Prevention and treatment of post-infectious gastrointestinal disorders in infants


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2021.9.52-56

K.D. Ermolenko

Pediatric Researchic and Clinical Center for Infectious Diseases FMBA of Russia, St. Petersburg
Background. Infants are at high risk of severe acute enteric infections (AEI). This group of children is characterized by the highest mortality rates from diarrhoeal diseases. Children with severe AEIs, primarily in the first year of life, have a high risk of forming functional gastrointestinal disorders (FGIDs). To date, the evaluation of the frequency and structure of post-infectious FGIDs in children of the first year of life as well as the development of possible measures for the prevention of this group of pathological conditions are of undeniable scientific interest.
Objective. Determination of the most frequent factors predisposing to the development of post-infectious gastroenterological pathology, and assessment of possible methods for their prevention.
Methods. The study included 69 children who had undergone AEI of known etiology. Verification of the diagnosis was carried out on the basis of modern laboratory diagnostic methods (cultural, molecular genetic, and serological methods).
Results. Only 29 (42.0%) children during follow-up period showed no symptoms indicating the formation of FGIDs, and 40 (58%) had them. It has been shown that after the viral and bacterial AEI, the leading FGID is a constipation-type defecation disorder. Symptoms of «small diarrhea» and early satiety are slightly less common. The greatest positive effect in the treatment of post-infectious FGIDs was achieved as a result of a course of combination therapy and Bifiform baby.
Conclusion. The findings indicate the need to identify high-risk groups for the formation of FGIDS among children who have undergone AEI, followed by long-term follow-up of reconvalescents, mandatory active detection of complaints and objective assessment of the child’s health in order to timely adequate therapeutic correction and improvement of the quality of life.
Keywords: gastroenteritis, children, post-infectious functional gastrointestinal disorders, treatment, probiotics

Введение

Дети младшего возраста относятся к группе высокого риска тяжелого течения острых кишечных инфекций (ОКИ). Именно у данной группы детей в различных регионах земного шара регистрируются наиболее высокие показатели смертности от диарейных заболеваний [1]. При этом, несмотря на высокую заболеваемость и сопоставимую долю тяжелых форм ОКИ, в России младенческая смертность от ОКИ остается на относительно низком уровне.

Дети в первую очередь первого года жизни, перенесшие тяжелые формы ОКИ, по данным массы исследований имеют высокий риск формирования функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ФРЖКТ) [2]. Так, в исследовании Zanini была установлена высокая (11–26%) частота развития синдрома раздраженной кишки (СРК) среди пациентов, перенесших ОКИ в тяжелой и среднетяжелой формах [3]. В ряде исследований выявлено частое (от 6,2 до 16,2%) развитие синдрома избыточного бактериального роста и мальабсорбции как у взрослых, так и у детей в течение 6–12 месяцев после перенесенной ротавирусной инфекции [4]. В работе российских ученых показано отсутствие достоверных различий в частоте развития ФРЖКТ между детьми, перенесшими сальмонеллез и ротавирусную инфекцию, в течение года после данного события [5]. В работе, проведенной нами, у реконвалесцентов вирусных гастроэнтеритов в возрасте от 1 до 7 лет была также выявлена высокая (до 25%) частота формирования ФРЖКТ при тяжелом течении ОКИ [6].

Механизмы, объясняющие триггерную роль ОКИ в формировании ФРЖКТ, представляют собой область стремительного расширения научных знаний. Известно, что возбудители ОКИ вызывают значимые нарушения микробиоценоза кишечника, повышая вероятность развития ФРЖКТ [7, 8]. Результаты количественного анализа микрофлоры толстой кишки при СРК свидетельствуют о существенном уменьшении количественного состава облигатной флоры [9]. Важное значение придается иммунологическим изменениям, возникающим после перенесенной вирусной ОКИ, в частности изменениям уровня секреторных иммуноглобулинов в слизистой оболочке, а также цитокинового профиля [10].

Вместе с накоплением информации посредством катамнестического наблюдения за детьми после ОКИ значительно расширились представления о возможных механизмах, лежащих в основе ФРЖКТ у этой группы пациентов. В частности, установлено, что у значительной доли больных постинфекционными ФРЖКТ имеются стойкие дисбиотические явления, которые приводят к гиперреактивности кишечной стенки, а также к нарушениям переваривания и пассажа пищи [11].

К факторам риска возникновения данных изменений у реконвалесцентов ОКИ разные авторы относят женский пол, затяжную диарею после перенесенной инфекции, стрессы в течение года перед инфекцией, применение антибактериальных препаратов для лечения инфекции [5, 12]. В другом исследовании значимым фактором риска развития постинфекционного СРК у реконвалесцентов ОКИ признана длительность сохранения тошноты и рвоты как косвенный показатель патогенной нагрузки и тяжести заболевания [13]. В целом, по данным проведенного в 2014 г. мета-анализа, относительный риск развития ФРЖКТ в течение года у взрослых пациентов – реконвалесцентов ОКИ вирусной этиологии в 4,85 раза выше, чем у лиц, не переносивших ОКИ [14].

