Modern principles of maintaining sinus rhythm in atrial fibrillation


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.14.58-62

A.I. Tarzimanova

Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
There are two main directions in the drug treatment of patients with atrial fibrillation (AF): cardiac rhythm managment and ventricular contraction rate (VCR) control. The advantages of the VCR control tactics in AF include good tolerance of drugs and the absence of side effects; the disadvantage is the persistence of arrhythmia symptoms. Restoring and maintaining sinus rhythm in AF patients can reduce arrhythmia symptoms. However, the effectiveness of treatment with the use of most antiarrhythmic drugs remains very low, and the risk of side effects is quite high. Recently, the results of a new clinical trial, EAST-AFNET 4, have been published. It has been convincingly demonstrated that sinus rhythm maintenance is the preferred strategy for treating AF patients, which includes radiofrequency ablation with concurrent administration of anticoagulants and antiarrhythmic drugs.
Keywords: atrial fibrillation, antiarrhythmic therapy, propafenone

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) – одно из наиболее распространенных нарушений сердечного ритма, ее частота в общей популяции достигает 2% и продолжает увеличиваться [1]. ФП отнесена мировым медицинским сообществом к числу трех сердечно-сосудистых «эпидемий XXI века» наряду с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сахарным диабетом. Возникновение ФП значительно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего ишемического инсульта [2].

На сегодняшний день можно с уверенностью говорить, что ФП – один из триггеров сердечно-сосудистого континуума, который представляет собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений – от воздействия факторов риска через постепенное возникновение и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний до развития синдрома ХСН и смертельного исхода.

Лечение ФП: основные медикаментозные направления

Существуют два основных медикаментозных направления в лечении больных ФП: контроль ритма и контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) [2]. К преимуществам тактики контроля ЧЖС при ФП относятся хорошая переносимость препаратов и отсутствие побочных эффектов; недостатком считают сохранение симптомов аритмии. Восстановление и удержание синусового ритма у пациентов с ФП позволяют уменьшать симптомы аритмии. Однако эффективность лечения при применении большинства антиаритмических препаратов остается очень низкой, а риск развития побочных эффектов достаточно высоким. По-прежнему актуален вопрос выбора тактики лечения ФП у пациентов с различными нозологиями.

Несмотря на очевидную пользу длительного удержания синусового ритма, результаты сравнительных исследований, проведенных в начале нашего столетия, не доказали уменьшения смертности или числа тромбоэмболических осложнений при выборе стратегий контроля ритма в лечении пациентов с ФП [3–9]. В крупных исследованиях AFFIRM, RACE, HOT CAFE, PIAF, AF CHF, STAF не обнаружено преимуществ стратегии сохранения синусового ритма или стратегии удержания ЧЖС в долгосрочном прогнозе пациентов с ФП [3–9].

Полученные результаты можно объяснить небольшим числом больных, сохранивших синусовый ритм. К концу наблюдения синусовый ритм в исследовании STAF регистрировался у 38% пациентов, в исследовании RACE – у 39%, в исследованиях PIAF и AFFIRM – менее чем у 60% [3, 5, 9]. Показано, что длительное сохранение синусового ритма способствовало улучшению качества жизни пациентов и повышению толерантности к физическим нагрузкам. В исследовании AFFIRM у больных, сохранявших синусовый ритм на протяжении многих лет, показатель общей смертности был на 47% ниже, чем у пациентов с ФП [3].

Интерес к новым исследованиям по сравнению двух стратегий лечения значительно возрос в последнее десятилетие, когда методы радиочастотной аблации (РЧА) стали активно применяться для контроля ритма. Наиболее масштабным исследованием по сравнению двух стратегий лечения ФП стал мета-анализ R. Ionescu-Ittu et al. (2012) [10]. В исследовании были проанализированы данные 26 130 больных, госпитализированных с диагнозом впервые выявленной ФП. Наблюдение за пациентами составило более 8 лет, больные принимали антиаритмическую терапию с целью удержания синусового ритма или пульсурежающую терапию. В первые 4 года наблюдений показатель общей смертности не имел достоверных различий между группами. Однако через 5 лет у пациентов, сохранивших синусовый ритм, смертность значительно уменьшилась. По мнению исследователей, стратегия сохранения синусового ритма более предпочтительна, чем стратегия контроля ЧЖС в долгосрочной перспективе лечения пациентов с ФП [10].

Длительность наблюдения в исследовании RACE составила в среднем 2,3, в исследовании AFFIRM – 3,5 года. В мета-анализе R. Ionescu-Ittu et al. [10] средняя продолжительность наблюдений составила более 5, максимальная – до 8 лет. Вероятно, именно это исследование стало первым крупномасштабным наблюдением с достаточной продолжительностью. Еще одним из важных выводов данного мета-анализа было статистически достоверное подтверждение, согласно которому длительное сохранение синусового ритма повышает качество жизни пациентов с ФП.

