– Ирина Владимировна, много ли пациентов в России страдают лимфомой Ходжкина?

– Распространенность лимфомы Ходжкина (ЛХ) существенно ниже, чем заболеваемость неходжкинскими лимфомами. В 2020 г. во всем мире было выявлено более 500 тыс. случаев неходжкинских лимфом и в 6 раз меньше новых случаев лимфомы Ходжкина (83 087). В нашей стране заболеваемость ЛХ невысокая: в 2020 г. было выявлено чуть меньше 3000 новых случаев (2878) лимфомы Ходжкина. Это небольшое количество больных. Но важно другое. Это те больные, которым мы в настоящее время можем помочь , назначить высокоэффективную терапию.

– Правда ли, что с лимфомой Ходжкина часто стакиваются люди молодого возраста?

– В этом особенность данной патологии. Болеют лимфомой Ходжкина люди любого возраста. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины. Среди заболевавших значительная часть – люди относительно молодого трудоспособного возраста. Когда речь идет о злокачественных новообразованиях (в т.ч. неходжкинских лимфомах), заболеваемость растет в разы по мере увеличения возраста. При лимфоме Ходжкина ситуация несколько иная. Первый пик заболеваемости приходится именно на молодой возраст – 25–30 лет. В нашей стране картина примерно такая же, как и во всем мире. Заболевают люди в трудоспособном возрасте. И это вызывает определенные проблемы экономического и социального плана – даже при таком относительно небольшом количестве случаев, которые выявляются. Однако и в решении этих задач мы тоже имеем определенные успехи.

– Как часто лимфомой Ходжкина болеют дети?

– К счастью, заболеваемость злокачественными опухолями среди детей намного ниже, чем среди взрослых. По данным последних лет, вновь выявленные онкологические заболевания среди взрослых составляют более 600 тыс. в год, в то время как среди детей – около 7000 в год. Опухоли лимфоидной ткани у детей встречаются чаще, чем опухоли другого происхождения, хотя цифры небольшие: число вновь выявленных случаев лимфомы Ходжкина у детей – около 300 в год.

– Каковы клинические проявления болезни?

– Клинически лимфома Ходжкина очень схожа со всеми заболеваниями, которые мы объединяем в большую группу «опухоли лимфоидной и кроветворной ткани». Есть несколько основных симптомов, которые бывают практически у всех больных. Прежде всего это увеличение лимфатических узлов (чаще – периферических) – лимфаденоптия. Как правило, поражаются такие анатомические зоны человека, которые он сам может пропальпировать: шейные, подмышечные лимфатические узлы, реже – паховые.

Лимфатические узлы, расположенные глубоко внутри, тоже могут быть увеличены. Но на первом месте по частоте все же стоят периферические. Причем при лимфоме Ходжкина, увеличиваясь, лимфатические узлы становятся довольно плотными, но остаются безболезненными. В этом их особенность. Это главное отличие данного заболевания от реактивных лимфаденопатий, при которых увеличение лимфатического узла связано с воспалительным процессом, поэтому отмечается болезненность.

Второй распространенный симптом – повышение температуры. Причем на первый взгляд она ничем не обусловлена и возникает без явных проявлений какого-либо воспалительного процесса. То есть выглядит так, будто на фоне полного здоровья повышается температура. Это может происходить однократно или сохраняться в течение двух-трех дней. Потом повышенная температура самостоятельно снижается и на протяжении некоторого времени остается нормальной. Через какой-то период все может повториться. К данному симптому всегда нужно относиться с большим вниманием. Повышение температуры выше 38°С при лимфоме Ходжкина рассматривается как прогностически неблагоприятный признак. Важные клинические проявления – нарасающая слабость и потливость (особенно в ночное время), реже – потеря веса. Этот клинический симптомокомплекс бывает, как правило, выражен при распространенном процессе.

– Вы сказали, что лимфомой Ходжкина нередко болеют люди молодого возраста и даже дети. Есть ли шанс у таких пациентов дожить до старости? Правда ли, что лимфома Ходжкина успешно лечится как во всем мире, так и в России?

– Я сразу сказала и хочу снова подчеркнуть, что лимфома Ходжкина среди патологий, которые мы относим к злокачественным опухолям, вызывает не только надежду, но и уверенность в том, что мы с высокой вероятностью можем подарить пациенту полноценную жизнь. Дело в том, что для оценки результатов лечения в онкологии используется такой показатель, как пятилетняя общая выживаемость. Она очень разнится при различных злокачественных опухолях. К примеру, для меланомы (пигментное образование кожи) пятилетняя выживаемость составляет меньше 30%. А когда мы говорим о лимфоме Ходжкина, то этот показатель выше 90% среди всех пациентов (то есть не только тех, у кого болезнь была выявлена на ранних стадиях). И более того, десятилетняя общая выживаемость составляет более 80%. Поэтому можно с уверенностью сказать, что лимфома Ходжкина – то заболевание, которое на сегодняшний день мы способны практически вылечить. Это подтверждается тем, что почти все пациенты возвращаются в строй, не теряют своей работоспособности, живут полноценной жизнью, имеют семью и детей. Конечно, немало и таких, которые доживают до старости. Я хочу подчеркнуть, что наша задача – оказывать полноценную оптимальную помощь.

– Можно ли полностью избавиться от болезни?