ФРЖКТ занимают лидирующее положение в структуре патологий органов пищеварения детей различных возрастов. По данным ряда работ, распространенность ФРЖКТ в развитых странах среди детей в возрасте от 4 до 18 лет составляет от 14 до 24% [15]. Результаты эпидемиологических исследований в нашей стране свидетельствуют о том, что жалобы, характерные для данной группы заболеваний, предъявляют 6% учащихся средних, 14% старших классов и более 50% детей с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом [16].

В соответствии с римскими критериями IV пересмотра новорожденных и детей раннего возраста ФРЖКТ подразделяют на 7 нозологических единиц [17]:

  • G1 младенческая регургитация;
  • G2 синдром младенческой руминации;
  • G3 синдром циклической рвоты;
  • G4 младенческая колика;
  • G5 функциональная диарея;
  • G6 младенческая дисхезия;
  • G7 функциональный запор.

На сегодняшний день изучение частоты и структуры постинфекционных ФРЖКТ у детей первого года жизни представляет несомненный научный интерес, как и разработка возможных мер по профилактике данной группы патологических состояний.

Цель данного исследования: выяснение наиболее частых факторов, предрасполагающих к развитию постинфекционной гастроэнтерологической патологии, и оценка возможных методов их профилактики.

Методы

В исследование были включены 69 детей, перенесших ОКИ установленной этиологии в условиях различных круглосуточных стационаров Санкт-Петербурга. Верификация диагноза осуществлялась на основании современных методов лабораторной диагностики (культуральные, молекулярно-генетические, серологические методы).

Все дети обращались за консультативной помощью в консультативно-диагностический центр Детского научно-клинического центра инфекционных болезней ФМБА в период реконвалесценции ОКИ не позднее 14 дней с момент выписки из стационара.

Наблюдение реконвалесцентов ОКИ осуществляли 1 раз в 3 месяца амбулаторно в течение 6 месяцев.

В дальнейшем наблюдение за реконвалесцентами осуществляли в течение 6 месяцев методом телефонного интервьюирования. Фиксировали появление симптомов ФРЖКТ и оценивали их особенности в соответствии с Римскими критериями IV пересмотра. Пациенты были разделены на четыре группы в соответствии с этиологией ОКИ (табл. 1).

54-1.jpg (81 KB)

Среди пациентов 1-й группы было 12 детей с ротавирусной инфекцией, 10 с норовирусной, 3 с сочетанной ротаноровирусной инфекцией. Во второй группе наиболее часто диагностировался сальмонеллез (14 детей), несколько реже — кампилобактериоз (5 детей) и эшерихиозы (6 детей). Третья группа пациентов была представлена детьми, перенесшими сочетанные вирусно-бактериальные ОКИ, наиболее часто сочетание ротавирусной инфекции с сальмонеллезом (4 детей) и эшерихиозами (3 детей).

Особо стоит отметить 4-ю группу пациентов, в которую включались дети, перенесшие не менее 2 эпизодов стационарного лечения в связи с ОКИ различной этиологии.

В течение всего периода наблюдения оценивали жалобы пациентов на диспепсические явления со стороны верхнего (отрыжка, тошнота и рвота) и нижнего (метеоризм, флатуленция, запоры и диарея) отделов ЖКТ, изменения аппетита, общего самочувствия во время наблюдения. Для облегчения интерпретации характера стула применялась графическая таблица его классификации по Бристольской шкале.

В связи с трудностями самостоятельного предъявления жалоб детьми раннего возраста для оценки абдоминальных болей применялись методики косвенной оценки клинических симптомов. Они включали оценку различных поведенческих (мимика лица, движения тела и плач) и физиологических показателей (частота сердечных сокращений, артериальное давление и кожная реакция), ассоциированных с болью. При выявлении патологических симптомов пациенты получали рекомендации по медикаментозной и диетической коррекции данных состояний.

Статистическая обработка материала проведена с помощью программы Statistica for Windows, v. 10 (StatSoft, США), с использованием параметрических и непараметрических критериев. Для каждой группы вычислялись дескриптивные характеристики: частота встречаемости признака (для дискретных признаков), среднее значение показателя (M), стандартное отклонение (σ), ошибка среднего (m), минимум, максимум, медиана и квартили для признаков с непрерывным распределением. Статистическую обработку данных о концентрации возбудителей в кале выполняли после предварительной логарифмической трансформации исходных величин. Антропометрические данные оценивались с использованием программы WHO AnthroPlus: рассчитывались показатели Z-score — массы тела для возраста (WAZ), длины тела для возраста (HAZ), а также индекс массы тела/возраст (BAZ).

