Введение

Уникальные функции (жевание и выражение лица) связаны со сложностью структурно-функциональной организации как периферической, так и центральной нервных систем.

Боль в челюстно-лицевой области является медицинской, стоматологической, социальной и психологической проблемой.

Распространенность невралгии тройничного нерва (НТН) в различных странах составляет 4–13 случаев на 100 тыс. населения в год [1,2]. Считается, что от 0,03 до 0,3% взрослого населения испытывают в течение жизни минимум один эпизод НТН [3]. Показатели заболеваемости НТН выше среди женщин по сравнению с мужчинами (5,9 на 100 тыс. населения и 3,4 на 100 тыс. населения соответственно) [4]. НТН возникает преимущественно в возрасте старше 40 лет (более 90% случаев) [3, 4]. Частота случаев НТН в возрастной группе 51–60 лет составляет 36,90%, 61–70 лет – 23,68%, 41–50 лет – 17,35% [5]. НТН редко встречается в группе 30–40 лет и только в 1% случаев среди лиц моложе 20 лет [6]. Соотношение сторон локализации боли среди пациентов с НТН составляет 1,4 (справа):1,0 (слева) [7].

В 1–2% случаев НТН имеет семейный характер (передается по аутосомно- доминантному типу). Семейные случаи НТН характеризуются ранним началом, могут сочетаться с глоссофарингеальной невралгией и проявляться вариантом течения болезни Шарко–Мари–Тута [8].

По данным многолетних исследований кафедры нервных болезней стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета, у женщин НТН встречается втрое чаще, чем у мужчин; правосторонняя локализация наблюдается в 70% случаев, левосторонняя – в 28%, двусторонняя – в 2% случаев. Средний возраст больных к началу заболевания составляет 45–55 лет [9,10].

Классификация

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), в поражения тройничного нерва (ТН) включены «G50.0 Невралгия тройничного нерва (синдром пароксизмальной лицевой боли, болевой тик лица)», «G50.1 Атипичная лицевая боль», а также «G50.8 Другие уточненные поражения тройничного нерва» и «G50.9 Поражение тройничного нерва неуточненное» [11].

Согласно классификации Международного общества головной боли (МОГБ; IHS – International Headache Society), различают первичную невралгию (т.н. эссенциальную, идиопатическую), при которой этиологический фактор обычно установить не удается, и вторичную (симптоматическую), обусловленную различными патологическими процессами с вовлечением периферической части ТН [12].

Этиология и патофизиология

По этиологии различают т.н. классическую (первичную) НТН и симптоматическую (вторичную) ее форму. Классическая НТН обусловлена нейроваскулярной компрессией и включает пароксизмальную НТН и НТН с сопутствующей персистирующей лицевой болью [12]. К частым причинам симптоматической НТН относятся рассеянный склероз, опухоль ствола мозга или основания черепа, инфаркт моста мозга, артериальная аневризма, артериовенозная мальформация, сирингобульбия, черепно-мозговая травма, воспалительные заболевания околоносовых пазух или височно-нижнечелюстного сустава.

Вопрос о патогенезе НТН дискутируется с момента выделения заболевания в отдельную нозологическую форму. Высказывались разные точки зрения и предлагались различные теории. Однако большинство исследователей, занимающихся проблемой лицевой боли, считают, что причиной развития первичной (классической) НТН является нейроваскулярный конфликт, связанный с компрессией ТН расширенными, петлеобразно извитыми верхней или передней нижней мозжечковыми артериями в области вхождения его корешка в мост головного мозга [14–16]. Это подтверждается положительными результатами операций по микроваскулярной декомпрессии корешка ТН при невралгии. Чаще всего обнаруживается удлинение сосудов с их петлеобразным изгибом. Корешок ТН может также сдавливаться базилярной артерией, расширенной и смещенной в сторону позвоночной [15].

Симптоматические формы НТН возникают при патологических процессах в области прохождения ТН, которые сопровождаются механическим воздействием на нерв. Таким образом, по современным представлениям, с точки зрения этиологии и патогенеза НТН может быть отнесена к компрессионным радикулоневропатиям с первичным периферическим генезом заболевания.

