The role and place of telemedicine technologies in the rehabilitation of stroke patients in the context of the COVID-19 pandemic


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2021.3.120-123

I.P. Parfenov, R.V. Shirokiy, V.S. Fomin

City Clinical Hospital n.a. V.V. Veresaev, Moscow, Russia
Rehabilitation of patients after acute cerebrovascular accident (ACVA) is one of the most pressing problems in modern medicine. Timely and continuous rehabilitation support of the patient at all stages of treatment is an essential factor for social, everyday life and occupational adaptation. Involving family members in the recovery process, training the skills and rules for setting goals are also essential components of successful rehabilitation. The wide spreading and implementation of telemedicine technologies can play a leading role in achieving these goals. Based on the data of domestic and foreign literature, the current trends in the rehabilitation of stroke patients with the use of telemedicine technologies were determined. The effectiveness of telemedicine rehabilitation was assessed based on the analysis of various studies and personal experience, and the possibility of using such remote methods and approaches after the COVID-19 pandemic was considered.
Keywords: telemedicine, telemedicine technologies, telerehabilitation

Введение

Повсеместное обеспечение качественным лечением на сегодняшний день невозможно без существенных изменений в «способе доставки» данного лечения пациенту. Система здравоохранения, подразумевающая помощь пациенту в стационаре, поликлинике или другом медицинском учреждении, не всегда способна охватывать всех нуждающихся, что особенно ярко манифестируется в условиях пандемии COVID-19. Использование информационных технологий в здравоохранении может помочь решить эту проблему и дать необходимый толчок на пути достижения общедоступной и качественной медицинской помощи.

M. Mitchell et al. (2019) отмечают, что в последние годы во всем мире традиционные в нашем понимании такси и отели уступили место Uber и Airbnb, а покупка различных товаров перешла из магазинов и супермаркетов в Amazon и Aliexpress. Доступ к цифровым технологиям через смартфоны в корне поменял правила игры и вытолкнул на поверхность новых игроков на рынке услуг [1]. В здравоохранении нами отмечены схожие изменения.

O.J. Mechanic et al. (2020) определяют телемедицину как основанную на цифровых технологиях виртуальную платформу, которая позволяет посредством медицинского информирования проводить профилактику, мониторинг состояния, а также лечение пациента [2]. SAGES group еще в 2000 г. охарактеризовала телемедицину в более широком смысле как «медицинскую практику и/или обучение лечебному делу без прямого физического контакта врача и больного или врача и студента с помощью телекоммуникаций» [3]. D. Brennan (2009) выделил такое понятие, как телереабилитация, что включает «оказание реабилитационной помощи пациентам посредством удаленного доступа к ним с помощью информационных и коммуникационных технологий» [13].

Пациенты, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), без сомнения являются особой группой с точки зрения реабилитации. Несмотря на лечение, проводимое в стационаре на первом и втором этапах реабилитации, при выписке пациентам все равно необходима дальнейшая помощь в восстановлении утраченных функций. Телемедицинские технологии позволяют обеспечивать реабилитационным сопровождением таких пациентов, т.к. дают возможность не терять времени в самые продуктивные периоды (острый и ранний восстановительный).

M. Mitchell et al. (2019) подметили, что контакт с пациентом более не является исключительно «физическим», в ряде случаев допустима его замена на «виртуальный контакт» посредством телекоммуникаций [1].

Пандемия COVID-19

В декабре 2019 г. в Ухане была зафиксирована первая вспышка новой коронавирусной инфекции COVID-19 (SARS-COV 2). В марте 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила пандемию, а на 10 января 2021 г. в мире зарегистрировано почти 90 млн случаев заболевания; при этом более 1,9 млн человек скончались при цифрах выздоровления более 50 млн. В России на ту же дату приходится 3,32 млн зарегистрированных случаев COVID-19 с 60 тыс. летальных исходов.

В связи с эпидемиологической обстановкой в Российской Федерации (РФ) масса стационаров в Москве и регионах были перепрофилированы под оказание помощи больным COVID-19, а те стационары, что продолжали оказывать медицинскую помощь по профилю, столкнулись с многократно возросшим потоком пациентов.

В условиях пандемии и санэпидрежима вынужденно сокращались дни пребывания пациента в стационаре, и это отразилось на многих направлениях плановой медицинской помощи, таких как реабилитация.