Для определения достоверности различий в двух сравниваемых выборках использовали t-критерий Стьюдента, ранговый U-критерий Вилкоксона–Манна–Уитни, а при сравнении ≥3 групп – ранговый дисперсионный анализ Краскела–Уоллиса. Сравнение частоты встречаемости признаков в группах и анализ таблиц сопряженности выполняли с помощью χ2-критерия Пирсона и точного метода Фишера. При анализе динамики показателей в процессе лечения использовали парный td-критерий и ранговый Ud-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Для анализа связи между признаками применялся ранговый корреляционный анализ (rs-критерий Спирмена). Графики и диаграммы были построены в программах Statistica for Windows, Excel, GraphPadPrism. Достоверными считали результаты статистического анализа при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Только у 29 (42,0%) детей за время катамнестического наблюдения не было выявлено симптомов, указывающих на формирование ФРЖКТ. Максимальная частота появления симптомов отмечалась в середине срока катамнестического наблюдения: через 1—3 месяца. В тот период симптомы были положительными у 33 (47,8%) детей. У 22 (15,0%) пациентов жалобы на изменения состояния здоровья сохранялись с момента завершения лечения по поводу ОКИ.

Наиболее часто (n=22; 31,9%) родители детей отмечали появление жалоб на урежение ритма дефекации, его затруднении, систематически недостаточном опорожнении кишечника, на изменение формы и характера стула. Диарея у детей встречалась значительно реже (n=9; 13,0%). Данный симптом характеризовался умеренной выраженностью (только у одного ребенка частота стула превышала 6 раз в сутки).

У 16 (23,2%) детей отмечено появление метеоризма и вздутие живота. Особенностью данной группы пациентов был незначительный эффект на фоне симптоматической терапии препаратами симетикона. У детей первых месяцев жизни в период реконвалесценции часто выявлялись срыгивания (n=8; 30,8%) и единичная рвота (n=8; 7,7%).

Несколько неожиданно вопреки наличию диспепсических явлений у большинства детей для них были характерны средневозрастные показатели физического развития и нутритивного статуса (индекс массы тела/возраст BAZ от -2 до +1).

По результатам катамнестического наблюдения ФРЖКТ были диагностированы у 40 (58,0%) детей. Структура функциональных расстройств ЖКТ у детей после ОКИ различной этиологии представлена в табл. 2.

55-1.jpg (211 KB)

Статистически значимых отличий в частоте регистрации жалоб у реконвалесцентов ОКИ различной этиологии выявлено не было. Стоит отметить, что у значительной части детей 1-й группы отмечали сохранение раннего насыщения (n=8; 13,3%) и метеоризма (n=7; 11,7%). После бактериальной ОКИ у детей преимущественно отмечали жалобы на метеоризм (n=6; 5,5%) и запоры (n=8; 1,8%).

Еще одной особенностью, характерной для исследуемого контингента, была большая вариабельность жалоб пациентов в динамике наблюдения. При повторных осмотрах родители выделяли появление новых симптомов на фоне полного или частичного регресса предшествовавших, что затрудняло выделение ведущего симптома и диагностику ФРЖКТ. Подобного рода особенности были отмечены у старшей группы детей [18]. Данный феномен большинство исследователей связывают с морфофункциональными особенностями органов пищеварения, а также системы ноцицепции и висцероцепции в детском возрасте [19, 20].

Полного купирования патологических симптомов после курса лечения удалось достичь у 39 (56,6 %) детей. В зависимости от выбранной медикаментозной схемы (табл. 3) имели место значимые различия в частоте нарушений характера стула.

Среди всех больных ФРЖКТ после курса лечения (длительностью 1 месяц) явления метеоризма купировались полностью у 43 (62,3%) детей, сохранялись у 26 (37,6%). У 6 (23,1%) детей явления метеоризма, несмотря на лечение, оставались выраженными, у 10 (38,4%) – умеренно выраженными и у 10 (38,4%) – слабовыраженными. Вздутие живота возникало в вечернее время у 24 (34,8%) детей, в течение дня – у 12 (17,4%). Наибольшую эффективность имела терапия, включившая Бифиформ-бэби. Метеоризм и срыгивания после проведенной терапии сохранялись только у 2 (10%) детей, в то время как при использовании других лекарственных форм доля пациентов, не ответивших на терапию, составляла от 35,6 до 56,2%.

Заключение

Таким образом, у детей грудного возраста, перенесших тяжелые и среднетяжелые формы ОКИ, в значительной доле случаев катамнестический период характеризуется полиморфизмом жалоб, многообразием вегетативных нарушений, наличием внекишечных проявлений и отсутствием стереотипности симптоматики, удовлетворительным физическим развитием и отсутствием прогрессирования болезни. Максимальная частота появления симптомов наблюдалась в первые 3 месяца катамнестического наблюдения. Все это свидетельствует о необходимости выделения групп повышенного риска формирования ФРЖКТ среди детей, перенесших ОКИ, с последующим длительным наблюдением за реконвалесцентами, обязательным активным выявлением жалоб и объективной оценкой состояния здоровья ребенка с целью своевременной адекватной терапевтической коррекции для улучшения качества жизни.


About the Autors


Corresponding author: Konstantin D. Ermolenko, Cand. Sci. (Med.), Researcher at the Department of Intestinal Infections, Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases FMBA of Russia, St. Petersburg, Russia; ermolenko.kd@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1730-8576
Address: 9 Professor Popov st., St. Petersburg 197022, Russian Federation


Бионика Медиа