В основе патофизиологических механизмов болевого синдрома при НТН лежат гипервозбудимость демиелинизированных нервных волокон; возникновение эктопических очагов возбуждения, спонтанных и вызванных импульсов; передача возбуждения между чувствительными волокнами, деафферентация, нарушение сегментарного торможения, возникновение эфаптических контактов [17, 18]. Предполагают, что невралгия связана с аберрантной (эфаптической) передачей нервных импульсов с соматосенсорных волокон на ноцицептивные в области локального повреждения миелиновой оболочки [17, 19]. Вероятным является функциональное вовлечение в патологический процесс ядер ТН с развитием феномена центральной сенситизации и надъядерных структур, усиливающих или недостаточно вытормаживающих ноцицептивную афферентацию [20]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют об уменьшении объема таламуса, соматосенсорной коры, островка и других структур, связанных с восприятием боли при длительном течении НТН [21, 22].

Клиническая картина

Первый приступ боли наступает без всякой видимой причины, у 34% больных совпадает с лечением и удалением зубов у 27%, с отрицательными эмоциями – у 17%, в остальных случаях началу заболевания сопутствуют самые различные факторы (внезапное переохлаждение лица, респираторная инфекция, травмы). Только у 23% больных НТН дебютирует развернутыми болевыми приступами, у остальных – ограниченными, локальными, малоинтенсивными стреляющими, дергающими или прокалывающими болями в области альвеолярного отростка верхней челюсти или в медиальных отделах лица. Такие болевые приступы возникают несколько раз в сутки без четкой связи с триггерными факторами или триггерными областями.

Течение заболевания характеризуется чередованием обострений и ремиссий (спонтанных и медикаментозных), различных по длительности у каждого больного. Примерно в 30–35% случаев развитию приступа предшествуют парестезии с ощущением покалывания, «ползания мурашек», тупых, ноющих болей в зубах (одном или нескольких), иногда распространяющихся на всю челюсть.

Развернутый приступ НТН характеризуется следующими признаками:

• острый, резкий, колющий или жгучий, сравнимый с «ударом электрического тока» характер боли;
• высокая интенсивность боли;
• кратковременные (от нескольких секунд до 1–2 минут) приступы односторонней боли;
• локализация боли в области иннервации второй и/или третей ветви ТН;
• наличие триггерных областей (в основном вокруг рта, на подбородке, крыльях носа, щеках), раздражение которых вызывает болевой приступ;
• наличие триггерных факторов – действий и условий, при которых возникают болевые приступы (умывание, чистка зубов, жевание, глотание, туалет лица, разговор);
• типичное болевое поведение во время приступа (застывание в одной позе, часто с широко открытым ртом);
• прекращение приступа или снижение интенсивности боли при применении карбамазепина.

Нарушения чувствительности в области лица при НТН отсутствуют. Исключение составляют больные, которым производилось хирургическое лечение невралгии. Боль не сопровождается вегетативными симптомами.

В период обострения больной обычно имеет настолько характерный вид, что нередко заподозрить НТН можно лишь при одном взгляде на него. На лице выраженная маска страдания, страх и даже ужас перед возобновлением приступов боли. Как правило, на вопросы больной отвечает односложно, едва приоткрывая рот, поскольку малейшее движение лицевой мускулатуры может спровоцировать болевой приступ. Некоторые больные не разговаривают и общаются с окружающими только письменно. В период обострения больные не умываются, почти не едят, не чистят зубы (в лучшем случае чистят их не щеткой, а пальцем), мужчины не бреются.

Как правило, при дебюте заболевания пациент с приступообразной болью в половине лица обращается к стоматологу или ЛОР-специалисту, т.к. триггерные области у подавляющего числа больных располагаются в носогубном треугольнике и полости рта. До конца XX в., когда стоматологи и ЛОР-специалисты были хуже знакомы с клиникой НТН, на стороне болевых приступов нередко ошибочно удаляли здоровые зубы, производили проколы гайморовой полости. Следует заметить, что необоснованное удаление интактных зубов по настоятельному требованию самих больных было связано с тем, что после очередного оперативного вмешательства болевые приступы на некоторое время прекращались. Это явление можно объяснить с позиции теории «ворот боли». Механическое раздражение рецепторов тканей, окружающих корень зуба, приводит к выделению тормозных медиаторов в спинномозговом ядре ТН и временному прекращению приступов невралгии.

