Acromegaly and diffuse multinodular goiter: clinical cases


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.12.112-119

V.F. Rusakov (1), D.V. Rebrova (1), N.I. Timofeeva (1), A.A. Belousova (1), T.V. Savelyeva (1), R.A. Chernikov (1), I.V. Sleptsov (1), T.S. Pridvizhkina (1), N.V. Vorokhobina (2), Yu.N. Fedotov (1)

1) N.I. Pirogov Clinic of High Medical Technologies, Saint Petersburg State University, St. Petersburg, Russia; 2) North-Western State Medical University n.a. I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
Background. Acromegaly is a severe neuroendocrine disease associated with increased production of growth hormone by cells of the adenohypophysis. Many authors have shown that the thyroid pathology in patients with pituitary adenomas producing somatotropic hormone (STH) occurs more often than the population, and mixed (diffuse-nodular or diffuse-multinodular) goiter is the most common thyroid disease.
A series of clinical cases. In the available literature, we did not find a description of the development of a goiter with airway obstruction and pronounced dislocation of the neck organs in patients with acromegaly, and therefore we present two clinical cases of giant diffuse multinodular goiter against the background of prolonged growth hormone hyperproduction. In the presented cases, the continued growth of the thyroid gland against the background of acromegaly was associated with the patients’ lack of compliance and refusal of both neurosurgical and conservative treatment.
Conclusion. Currently, thyroid pathology is not included in a number of clinical manifestations of acromegaly, and therefore there are no recommendations for appropriate screening of such patients. Patients with STH-producing pituitary adenomas are at risk of developing giant multinodular goiter with the further development of life-threatening tracheal stenosis. This fact can serve as a sufficient reason for ultrasound examination of the thyroid gland in patients with somatotropinomas already at the stage of primary diagnosis of the disease. Timely treatment of STH-producing tumors of the pituitary gland will eliminate the effect of growth hormone on nodulation and an increase in the thyroid gland volume and, accordingly, avoid compression of the neck organs.
Keywords: acromegaly, pituitary adenoma, somatotropinoma, thyroid gland, nodular goiter, multinodular goiter, clinical case

Введение

Акромегалия – тяжелое нейроэндокринное заболевание, связанное с повышенной продукцией гормона роста (ГР) клетками аденогипофиза. Возможна внегипофизарная гиперпродукция ГР нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы, кишечника и легких. Заболеваемость составляет 30–70 случаев на 1 млн, или 3–4 новых случая в год [1].

Основные фенотипические и клинические проявления акромегалии впервые и очень подробно описаны в1886 г. французским невропатологом Пьером Мари. Впервые увеличение объема щитовидной железы (ЩЖ) и множественное узлообразование при акромегалии описаны в работе Ch. Achard и M. Loeper в 1900 г. [2]. Несмотря на характерные фенотипические признаки и довольно нередкую распространенность, более чем у 50% пациентов диагноз устанавливается через 5–10 лет от появления первых клинических симптомов.