В исследованиях RACE, AFFIRM, STAF и PIAF улучшения качества жизни при сравнении двух стратегий медикаментозного лечения ФП не наблюдалось.

В мета-анализе D. Caldeira et al. (2012), объединившем 8 исследований с участием 7499 пациентов, не было обнаружено существенных различий по уровню смертности и наступлению сердечно-сосудистых осложнений при выборе стратегии контроля ЧЖС по сравнению со стратегией сохранения синусового ритма у больных ФП. По мнению авторов, при выборе стратегии лечения ФП необходимо учитывать основное и сопутствующие заболевания, наличие сердечно-сосудистых осложнений, возраст и уровень физической активности пациента, переносимость лекарственных препаратов [11].

В мета-анализ S. Chen et al. (2012) были включены 7876 пациентов с ФП из 10 рандомизированных исследований [12]. Проводилась оценка влияния стратегии контроля ЧЖС и контроля синусового ритма на сумму осложнений (общая смертность, тромбоэмболические осложнения, возникновение ХСН и кровотечения). В группе контроля ЧЖС общее число осложнений составило 11,47% в год, в группе контроля ритма – 11,03% в год, достоверных различий выявлено не было. При проведении комплексного анализа исследуемых групп было обнаружено, что у пациентов в возрасте до 65 лет общее число осложнений при приеме пульсурежающей терапии составило 8,74%, при приеме антиаритмической терапии с целью сохранения синусового ритма – 4,80% в год (р=0,002). По мнению авторов, для молодых пациентов с ФП стратегия контроля синусового ритма может быть более предпочтительной [12].

Результаты проведенных исследований позволяют сделать следующий вывод: прогрессирование ФП от пароксизмальной к постоянной форме аритмии может не только ухудшать клинический статус пациентов, но и негативно влиять на их прогноз. В проект RecordAF (2012) были включены 2137 пациентов с недавно возникшей ФП, изучались предикторы прогрессирования аритмии и влияние на прогноз различной стратегии медикаментозного лечения ФП [13]. Прогрессирование ФП было отмечено у 318 (15%) больных за 12 месяцев наблюдений. К независимым предикторам прогрессирования ФП, по мнению авторов, отнесены ХСН, артериальная гипертензия и стратегия контроля ЧЖС. В заключение авторы отметили, что антиаритмическая терапия для сохранения синусового ритма способствует уменьшению прогрессирования аритмии в постоянную форму [13].

Одной из наиболее современных работ по сравнению двух стратегий лечения ФП стало исследование EAST-AFNET-4 (Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial), результаты которого были доложены на Европейском обществе кардиологов в 2020 г. [14]. В исследование были включены 2789 пациентов с ФП, диагностированной менее года назад. Средний период наблюдения в исследовании составил 5,1 года. С целью сохранения синусового ритма пациентам в группе «раннего контроля ФП» назначались антиаритмические препараты (пропафенон, флекаинид, амиодарон, дронедарон) или проводилась РЧА, при яркой клинической симптоматике дополнительно назначались пульсурежающие препараты. В группе стандартной терапии ФП больные не получали антиаритмических препаратов, им не выполнялась РЧА. Конечными точками исследования были смерть от сердечно-сосудистой причины, инсульт, острый коронарный синдромом, госпитализация в связи с декомпенсацией ХСН. Первичные конечные события наблюдались достоверно чаще в группе пациентов со стандартной терапией – 316 (5,0 на 100 человеко-лет) пациентов, чем у больных в группе «раннего контроля ФП» – 249 (3,9 на 100 человеко-лет) больных соответственно. В течение всего времени наблюдения более 20% пациентов группы «раннего контроля ритма» была проведена РЧА [14].

Преимущества тактики контроля ритма были достигнуты в основном за счет снижения сердечно-сосудистой смертности (отношение шансов [ОШ]=0,72, 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,52–0,98) и инсульта (ОШ=0,65, 95% ДИ: 0,44–0,98). Частота возникновения серьезных нежелательных побочных эффектов между группами достоверно не различалась. Через 2 года наблюдения не было выявлено достоверных различий по качеству жизни пациентов, субъективной симптоматике, показателям, отражающим когнитивную дисфункцию пациентов в различных группах. Значение фракции выброса левого желудочка также не имело достоверных различий [14].

Авторы сделали вывод, согласно которому выбор стратегии контроля ритма при применении антиаритмических препаратов и/или проведении РЧА у пациентов с недавно диагностированной ФП позволяет значительно снижать риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению со стратегией контроля ЧЖС.