Для НТН характерны прогрессирующее течение, нарастание частоты и длительности рецидивов. В период обострения приступы могут повторяться по многу раз в сутки или следовать один за другим с коротким интервалом по типу невралгического статуса. Так, примерно у половины больных приступы повторяются с промежутками 5–10 минут, у трети пациентов число приступов составляет 15–30 и примерно у четверти – 5–8 в сутки. В связи с совершенствованием в последнее время методов лечения НТН ее клинические проявления несколько изменились. Болевые приступы не достигают высокой степени выраженности, период частых приступов может чередоваться с периодами ремиссии, которые длятся месяцами и даже годами.

В период ремиссий боли нет, но сохраняется фобический синдром с формированием охранительного поведения, т.к. больные опасаются рецидива заболевания; они всегда едят на половине рта, противоположной локализации боли, и укутывают голову даже в теплую погоду.

Стадия развернутых болевых приступов может продолжаться десятки лет с ремиссиями и обострениями, но со временем (в старческом возрасте)типичные невралгические приступы приобретают черты невропатии в виде легких гипестезий, уменьшения интенсивности острой боли, возникновения тупой постоянной прозопалгии.

По-видимому, определенная стадийность в течении НТН объясняется особенностями демиелинизации корешка ТН под влиянием его компрессии.

Диагностика

В зависимости от клинической картины классическую НТН разделяют на типичную (пароксизмальную) форму и атипичную, характеризующуюся сочетанием пароксизмальной и постоянной боли [12]. Невралгия нижнечелюстного нерва встречается чаще, чем верхнечелюстного.

Диагноз НТН основывается на типичных приступах эпизодической, подобной удару электрического тока боли в области иннервации второй и/или третьей ветвей ТН, и исключении других болевых синдромов. Исключение симптоматического характера лицевой боли требует участия группы экспертов, состоящей из невролога, нейрохирурга, нейрорадиолога, челюстно-лицевого хирурга и стоматолога [23].

В пользу симптоматической природы невралгии могут свидетельствовать молодой возраст пациента, двусторонняя локализация боли или локализация в области иннервации I ветви ТН, постоянная боль, наличие неврологических нарушений. Тем не менее при некоторых симптоматических формах невралгии приступ не отличим от приступов при идиопатической форме [23].

Симптоматическая НТН развивается у 7% больных рассеянным склерозом. Ее клинические проявления мало отличаются от проявлений при идиопатической НТН, за исключением синдрома Лермитта краниоцервикальной локализации и триггерных факторов в виде поворотов головы [24].

Для вторичной НТН при лицевой травме характерна хроническая, пульсирующая, жгучая боль с периодическими приступообразными обострениями в областях распределения конечных ветвей ТН. Болевой синдром отличается умеренностью, продолжительностью, со временем присоединяются незначительные трофические нарушения. Хронологически начало заболевания совпадает с травмой лица, реконструктивными ортогнатическими операциями или осложненным удалением зубов [25–27].

Постгерпетическая НТН представляет собой скорее невропатию, нежели невралгию. Наблюдается хроническая сенсопатия с упорным зудом, преобладающим над болью, который обычно локализуется в области первой ветви ТН. На этом фоне изредка возникают приступы кратковременной стреляющей боли умеренной интенсивности, распространяющейся от ресниц или век в сторону волосистой части головы. Несмотря на умеренную интенсивность боли, ее постоянный характер, особенно в сочетании с зудом, трудно переносим. Характерны кожные рубцы белесого цвета на фоне гипер- или депигментации кожи в области лба и передней волосистой части головы [28–30].

Глоссофарингеальная невралгия (невралгия языкоглоточного нерва) проявляется внезапными, часто ночными, односторонними, жестокими, со жгучим оттенком, повторяющимися приступами боли в корне языка с иррадиацией в миндалину, глотку, наружный слуховой проход (ушной или оталгический вариант) или в шею (цервикалгический вариант). Триггерным фактором может служить механическое раздражение корня языка и глотки (глотание, прием холодной или кислой пищи). На высоте болевого приступа возможны синкопальные состояния или аритмия. В отличие от тригеминальной невралгии при языкоглоточной невралгии приступы могут возникать во время сна [23, 31].