Статистика распространенности зоба при акромегалии противоречива. Многими авторами показано, что патология ЩЖ у пациентов с аденомами гипофиза, продуцирующими соматотропный гормон (СТГ), встречается чаще по сравнению с популяцией, причем в структуре преобладает смешанный (диффузно-узловой или диффузно-многоузловой) зоб. Так, в многоцентровом исследовании анализ 258 больных акромегалией выявил 102 случая тиреоидной патологии, что достоверно выше распространенности заболеваний ЩЖ в группе пациентов с гормонально-неактивными и пролактин-секретирующими аденомами гипофиза (78 против 27%; р<0,0001). Кроме того, объем ЩЖ был значимо выше у пациентов с СТГ-продуцирующими опухолями гипофиза по сравнению с группой контроля (28±17,5 против 10,8±3,6 мл; p<0,0001) [3]. В работе О.В. Князевой и соавт. (2015) при ультразвуковом исследовании (УЗИ) ЩЖ патология выявлена у 88,8% из 125 больных акромегалией и у 29,02% из 324 пациентов, направленных к эндокринологу в рамках диспансерного осмотра. В данном исследовании частота выявляемости тиреоидной патологии у больных СТГ-секретирующими аденомами гипофиза была в 3,05 раза выше, чем у пациентов контрольной группы, а именно: узлового зоба – в 1,69 (р=0,05), диффузного зоба – в 2,32 (р=0,015), смешанного зоба – в 5,96 раза (р<0,01) [4]. Сходные данные получены в проспективном исследовании A. Rogozinski (2012), в котором у 23 из 34 (67%) больных акромегалией были выявлены узлы ЩЖ [5]. В работе D. Xu et al. (2019) при анализе данных 134 пациентов (67 – с гиперпродукцией ГР, 67 – с гормонально-неактивными аденомами гипофиза) распространенность тиреоидной патологии составила 79,1 против 34,3% соответственно (р<0,05). При этом у 44 из 65 больных с узлами ЩЖ были СТГ-продуцирующие опухоли гипофиза. Кроме того, авторами показано преобладание многоузлового зоба у пациентов данной группы по сравнению с группой контроля (80,9 против 42,9%; p<0,05) [6]. Однако в исследовании N.B. Lai et al. (2020) при ретроспективной оценке медицинской документации 221 больного акромегалией распространенность узлового зоба при СТГ-продуцирующих опухолях не превышало таковую в популяции жителей США [7].

Противоречивы данные о влиянии уровней СТГ и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) на размер ЩЖ, длительности заболевания – на количество узлов. В исследовании N.W. Cheung и S.C. Boyages (1997) выявлена корреляция тиреоидного объема с уровнем ИФР-1 (r2=0,38; p=0,002). Кроме того, отмечено уменьшение размеров ЩЖ после года терапии октреотидом (32,6±16,1 против 27,6±17,0 мл; р=0,041) [8]. В работе M. Gasperi et al. (2002) показана корреляция объема ЩЖ с длительностью анамнеза установленной акромегалии (r=0,7; p<0,001) [3]. В исследовании B.L. Herrmann et al. (2004) подобная корреляция оказалась слабой (p<0,0056). Тем не менее при дальнейшем наблюдении за пациентами с активной акромегалией отмечено увеличение тиреоидных размеров на 19,5±8,1%, тогда как в группе больных с медикаментозной коррекцией гиперпродукции ГР аналогами соматостатина и у полностью вылеченных пациентов объем ЩЖ уменьшился на 21,5±7,1 (p<0,005) и 24,2±5,7% (p<0,002) соответственно [9]. S. Dogan et al. (2014) опубликовали данные, согласно которым длительность заболевания акромегалией была больше у больных с выявленным узловым зобом по сравнению с пациентами без узлов ЩЖ (14,2±6,6 против 9,4±3,4 года; р=0,043). Кроме того, объем ЩЖ коррелировал с уровнями ГР (r=0,309; p=0,041) и ИФР-1 (r=0,423; p=0,004) [10]. Тем не менее в исследовании О.В. Князевой и соавт. (2015) по продолжительности заболевания статистически значимо отличалась только группа пациентов со смешанной формой зоба (р=0,04), в то время как для узловой и диффузной форм данной зависимости выявлено не было. Однако при построении модели прогноза продолжительности акромегалии в качестве предиктора развития смешанной формы зоба методом бинарного логистического регресса достоверной зависимости выявлено не было. Не выявлено и статистически значимой разницы между группами по уровню ИФР-1 [11].

Мы не нашли в доступной литературе описания развития зоба с обструкцией дыхательных путей и выраженной дислокацией органов шеи у больных акромегалией, в связи с чем представляем два клинических случая гигантского диффузно-многоузлового зоба на фоне длительной гиперпродукции ГР.

Описание клинических случаев

Клинический случай № 1

Пациентка Е. 55 лет поступила в отделение эндокринной хирургии Клиники высоких медицинских технологий им Н.И. Пирогова СПбГУ в марте 2020 г. в плановом порядке для оперативного лечения диффузно-многоузлового токсического зоба 2-й степени с шейно-загрудинной локализацией.