Таким образом, результаты исследования EAST-AFNET-4 позволяют сделать вывод: в лечении больных ФП предпочтительной является стратегия сохранения синусового ритма, которая включает проведение РЧА с одновременным назначением антикоагулянтов и антиаритмических препаратов.

Выбор антиаритмического препарата должен проводиться индивидуально для каждого больного с обязательной оценкой его безопасности. В современных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца по диагностике и лечению ФП наряду с известными нам пропафеноном, соталолом и амиодароном присутствуют такие препараты, как вернакалант, ибутилид, флекаинид и дронедарон [2, 15]. Перечисленные лекарственные средства не зарегистрированы в России, что значительно сужает арсенал антиаритмических препаратов, доступных для лечения ФП.

Антиаритмическая терапия позволяет значительно снижать появление ранних рецидивов ФП после РЧА. Лучшая клиническая эффективность для профилактики рецидивов ФП была подтверждена у пропафенона [16, 17]. Антиаритмические препараты IC-класса обладают прямым мембранстабилизирующим действием на кардиомиоциты, что позволяет предупреждать пароксизмы ФП воспалительного генеза, возникающие за счет термического повреждения предсердной ткани. Дополнительный β-адреноблокирующий эффект пропафенона способствует уменьшению возбудимости миокарда в раннем послеоперационном периоде радиочастотной аблации [18].

В мета-анализе С. Lafuente-Lafuente et al. (2012) при изучении данных 56 рандомизированных исследований с включением 20 771 пациента с ФП было выяснено следующее: минимальное проаритмическое действие вызывают пропафенон и амиодарон [19]. Хинидин, дизопирамид и соталол могут быть опасными, т.к. способны вызывать желудочковые аритмии и ухудшать прогноз пациентов.

Предметом дискуссий остается вопрос о применении антиаритмических препаратов в отношении пациентов с ФП и коморбидными состояниями, в т.ч. пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) [20]. Препаратом выбора для лечения ФП у пациентов без тяжелой органической патологии сердца является пропафенон. В исследовании «ПРОСТОР» (Пропанорм – антиаритмическая эффективность и безопасность применения при фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией левого желудочка) (2009–2012) пропафенон (Пропанорм) продемонстрировал высокую эффективность в сохранении синусового ритма и лучший профиль безопасности по сравнению с амиодароном [21]. Применение пропафенона пациентами с сохраненной систолической функцией левого желудочка не ухудшало показателей гемодинамики. Сохранение синусового ритма в течение 12 месяцев оказывало кардиопротективное действие [21].

Благоприятными факторами при длительном приеме пропафенона можно считать его безопасность и низкую органотоксичность по сравнению с другими антиаритмическими препаратами. Период полувыведения пропафенона составляет в среднем 10 часов, препарат не кумулируется в тканях и хорошо переносится больными. Продолжительность приема пропафенона не имеет ограничений, проспективное наблюдение больных, получавших терапию пропафеноном, не обнаружило тяжелых побочных эффектов [22]. Учитывая короткий период полувыведения и отсутствие кумулятивных свойств, препарат может назначаться длительно, без перерывов.

Одним из эффективных антиаритмических препаратов, доступных на сегодняшний день в нашей стране, является амиодарон. Однако из-за наличия у него органотоксичных побочных эффектов в большинстве случаев амиодарон рассматривается как препарат резерва при неэффективности других антиаритмических средств [2].

Генетические исследования позволили объяснить различную эффективность антиаритмических препаратов при лечении пациентов с ФП. В исследовании В. Parvez et al. [23] показано, что эффективность удержания синусового ритма зависит от генотипических особенностей пациентов. Возникающие генные мутации могут изменять проницаемость ионных каналов и снижать эффективность антиаритмических препаратов, что указывает на возможность индивидуального подбора лечения с учетом генетического полиморфизма [24].

Заключение

Таким образом, лечение ФП остается одной из наиболее сложных задач современной кардиологии. Наряду с широким применением современных методов РЧА в лечении аритмий продолжается поиск новых антиаритмических препаратов. Внедрение электрофизиологических методов лечения ФП позволяет смотреть в будущее с большим оптимизмом [25–27]. Результаты последних исследований позволяют сделать вывод, согласно которому удержание синусового ритма при проведении РЧА и применение современных антиаритмических препаратов смогут улучшить прогноз и качество жизни наших пациентов.


About the Autors


Corresponding author: Aida I. Tarzimanova, Dr. Sci. (Med.), Professor at the Department of Faculty Therapy №2, Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia; tarzimanova@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9536-8307 
Address: 8, build. 2, Trubetskaya str., Moscow 119991, Russian Federation


Бионика Медиа