Своеобразную форму прозопалгии представляет SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing)-синдром. Для него характерна односторонняя, короткая, длящаяся десятки секунд, обычно дневная боль в окологлазничной области, сопровождающаяся конъюнктивитом, слезотечением, ринореей и потением лба. Неврологических нарушений при этом нет [32].

От НТН очень трудно отличить синдром «кластер-тик», который характеризуется сочетанием типичных симптомов кластерной головной боли (эпизодическая форма периодической мигренозной невралгии) и идиопатической НТН или же чередованием этих форм через определенные промежутки времени. Обе составляющие синдрома «кластер-тик» проявляются на одной и той же стороне головы. Болевые приступы, характерные для НТН, в отличие от типичной формы невралгии локализуются в области глазного нерва (I ветви ТН). Атаки кластерной головной боли и НТН (болевого тика) могут дебютировать одновременно или же возникновение болевого тика предшествует кластерным головным болям. Обратный порядок наблюдается редко [32].

Диагноз НТН должен отражать:

• стадию заболевания (ранний период, стадия развернутой клинической картины НТН, стадия невралгии и невропатии ТН);
• фазу (обострение, ремиссия, в т.ч. медикаментозная);
• прогноз (выздоровление, рецидив);
• интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная);
• локализацию боли (медиальный, средний, латеральный сегменты лица; в областях иннервации верхнечелюстного нерва – II ветви ТН, нижнечелюстного нерва – II ветви ТН или в областях иннервации обеих этих ветвей; односторонняя или двусторонняя невралгия);
• частоту приступов при обострении заболевания (единичные приступы до 3 раз в сутки; частые приступы; приступы, следующие почти непрерывно друг за другом – невралгический статус);
• наличие в анамнезе хирургического вмешательства на ветвях или корешке ТН.

В первой стадии заболевания нарушения чувствительности на лице вне обострения отсутствуют. Во второй они нередко появляются и часто сохраняются вне обострения в виде гиперестезии. Третья стадия невралгии ТН характеризуется постоянной лицевой болью. На фоне неопределенной тупой, ноющей боли постоянного характера, обычно в зубах (одном или нескольких), реже в верхней или нижней челюсти, возникают приступы острой боли, наблюдаются нарушения чувствительности в виде гипер- или гипестезии. По мере прогрессирования заболевания боли распространяются на соседние ветви ТН. Во второй и в третьей стадиях боль локализуется в области иннервации II и III ветвей, реже II и I, иногда всех трех ветвей.

Критерии диагностики [12]

Необходимы как минимум три приступа односторонней лицевой боли, отвечающих критериям Б и В.

Б. Приступы боли в области иннервации одной или нескольких ветвей ТН (без распространения в другие области).

В. Боль имеет хотя бы три из следующих признаков:

• пароксизмальный кратковременный (от нескольких секунд до 1–2 минут) характер;
• высокая интенсивность;
• «простреливающий» (ощущение прохождения электрического тока), «сверлящий» характер;
• приступы возникают спонтанно или провоцируются прикосновением к определенным (триггерным) точкам или движениями челюсти, например, при разговоре, глотании, жевании, чистке зубов, бритье.

Г. Отсутствуют другие неврологические симптомы. Возникновение неврологических нарушений с большой вероятностью указывает на вторичный характер невралгии.

Д. Отсутствуют другие причины боли.

Выделяют классическую невралгию (I типа), при которой отсутствует боль в лице вне приступа, и невралгию, при которой и вне приступа ощущается сверлящая боль в лице (II типа). Отмечается, что I тип НТН может прогрессировать во II, что связывается с процессом центральной сенситизации (повышением возбудимости спинномозгового ядра ТН и других сенсорных структур головного мозга).

Инструментальные методы диагностики. Магнитно-резонансная томография (МРТ) высокого разрешения и магнитно-резонансная ангиография позволяют выявлять компрессию ТН расширенными, петлеобразно извитыми верхней или передней нижней мозжечковыми артериями, которые контактируют с нервом в области вхождения его корешка в мост головного мозга (сосудисто-корешковый конфликт). Высокой информативностью в диагностике сосудисто-корешкового конфликта обладает протокол МРТ CISS-3D [33]. Для исключения объемного процесса рассеянного склероза всем больным НТН необходимо проведение МРТ в стандартных режимах и режиме Т2 с тонкими срезами в области тригеминального узла.

