе ребенок. Пневмококковой пневмонии в 2/3 случаев предшествует гриппозная инфекция [11], но в целом в развитии половины всех бактериальных пневмоний роль вирусной инфекции доказать не удается. Чисто вирусные пневмонии с небольшим легочным инфильтратом встречаются в относительно небольшом проценте случаев (8-20%), но при этом часто наблюдается бактериальная суперинфекция [7,11].

Пневмонии, вызванные Legionella pneumophila, встречаются у российских детей, по-видимому, редко, поскольку кондиционирование воздуха в нашей стране не распространено.

Внутрибольничные пневмонии отличаются от внебольничных как спектром возбудителей, так и их высокой резистентностью к антибиотикам, что определяет их тяжесть и частые осложнения. В этиологии таких пневмоний играет роль как больничная флора, обычно резистентная к антибиотикам, так и аутофлора больного; в большинстве случаев они развиваются как осложнение респираторно-вирусной инфекции. В качестве больничных возбудителей чаще других выступают стафилококки, кишечная палочка, K. pneumoniae, Proteus spр., Cytrobacter. Нередко инфицирование Pseudomonas aeruginosa, Serratia spр., анаэробами происходит при манипуляциях (катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез).

При пневмониях, обусловленных аутофлорой больного, характер возбудителя и его чувствительность в значительной степени определяются терапией, которая проводилась ребенку накануне развития заболевания (табл. 3).

Пневмонии, развившаяся в первые 72 часа ИВЛ у вновь поступивших больных, обычно обусловлены аутофлорой – пневмококком, H. influenzae, M. рneumoniae; начиная с 4 суток ИВЛ происходит смена этих возбудителей на S. aureus, P. aeruginosa, Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Если ИВЛ начата с 3-5 дня пребывания больного в стационаре, более вероятна внутрибольничная флора.

Пневмонии у больных с иммунодефицитами, в т.ч. получающих иммуносупрессивную терапию (по поводу острого лейкоза, лимфом, трансплантации органа), вызываются как обычной (пневмококки, стафилококки, энтеробактерии), так и оппортунистической микрофлорой (P. carinii, грибы Candida). У инфицированных ВИЧ и больных СПИДом детей, а также при длительной глюкокортикостероидной терапии (> 2 мг/кг/сут или > 20 мг/сут более 14 дней) пневмонии вызываются P. carinii, реже цитомегаловирусом, М. avium-intercellulare и грибами.

Чувствительность возбудителей пневмонии к антибиотикам

Чувствительность к антибактериальным средствам зависит как от генетических свойств возбудителей пневмонии, так и от их предшествующего контакта с антибиотиками. Так, во многих странах 20-60% пневмококков, циркулирующих среди населения, приобрели устойчивость (умеренную или выраженную) к пенициллинам, многим цефалоспоринам и макролидам, а до 30% и более штаммов H. influenzae – к ампициллину. В России продолжают циркулировать 95% чувствительных штаммов пневмококка, что позволяет шире использовать пенициллины при лечении внебольничных пневмоний. Чувствительность пневмококков к ко-тримоксазолу быстро снижается, они полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому монотерапия ими недопустима [2,16].

Стафилококки (внебольничные штаммы) сохраняют чувствительность к оксациллину, защищенным пенициллинам (ко-амоксиклаву), линкомицину, цефазолину, макролидам, рифампицину и аминогликозидам.

H. influenzae в России чувствителен к амоксициллину (более 90% изолятов), защищенным пенициллинам, азитромицину, цефалоспоринам II-III поколений, аминогликозидам, левомицетину, доксициклину и рифампицину. Однако как в нашей стране, так и за рубежом этот возбудитель утратил чувствительность к эритромицину [14]; к «новым» макролидам (рокситромицин, спирамицин, джосамицин, мидекамицин) чувствительны лишь единичные штаммы H. influenzae. Многие штаммы M. catarrhalis выделяют лактамазу, они более чувствительны к «новым» макролидам, цефтриаксону, аминогликозидам, левомицетину.

Микоплазмы и хламидии чувствительны к макролидам и доксициклину.

Оценка эффективности препарата

Эффективность лечения пневмонии оценивают через 24, 36 и 48 часов от начала терапии. Полный эффект лечения регистрируется при падение температуры до уровня ниже 38оС (без жаропонижающих) на фоне улучшения общего состояния, появления аппетита, уменьшения клинических проявлений; рентгенологическая картина при этом может улучшиться или остаться прежней. Такой эффект указывает на чувствительность возбудителя к препарату, лечение им следует продолжать.