На сегодняшний день плановая реабилитационная помощь больным после ОНМК оказывается, но в связи с возросшим потоком пациентов и коротким койко-днем в отделениях первого этапа стал актуальным поиск новых вариантов реабилитационного сопровождения, что с успехом делается у нас в клинике.

История телемедицины

Прообразом телемедицинских технологий можно считать костры, которые поджигали древние греки и коренные народы Америки, таким образом они передавали информацию о состоянии друг друга на дальние расстояния [4]. В 1906 г. Вильям Эйнтховен по телеграфу передал электрокардиограмму [5]. В 1962 г. ливано-американский доктор Майкл ДеБейки посредством межконтинентального спутника «Ранняя Пташка» в реальном времени провел видеотрансляцию операции по замене аортального клапана из Хьюстона в Женеву [6–8].

В Российской Империи и в СССР телемедицина началась с периода накопления знаний о дистанционных технологиях и возможностях информационного обмена медицинскими данными (Русско-Японская война, Великая Отечественная война) [9,10]. После 1950-х гг. началось экспериментальное применение компьютерных технологий. В период с 2000 по 2015 г. (т.н. третий период развития телемедицины в здравоохранении) была принята Концепция развития телемедицины в РФ [11].

C 2016 г. по настоящее время проводится комплексная работа по созданию IT-инфраструктуры федеральной четырехуровневой телемедицинской системы Минздрава РФ [12].

В России 15 декабря 2020 г. была запущена телемедицинская платформа, интегрированная с порталом госуслуг [32].

Виды интервенций в телереабилитации и их применение

Если исходить из определения «оказание реабилитационной помощи пациентам посредством удаленного доступа к ним с помощью информационных и коммуникационных технологий» [13], то виды интервенций, применимых в телереабилитации, можно определить как оценку, профилактику, лечение, наблюдение и консультирование. В информационные и коммуникативные технологии можно включить телефон, Интернет, виртуальную реальность и мониторинг состояния через сенсоры или нательные устройства [14].

По мнению K.E. Laver et al. (2020) [14], телереабилитация может осуществляться на двух разных уровнях. Это специализированные реабилитационные концепции (механотерапия, Bobath [24], PNF [25]) и сестринский уход. В своем систематическом обзоре 2020 г. они осветили 22 рандомизированных контролируемых испытания с общим числом испытуемых 1937. Одни исследования рассматривали телереабилитацию с первой точки зрения, что, на наш взгляд, более актуально, другие – со второй.

Большинство участников этих исследований были в возрасте 50–70+ лет. Было привлечено примерно одинаковое число мужчин и женщин, кроме двух исследований, в которых принимали участие исключительно мужчины. В 8 исследованиях участвовали пациенты в остром периоде инсульта сразу после выписки из стационара. Остальные исследования включали пациентов в раннем восстановительном периоде. Из 13 исследований были исключены пациенты с выраженными когнитивными нарушениями, в 4 указывалось, что участникам были необходимы услуги сиделки.

Основные цели исследований разнились. Так, 8 из них были направлены на усиление мероприятий по уходу, самообслуживанию и на улучшение общего состояния посредством постановки целей, обучению вторичной профилактике и вовлечению семьи [14]. Большинство остальных исследований были нацелены на улучшение физических функций (функции верхней и нижней конечностей, мобильность и баланс). В частности, 6 из них были направлены на улучшение функции верхней конечности путем использования компьютерных тренировочных программ; 4 исследования изучали возможность улучшения мобильности и баланса посредством специальных телереабилитационных систем и коммуникации между пациентом и специалистом.

Одно из этих исследований, выполненное в 2017 г. группой китайских ученых [27], заключалось в проведении специфических реабилитационных мероприятий посредством телемедицинских технологий. В исследовании принимали участие 54 человека от 35 до 85 лет, перенесших ОНМК в промежутке между 14 и 90 сутками. В начале исследования у каждого из них имела место гемиплегия. С ними занимались, используя принципы PNF (Proprioceptive – проприоцептивная, Neuromuscular – нейромышечная, Facilitation – (фасилитация), Bobath, применяя физические упражнения и эрготерапию. Также каждому из них проводилась электронейромиографическая нейромышечная стимуляция верхней и нижней конечностей [26]. Пациенты основной группы занимались, используя телемедицинские технологии, контрольной лицом к лицу.