По данным нейровизуализации выделяют идиопатическую НТН (патологические изменения при МРТ не выявляются), классическую (при МРТ обнаруживают сдавление корешка ТН аномальной верхней или передней нижней мозжечковыми артериями) и вторичную НТН [34].

Лечение

Обычно лечение пациентов с НТН начинают с медикаментозной терапии, эффективной для 80% пациентов. Если НТН развилась недавно, в первую очередь назначают противоэпилептический препарат карбамазепин; дозу препарата подбирают индивидуально. Карбамазепин эффективен для 85–95% больных. Анальгетики при этом заболевании неэффективны.

В отношении НТН карбамазепин служит тестовым препаратом, имеющим высокую диагностическую ценность. Карбамазепин при первом применении вызывает улучшение у 80% больных. Если при применении карбамазепина в дозе 0,6–0,8 г/сут. анальгетический эффект отсутствует, диагноз идиопатической НТН следует подвергнуть сомнению.

Если больной ранее не получал карбамазепин, его назначают внутрь начиная с дозы 0,2 г 1–2 раза в сутки, постепенно увеличивая ее на 0,1 г или даже на 0,2 г и доводя до 0,4 г 2–3 раза в сутки. В отдельных случаях возможны тошнота, потеря аппетита, головная боль, сонливость, атаксия, нарушение аккомодации. Уменьшение суточной дозы ведет к снижению или прекращению побочных эффектов. Если медикаментозная ремиссия продолжается более 4–6 недель, высокую суточную дозу (0,6–0,8–1,2 г) медленно снижают до поддерживающей дозы 0,1–0,2 г/сут.

Поскольку глотание – один из триггерных факторов, в период обострения заболевания применяют свечи с карбамазепином в дозе 0,1 г/сут.

Больным, ранее получавшим карбамазепин, можно сразу назначать его в дозе 0,4–0,6 г 2–3 раза в сутки. Лечение лучше начинать с дозы, оказывающей терапевтический эффект. После исчезновения боли дозу постепенно понижают до 0,1–0,2 г/сут.

При значительной длительности заболевания и частых приступах лечение рекомендуют начинать с сочетанного применения противоэпилептических средств типа карбамазепина.

Если обострение наступает на фоне лечения карбамазепином, его следует заменять другим противоэпилептическим средством, эффективным при НТН. В качестве основных средств предпочтительнее использовать препараты карбамазепина пролонгированного действия (например, Финлепсин-ретард или Тегретол СЛ), при этом больной дополнительно может принимать стандартный препарат карбамазепина перед едой, чисткой зубов или другими действиями, провоцирующими боль.

Для усиления эффекта карбамазепин сочетают с другими противоэпилептическими средствами – габапентином (0,3–0,6 г 3 раза в сутки), клоназепамом (до 0,002 г 4 раза в сутки), фенитоином (0,1 г 2–3 раза в сутки), прегабалином (0,15–0,3 г 2 раза в сутки).

При непереносимости карбамазепина в качестве основного препарата можно применять окскарбазепин (0,2–0,6 г 3 раза в сутки), который по эффективности приближается к карбамазепину. Если оба препарата недостаточно эффективны, возможно применение вальпроата натрия (0,25–0,5 г 3–4 раза в сутки) или ламотриджина (0,05–0,4 г/сут).

При тяжелых формах невралгии назначают натрия оксибутират. Можно применять готовый 20%-ный водный раствор в ампулах по 10 мл. Препарат вводят внутривенно капельно (1–2 мл/мин) 1–2 раза в сутки в течение 10–12 сут.

При обострениях идиопатической НТН применяют трициклические антидепрессанты. Наиболее эффективны амитриптилин или имипрамин по 0,025 г 3 раза в сутки в течение всего периода обострения. Антидепрессанты смягчают восприятие боли, уменьшают страх перед приступом, устраняют депрессию.

При болевых приступах средней степени интенсивности вместо карбамазепина или в сочетании с ним иногда используют баклофен, фенибут или тизанидин. Препараты назначают внутрь: баклофен 0,005 г 3 раза в сутки, постепенно увеличивая суточную дозу до 0,06–0,075 г; фенибут 0,25 г 3 раза в сутки; тизанизи 0,002–0,004 г 3 раза в сутки. Лечение продолжают в течение 2–3 недель.