Из анамнеза известно, что в 1991 г. в возрасте 29 лет проходила стационарное обследование в гинекологическом отделении по месту жительства по поводу вторичной аменореи. При рентгенографии черепа в двух проекциях: форма и размеры черепа обычных размеров, костной деструкции нет; турецкое седло 13×11 мм открытого типа с четкими ровными контурами; отмечается некоторый остеопороз спинки. Причина аменореи расценена как наступление менопаузы, заместительная гормональная терапия не проводилась. В ходе обследования выявлена гиперплазия ЩЖ. Направлена на консультацию к эндокринологу по месту жительства; установлен диагноз «смешанный зоб II степени, эутиреоз». В связи со снижением уровней свободных Т4 и Т3 назначен левотироксин, который пациентка принимала около года, после чего препарат самостоятельно отменила. Биопсии узлов ЩЖ железы выполнено не было.

В связи с характерологическими особенностями (абсолютное недоверие к традиционной медицине) наблюдалась у эндокринолога нерегулярно. В ходе изучения амбулаторной карты выявлено, что следующее обследование проведено в 2000 г. По данным УЗИ ЩЖ: общий объем – 36,8 см3 (правая доля – 19,7 см3, левая – 17,1 см3); в правой доле узлы размером до 15×8 и 9×6 мм; в левой – до 10×6 мм. ТТГ – 0,3 мкМЕ/мл.

Тогда же в связи с жалобами на головные боли выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга с внутривенным контрастированием, при которой выявлена аденома гипофиза размером до 1,6 см: эндоселлярно определялся очаг плотностью +40 HU с умеренной реакцией на контрастное усиление в виде увеличения плотностных показателей до +60 HU; при исследовании с контрастированием визуализировано распространение образования гипофиза в межножковую цистерну. Заключение: эндоселлярная аденома гипофиза с небольшим супраселлярным ростом в межножковую цистерну. Установлен диагноз «аденома гипофиза с выпадением гонадотропной функции». Консультирована нейрохирургом: в связи с экстраселлярным ростом опухоли рекомендовано оперативное лечение, от которого пациентка категорически отказалась. Эндокринологом назначен контроль уровня пролактина, пациентка исследования не выполнила.

Следующая явка к врачу в 2005 г.

В связи со снижением остроты зрения обратилась к офтальмологу, у которого в последующем наблюдалась ежегодно с диагнозом «миопия слабой степени, ангиопатия сетчатки обоих глаз». Дефекты полей зрения не выявлены. У эндокринолога, невролога и нейрохирурга не наблюдалась, исследования функции ЩЖ, гипофиза до 2019 г. не проводилось.

В 2019 г. отметила значительное увеличение размеров ЩЖ, присоединились ощущения кома в горле, дисфагия при употреблении твердой пищи, одышка при незначительной физической нагрузке (ходьба по лестнице выше двух пролетов), ночной храп, изменение тембра голоса, в связи с чем повторно обратилась к эндокринологу.

По результатам УЗИ ЩЖ от 06.12.2019: гигантских размеров ЩЖ с частично загрудинным расположением долей (размеры не поддаются измерению) крайне неоднородной эхоструктуры с микрокальцинатами внутри. Воздушный столб трахеи перекрывается долями ЩЖ.

В январе 2020 г. пациентка госпитализирована для хирургического лечения в онкологический диспансер по месту жительства, однако в связи с безуспешной попыткой интубации трахеи из-за ее выраженной компрессии и значительной деформации операция выполнена не была.

В марте 2020 г. госпитализирована в КВМТ им. Н.И. Пирогова СПбГУ с жалобами на ощущение «кома в горле», дискомфорт в области передней поверхности шеи, наличие объемного образования шеи, одышку, сердцебиение, потливость при ускоренной ходьбе. При госпитализации объективно: состояние удовлетворительное. Рост – 172 см. Вес – 105 кг. Индекс массы тела – 35,5 кг/м2. Внешний вид характерен для пациента с акромегалией: огрубение черт лица, увеличение лобных бугров, носа, губ, прогнатизм (акромегалоидные черты лица), крупные широкие кисти и стопы с утолщенными пальцами. Вместе с тем больная категорически настаивает на отсутствии изменения внешности за последние 30 лет: «Я всегда была такой». Кожа сухая. Умеренный цианоз губ. На передней поверхности шеи опухолевидное образование размером до 15 см. Симметричное расширение яремных вен, резко усиливающееся при поднятии рук, – симптом Пембертона. Пульс ритмичен, 84 удара в минуту, артериальное давление – 170 и 90 мм рт.ст. Одышки в покое нет. Число дыханий в покое – 18 в минуту, сухие свистящие и жужжащие хрипы на всех точках выслушивания легких. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный при пальпации. Тремора кистей нет. Глазные симптомы отсутствуют.

Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия конгламератных узлов обеих долей ЩЖ: цитологическая картина коллоидного узла (Bethesda II).

КТ шеи: ЩЖ расположена обычно, диффузно увеличена в размерах. Размер правой доли – 10,0×6,4×5,2 см с четкими ровными и крупнобугристыми контурами диффузно неоднородной структуры, нижняя граница над грудинным концом ключицы. Размеры левой доли – 11,6×4,8×4,7 см диффузно-неоднородной структуры, нижняя граница позади грудинного конца ключицы. Перешеек утолщен до 22 мм. Трахея умеренно деформирована, смещена влево на 0,6 см, умеренно ротирована, резко сужена преимущественно в дорзальных отделах до 3,7–4,0 мм, в вентральных отделах до 6,2 мм. Краниальная граница сужения на 40 мм ниже голосовой щели, протяженность до 37 мм. Увеличенная ЩЖ смещает кивательные мышцы кнаружи. Заключение: диффузный зоб с компрессией трахеи и яремных вен (рис. 1).

115-1.jpg (261 KB)

Магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза с контрастированием: в хиазмально-селлярной области выявлено мягкотканное образование достаточно однородной структуры размером 3,9×2,3×3,4 см с четкими контурами, распространяющееся супра-ретро-параселлярно, смещающее зрительный перекрест вверх, распространяющееся на кавернозные синусы с обеих сторон (больше слева), тесно прилежащее к обеим внутренним сонным артериям (ВСА) основной артерии, равномерно накапливающее контрастное вещество. Просветы ВСА основной артерии не сужены, 3-й желудочек интактен. Заключение: МРТ-признаки патологического образования хиазмально-селлярной области – макроаденома гипофиза (рис. 2).

Тиреоидный статус – субклинический тиреотоксикоз 2-й степени: ТТГ– 0,020 мкМЕ/мл (0,27–4,2), свободный Т4 – 15,66 пмоль/л (10,8–22,0), свободный Т3 – 6,36 пмоль/л (3,1–6,8). Кальцитонин – 0,86 пг/мл (до 4,8). паратгормон – 168,10 пг/мл (15–65), кальций ионизированный – 1,28 ммоль/л, повторно – 1,27 ммоль/л (1,13–1,31), 25ОН-витамин D – 18 нг/мл (30–100), холестерин – 5,92 ммоль/л (до 5,2), глюкоза – 7,7 ммоль/л, гликированный гемоглобин – 6,7%, пролактин – 72153,91 мМЕ/л (58,9–566), СТГ – 5,67 нг/мл (0,01–3,607), ИФР-1 – 983,8 нг/мл (46–238), кортизол – 275,4 нмоль/л.

Эхокардиография: атеросклеротические изменения корня аорты, восходящей аорты, створок аортального клапана, митрального клапана. Камеры сердца не расширены. Концентрическая гипертрофия стенок левого желудочка (толщина межжелудочковой перегородки – 13,8 мм). Фракция выброса по Симпсону – 59%. Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1-му типу.

Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий: признаки атеросклероза. Атеросклеротическая бляшка по общей сонной артерии слева, умеренная асимметрия позвоночных артерий.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД): ОФВ1 – 1,54 л (58% от должного), индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) – 76,3%, ЖЕЛ – 60%, МОС25 – 75%, МОС50 – 43%, МОС75 – 26%. Заключение: снижение жизненной емкости легких, нарушение бронхиальной проходимости, нарушение ФВД по смешанному типу.

Фиброларингоскопия 10.03.2020 (до операции): надгортанник прикрывает голосовую щель, визуализация затруднена. Голосовая щель треугольной формы, асимметричная, смещена влево. Детальный осмотр голосовых складок затруднен.