Частичный эффект регистрируется при улучшении общего состояния и аппетита, уменьшении выраженности основных симптомов, отсутствии отрицательной динамики в очаге при сохранении фебрильной температуры; обычно это наблюдается при наличии гнойного или иммунопатологического процесса (метапневмонический плеврит). При таком развитии событий смены антибиотика не требуется, полный эффект наступает позднее – при опорожнении гнойника или назначении противовоспалительных средств.

Отсутствие эффекта проявляется сохранением фебрильной температуры при ухудшении состояния, местного статуса и/или прогрессирования общих расстройств; в этих случаях требуется немедленная смена антибиотика.

Выбор стартового антибактериального препарата

В зарубежной литературе приводится ряд схем выбора стартовой терапии [8,17,18]. Для детей первых месяцев жизни с типичной пневмонией обычно рекомендуются препараты широкого спектра, например, цефтриаксон один или в комбинации с ампициллином (и оксациллином при подозрении на стафилококк), при атипичной пневмонии – макролиды, в частности, азитромицин (Сумамед). У детей до 5-6 лет в качестве стартовых препаратов рекомендуются амоксициллин при нетяжелой пневмонии и цефалоспорины II-III поколений или левомицетин парентерально при тяжелой. У школьников и подростков препараты выбора – макролиды, при тяжелой пневмонии – парентерально вводимые пенициллины, цефалоспорины I поколения. Рекомендации ВОЗ для развивающихся стран построены по тем же принципам, но в них используются более дешевые средства, в частности, не фигурируют цефалоспорины [4].

Российские рекомендации по выбору стартового препарата (табл. 1,2,3) построены с учетом как возраста, так и формы пневмонии. При таком подходе эффект лечения наступает в 85-90% случаев; для детей, не ответивших на стартовый препарат, в рекомендации включены альтернативные антибиотики, замена на которые проводится, как правило, через 36-48 часов терапии. При неуверенности в этиологии можно использовать препарат или комбинацию 2 препаратов с более широким спектром.

При неосложненных формах используют пероральные препараты; предпочтительны те из них, кто действует и на пневмококков, и на гемофильную палочку: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил. Феноксиметилпенициллина бензатин и цефалоспорины I поколения подавляют только кокковую флору, поэтому уступают перечисленным выше препаратам. При атипичных пневмониях препаратами выбора являются макролиды, в первую очередь, азитромицин (Сумамед); поскольку они действуют и на кокковую флору, их можно использовать у лиц с аллергией на бета-лактамы, однако широкое применение этих препаратов нежелательно из-за стимуляции ими лекарственной устойчивости флоры [11]. При осложненной пневмонии обычно начинают с парентеральных препаратов, заменяя их на пероральные при наступлении эффекта (двухступенчатый метод). Опыт свидетельствует, что более 85% всех пневмоний можно излечить без единой инъекции антибиотика, а в среднем за время лечения 1 больной пневмонией получает менее 4 инъекций [19].

Дозы антибактериальных препаратов, используемые для лечения пневмонии, обычно соответствуют рекомендациям производителей, они указаны в таблицах 4,5,6. С учетом возможности повышения устойчивости пневмококка оправданы более высокие дозы пенициллинов – как обычных, так и защищенных (порядка 100 мг/кг антибиотика в сутки), при которых их уровень в тканях в несколько раз превысит минимальную подавляющую концентрацию (МПК) даже в отношении резистентных штаммов. Однако повышение дозы препарата при его неэффективности нецелесообразно; в таких случаях рекомендуется смена препарата на альтернативный.

Длительность лечения нетяжелых пневмоний – 5-7 дней, осложненных форм – 10-14 дней (2-3 дня после падения температуры). При внутрибольничных пневмониях замена препарата проводится по бактериологическим данным или эмпирически уже через 24-36 часов – при первых признаках неэффективности. У детей старше 12 лет и, в крайне тяжелых случаях, меньшего возраста при резистентности энтеробациллярной, синегнойной и атипичной флоры можно использовать фторхинолоны. При анаэробных процессах применяют метронидазол, при грибковой – флуконазол и кетоконазол.