Диазепам наряду с другими свойствами обладает противосудорожным миорелаксирующим и антифобическим действиями. В клинической картине идиопатической НТН фобический синдром «тревожного ожидания приступа» занимает одно из ведущих мест, поэтому применение диазепама вполне оправдано. Диазепам вводят в/в, медленно, по 2 мл 2%-ного раствора в изотоническом растворе хлорида натрия в сутки. Курс лечения продолжается 10–12 суток.

Можно рекомендовать курс лечения никотиновой кислотой в сочетании с антигистаминными препаратами и витаминотерапией. Никотиновую кислоту назначают в/в в виде 1%-ного раствора начиная с 1 мл/сут. в течение 7–10 суток и доводя дозу до 7–10 мл/сут., затем также постепенно ее снижая. Препарат необходимо вводить медленно, после приема пищи, желательно в положении лежа. Высокочастотная ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция первичной моторной коры (М1) контралатеральной области боли полушария может оказывать положительный эффект в облегчении боли и рекомендуется как эффективный метод терапии [35].

При симптоматической НТН лечение ориентировано на основное заболевание. При длительной боли применяют трициклические антидепрессанты (амитриптилин, 50–125 мг/сут.), при необходимости назначают опиаты. Подобное лечение применяют при многолетнем течении заболевания и сочетании ноцицептивной и невропатической боли. Медикаментозные методы лечения при НТН кратко обобщены в таблице.

Для оценки эффективности консервативного лечения разработаны различные шкалы [36]. Так, BNI (Barrow Neurological Institute scoring system) имеет 5 степеней: степень 1 – боль отсутствует, медикаментозная терапия не требуется; степень 2 – периодически возникающая незначительная боль, медикаментозной терапии не требуется; степень 3а – боль отсутствует на фоне продолжающейся медикаментозной терапии; степень 3b – периодически возникающая незначительная боль, необходимо продолжение медикаментозной терапии; степень 4 – интенсивность боли уменьшилась в незначительной степени, медикаментозная терапия неэффективна; степень 5 – интенсивность боли не изменилась. Шкала MMS (Modified Marselle Scale) имеет 6 степеней: степень 1 – боль отсутствует, медикаментозной терапии не требуется; степень 2 – боль отсутствует на фоне продолжающейся медикаментозной терапии; степень 3 – интенсивность боли уменьшилась на 90% и более; степень 4 – интенсивность боли уменьшилась на 50–90%; степень 5 – интенсивность боли уменьшилась менее чем на 50%; степень 6 интенсивность боли увеличилась.

Психологическая помощь. НТН представляет собой мощный стрессовый фактор, который ведет к возникновению у больных психологических проблем, проявляющихся отрицанием необратимости боли, депрессией и появлением суицидальных мыслей. Поэтому психологическая помощь должна начинаться одновременно с медикаментозным лечением эмоционально-волевых нарушений. Пациенты, уверенные в том, что боль, депрессия и физические ограничения необратимы, испытывают более выраженные негативные эмоции, отмечают усиление боли, что в свою очередь ведет к большей физической и психосоциальной дезадаптации. Такие техники когнитивно-поведенческой психотерапии, как релаксация, когнитивное реструктурирование, поэтапное воздействие и систематическая десенсибилизация для минимизации дистресса, негативных мыслей и чувств, способны разорвать порочный круг боли и повысить качество жизни пациентов.

Хирургические методы лечения. При неэффективности консервативного лечения с использованием трех препаратов или его плохой переносимости используют хирургическое лечение [2]. Предложены различные виды хирургических операций, однако в настоящее время наиболее часто используются следующие: микрохирургическая декомпрессия ТН; чрескожная радиочастотная селективная ризотомия, стереотаксическая радиохирургическая деструкция («гамма–нож») ТН [37, 38].

Критерии отбора больных для того или иного вида хирургического лечения в большой степени зависят от характера течения невралгии, возраста пациента и сопутствующих соматических заболеваний.

Заключение

В последние годы в решении проблемы НТН произошли значительные положительные сдвиги: уточнены патофизиологические механизмы, внедрены современные диагностические исследования и существенно улучшен дифференцированный подход к медикаментозному и хирургическому лечению.