В 2004 г. в Нидерландах проведено исследование, в котором участвовали пациенты, перенесшие ОНМК, сразу после выписки из стационара [28]. Стандартный сестринский уход после выписки плюс телереабилитацию получали 263 пациента, 273 пациента контрольной группы получали только сестринский уход [28]. Через 10 лет в 2014 г. в Соединенных Штатах Америки было проведено исследование, в котором принимали участие 49 пациентов, 23 из которых также после выписки получали телереабилитацию и амбулаторное сопровождение, а 26 – только амбулаторное сопровождение в исполнении врачебного персонала [29]. Результаты всех вышеописанных исследований показали, что телереабилитация не дала значительной разницы в исходе по сравнению с контрольными группами в показателях и шкалах, применяемых в исследованиях [14]. В двух исследованиях сравнивали удовлетворенность пациентов телереабилитацией и классическим подходом [30, 31], они подтвердили, что пациенты были одинаково удовлетворены в обоих случаях.

Отдельно следует упомянуть о таком варианте воздействия, как виртуальная реальность. Виртуальная реальность – это «использование интерактивной симуляции, созданной компьютером, с возможностью вовлечь пользователя в окружающую среду, максимально приближенную к реальной, с объектами и событиями, которые выглядят и ощущаются как реальные» [16]. Виртуальная реальность и раньше использовалась в ряде профессиональных подготовок, таких как тренировка пилотов [17] или подготовка хирургов [18]. В здравоохранении подобный подход применен в лечении посттравматического стрессового расстройства и фобий [19, 20]. В виртуальной реабилитации виртуальное окружение и предметы взаимодействуют с пользователем путем визуального отклика через специальный шлем, проекцию или плоский экран. Отклик также может осуществляться через ощущения – например, через звуки, прикосновения, баланс, движение и запах [16]. Таким образом, виртуальная реабилитация может быть очень эффективной с точки зрения решения поставленных задач, выполнения определенного числа повторений, т.к. именно эти аспекты имеют большое значение в нейрореабилитации [21, 22]. В одном исследовании итальянские специалисты сравнивали виртуальную реабилитацию в условиях телемедицины с классическим подходом. По результатам исследований, у пациентов, проходивших реабилитацию с помощью методов виртуальной реальности, отмечено выраженное улучшение функций верхней конечности по шкале Fugl–Meyer по сравнению с контрольной группой [23].

Одна из ведущих проблем, с которой столкнулись исследователи, заключалась в следующем: как быть с методами реабилитации и/или оценки «hands-on», когда требовалось непосредственное участие специалиста по реабилитации, например оценка мышечной силы? Невозможность провести оценку или коррекцию движений вынуждала специалистов обучать родственников или пациентов самостоятельно модифицировать собственные движения [15].

Представленный материал послужил базисом для активного использования реабилитации посредством IT-технологий в нашей клинике. Начав работу с родственниками пациентов в формате «Школа инсульта», а затем столкнувшись с ограничениями в связи с пандемией COVID-19, мы были вынуждены начать поиск альтернативных вариантов обучения родственников и близких наших пациентов. На данный момент мы разработали 11 обучающих программ, которые позволяют пошагово в зависимости от функционального состояния больного обеспечить непрерывность реабилитации после выписки из стационара, находясь дома в привычных условиях. Контроль и переход от одной программы к другой осуществляются путем использования видеосвязи с врачом. В условиях многопрофильного стационара, где реабилитация начинается на уровне реанимации, добавление информационных технологий в процесс позволило снизить потери, связанные с эпидемиологической обстановкой, и обеспечить плавный переход с первого на второй и/или третий этапы реабилитации.

Заключение

Изучив вышеприведенную литературу и наш клинический опыт, мы можем сделать вывод, согласно которому, несмотря на необходимость дальнейших исследований, уже сейчас можно сказать, что применение телемедицинских технологий для реабилитации пациентов после ОНМК в условиях COVID-19 имеет высокий потенциал, а также позволяет нам предположить, что данный подход будет высокоэффективным и востребованным после пандемии.


About the Autors


Corresponding author: Vladimir S. Fomin, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, surgeon, V.V. Veresaev City Clinical Hospital, Moscow, Russia;
Address: 10 Lobnenskaya St., Moscow 127644, Russian Federation


Бионика Медиа