В связи с жизнеугрожающим стенозом трахеи 10.03.2020 выполнена эндоскопически ассистированная интубация трахеи; гемитиреоидэктомия с микроскопической визуализацией возвратного нерва: удалена правая доля ЩЖ с узлами до 100 мм с перешейком. В связи со снижением сигнала по нейромонитору от возвратного гортанного нерва справа с 1,5 до 0,3–0,4, риском развития пареза гортани справа, от продолжения операции до объема тиреоидэктомии принято решение воздержаться.

Фиброларингоскопия 11.03.2020 (после операции): голосовая щель треугольной формы, асимметричная. Голосовые складки отечны. Отмечается нарушение подвижности правой голосовой складки, левая голосовая складка подвижна, полностью смыкается при кашле и фонации.

116-1.jpg (48 KB)КТ шеи после операции: ЩЖ расположена обычно, увеличена в размерах за счет левой доли. Правая доля удалена. Размер левой доли – 11,5×5,0×4,7 см диффузно неоднородной структуры с бугристыми контурами, нижняя граница на уровне вырезки рукоятки грудины, верхняя – на уровне подъязычной кости. Трахея умеренно смещена вправо до 11 мм, сужена до 5,5 мм в поперечнике. Щитовидный, перстневидный хрящи и надгортанник не изменены. Подскладочное пространство свободно, не деформировано. Грушевидный синус слева сдавлен. Заключение: частичное расправление просвета трахеи после оперативного вмешательства на правой доле ЩЖ (рис. 3).

Гистологическое заключение: фолликулярная аденома (1,5 см) правой доли ЩЖ. Диффузно-узловой токсический зоб с очагами В-клеточной трансформации.

После проведенного оперативного лечения отмечает значительное улучшение самочувствия: значительное облегчение дыхания, в т.ч. во сне, уменьшение одышки при физической нагрузке.

Диагноз: вторичный, на фоне акромегалии, диффузно-многоузловой токсический зоб шейно-загрудинной локализации с дислокацией органов шеи и жизнеугрожающей компрессией трахеи (стеноз трахеи 4 мм). Фолликулярная аденома правой доли ЩЖ. Субклинический тиреотоксикоз II степени. Состояние после правосторонней гемитиреоидэктомии от 10.03.2020 СТГ/пролактин-секретирующая (соматомаммотропинома) макроаденома гипофиза с супра-ретро-параселлярым ростом. Акромегалия. Вторичная гипертрофическая кардиомиопатия. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, II функциональный класс (по NYHA). Симптоматический сахарный диабет.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, прогностический риск сердечно-сосудистых осложнений 3. Атеросклеротический кардиосклероз. Цереброваскулярная болезнь. Нестенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия 2-й степени смешанного генеза. Дислипидемия. Вторичный гиперпаратиреоз на фоне дефицита витамина D. Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника.

С учетом ведущей роли избыточной продукции ГР в патогенезе зоба, ликвидации жизнеугрожающей компрессии трахеи и достижения удовлетворительных результатов операции, а также непосредственной угрозы прогрессирования роста аденомы гипофиза в кавернозные синусы и супраселлярно принято решение о проведении контралатеральной гемитиреоидэктомии следующим этапом после нейрохирургического лечения. Пациентка направлена на лечение в нейрохирургический стационар. В качестве предоперационной подготовки назначен каберголин 0,25 мкг 2 раза в неделю в возрастающей дозе под контролем эндокринолога, невролога, нейрохирурга и офтальмолога, а также уровней пролактина и ГР.

Клинический случай № 2

Пациент Ч. 55 лет, инвалид 2-й группы, обратился для оперативного лечения в отделение эндокринной хирургии Клиники высоких медицинских технологий им Н.И. Пирогова СПбГУ с жалобами на наличие значительно увеличенной ЩЖ, вызывающей затруднение глотания твердой пищи, головокружение, одышку и неудобства в связи с наличием трахеостомической трубки, а также головную боль, сердцебиение при умеренной физической нагрузке, изменение черт лица, увеличение размеров кистей и стоп.

Из анамнеза известно, что более 10 лет наблюдался и получал соответствующее лечение у пульмонолога по месту жительства в связи с кашлем, прогрессирующей одышкой, которые трактовались как хроническая обструктивная болезнь легких. Лечился у кардиолога по поводу гипертонической болезни 2-й стадии.