– Если нет проявлений болезни, значит, ее нет. Мы называем это ремиссией. Она может длиться год, два, три года. А если она продолжается 20–25–30 лет, то как мы можем это назвать? Онкология – область весьма загадочная. Мы говорим об излечении очень осторожно, потому что поздние, развивающиеся через несколько десятилетий рецидивы болезни, при лимформе Ходжкина иногда возникают. Это редкие случаи, но они бывают. Поэтому в онкологии мы говорим об излеченности с определенной долей осторожности. Но если пациент может жить без всяких проявлений болезни десятки лет, наверное, уже стоит набраться смелости и сказать, что он избавился от нее.

– Правда ли, что при лимфоме Ходжкина широко используются иммуноонкологические препараты – ингибиторы контрольных точек?

– За последние годы в лекарственной терапии злокачественных опухолей появилось совершенно новое направление, основанное на достижениях фундаментальных исследований. Появляется все больше информации о том, что лежит в основе развития опухоли или канцерогенеза с биологических позиций. Мы теперь знаем структуру генома, особенности иммунной системы и взаимодействия клеточных элементов нормального иммунитета и опухоли. Эта большая палитра фундаментальных знаний дает нам возможность говорить о том, какие биологические мишени могут быть предметом терапевтического воздействия противоопухолевых препаратов. Сейчас это называется таргетной терапией. Препараты воздействуют на соответствующую биологическую мишень и тем самым оказывают противоопухолевое действие. Это стало возможным и при лимфоме Ходжкина (ЛХ).

Основой иммунотерапии – принципиально нового подхода к лечению ЛХ – стали достижения в изучении механизма уклонения спонтанно возникающих опухолевых клеток от контроля иммунной системы. Наибольшее распространение в настоящее время получила терапия ингибиторами контрольных точек иммунитета. Ключевыми контрольными точками являются рецептор программируемой смерти лимфоцитов-1 (PD-1) и антиген-цитотоксического лимфоцита-4 (CTLA-4). Физиологическое значение рецептора PD-1 (programmed death receptor 1 – рецептор запрограммированной смерти клеток) заключается в ограничении активности цитотоксических Т-лимфоцитов с целью предотвращения их гиперактивации, которая может приводить к развитию аутоиммунных реакций. Однако этот механизм участвует и в формировании феномена ускользания опухоли от иммунного контроля.

В процессе адаптации к противоопухолевому иммунному ответу опухолевые клетки начинают экспрессировать на своей поверхности лиганды к белку PD-1 (PD-L1, PD-L2), что нарушает реализацию Т-клеточного звена иммунного ответа. Медикаментозная блокада PD-(L)1 дает возможность реактивировать противоопухолевый иммунный ответ и добиваться терапевтического эффекта. Идея блокады взаимодействия PD-1 и PD-L1/2 легла в основу разработки класса препаратов – блокаторов пути PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб) и стала широко использоваться в иммунотерапии опухолевых заболеваний, в т.ч. и при классической ЛХ.

– Расскажите подробнее о действии препарата пембролизумаб (ингибитора PD-L1). В чем его особенность?

– Существует несколько препаратов, которые мы относим к группе иммунотерапии в онкологии. Один из них – пембролизумаб – моноклональное антитело подкласса IgG4.

Каковы преимущества иммунотерапии пембролизумабом? Дело в том, что этот препарат показывает хорошие результаты и обладает благоприятной переносимостью.

Особое значение иммунотерапия пембролизумабом имеет при ЛХ. Этот препарат хорошо проявил себя в сложных клинических ситуациях – при возникновении рецидива после высокодозированной химиотерапии (ВДХТ) с трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови (аутоТСКК), а также у больных – не кандидатов для ВДХТ с рецидивом после брентуксимаба ведотина. Раньше, до появления иммуноонкологических препаратов, у клинициста не было возможности помочь этой категории пациентов. Сейчас ситуация изменилась. По данным исследования KEYNOTE-0871, общий ответ констатирован у 69% больных ЛХ, а полные ремиссии – у 22,4%. Обращает на себя внимание и длительность ответа от этой крайне неблагоприятной группы больных – общая выживаемость (ОВ) к 9 месяцам составила 97,5%, а выживаемость без прогрессирования (ВБП) – 63,4%.

Число больных злокачественными опухолями, получающих лечение ингибиторами иммунных контрольных точек, растет во всем мире. Если еще недавно ингибиторы PD-(L)1 использовались при мультирезистентных опухолях, то в последнее время отмечается тенденция к смещению иммунотерапии в ранние линии. Так, на конференции ASH 2021 г.2 была продемонстрирована возможность последовательного применения пембролизумаба и схемы ABV в первой линии терапии при распространенных стадиях ЛХ и неблагоприятном прогнозе: при медиане наблюдения 16,2 месяца. Общая выживаемость составила 100%, ВБП – 96%. Нельзя не сказать о возможности развития аутоиммунных нежелательных явлений на фоне использования онкоиммунологических препаратов, но мы научились их своевременно выявлять и корректировать.

Хочу подчеркнуть, что, как и многие другие современные препараты, пембролизумаб входит в российские клинические рекомендации и протоколы лечения3. А значит, он оплачивается ОМС. Эта терапия вполне доступна для жителей России.

Беседовала: Светлана Кудинова