В ноябре 2017 г. ургентно госпитализирован в ЛОР-отделение по месту жительства с жалобами на удушье, диагностирован стеноз гортани IV степени, выполнена нижняя срединная трахеостомия. С учетом наличия увеличенной до гигантских размеров ЩЖ впервые направлен на консультацию к эндокринологу.

При анализе жалоб на головные боли, храп, данных объективного осмотра в виде грубых черт лица, выступающих лобных бугров, гипертрофии носа, губ, ушей, языка с наличием отпечатков зубов, выступающей нижней челюсти с увеличенными межзубными промежутками, увеличения размеров кистей и стоп заподозрено наличие акромегалии, направлен на МРТ хиазмально-селлярной области. Данное исследование выполнить не удалось по причине тяжелой клаустрофобии пациента.

В мае 2018 г. при КТ головного мозга выявлено объемное образование хиазмально-селлярной области размером 2×14×20 мм. Уровень СТГ составлял 17,2 нг/мл (0–5).

В июле 2018 г. находился на стационарном лечении по поводу СТГ-продуцирующей аденомы гипофиза, акромегалии. При лабораторном обследовании уровень СТГ – 78,2 пг/мл, пролактин – 626 мМЕ/л (164–625), ТТГ – 1,75 мкМЕ/мл, кортизол – 354,7 нмоль/л, глюкоза – 4,4 ммоль/л, кальций – 2,27 ммоль/л (2,2–2,5). При УЗИ ЩЖ общий объем – 48,0 мл, паренхима диффузно-неоднородная, узлы не лоцируются. Назначен октреотид 30 мг подкожно каждые 28 дней, который пациент не получал.

В декабре 2018 г. выполнена МРТ головного мозга и мягких тканей шеи без контрастирования под наркозом. По результатам исследования турецкое седло незначительно расширено.

В селлярной области определяется опухоль размером 15×13×16 мм с нечеткими контурами и границами, несколько неоднородным изоинтенсивным МР-сигналом на Т1- и Т2-ВИ. Воронка гипофиза обычной ширины, отклонена влево. Хиазма и зрительные нервы не сдавлены. Гортань расположена правильно, определяется выраженное кольцевидное сужение ее просвета на уровне преддверия, голосового аппарата и начальных отделов подголосовой полости до 2 мм в диаметре, протяженностью около 3 см. Выраженный отек и рубцовые изменения стенок гортани и голосовых складок; отек слизистой оболочки ротоглотки. Просвет трахеи на уровне Th1 позвонка сужен до 2,5 мм в диаметре. ЩЖ увеличена в размерах: правая доля – 41×33×93 мм, левая – 36×26×80 мм; перешеек толщиной 8 мм с четкими ровными контурами, неоднородной структурой за счет наличия множественных узлов до 16 мм в диаметре. Ниже перешейка ЩЖ визуализируется ход после трахеостомии, сообщающийся с трахеей на уровне Th2 позвонка. Заключение: МР-признаки аденомы гипофиза. МР-признаки стеноза гортани IV степени, состояние после трахеостомии. Выраженный отек и рубцовые изменения стенок гортани и голосовых складок; отек слизистой оболочки ротоглотки. Многоузловой зоб III степени.

В октябре 2019 г. обследован по направлению эндокринолога Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ.

КТ шеи: ЩЖ расположена обычно, увеличена в размерах. Размеры: правой доли – 6,0×3,5×9,3 см, левой – 4,5×3,8×7,5 см. Нижний полюс правой доли опускается на 1,0 см ниже грудинно-ключичного сочленения. Над яремной вырезкой грудины установлена трахеостома. На уровне подкожного отдела трахеостомы определяется деформация передней стенки трахеи. Просвет трахеи сужен до 1,3×0,6 см за счет компрессии долями ЩЖ и деформации передней стенки. Вдоль яремной вены определяются лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре справа и слева. Костных деструктивных изменений не выявлено. В легких явления эмфиземы (рис. 4).

117-1.jpg (73 KB)

Осмотрен ЛОР-хирургом: осмотр гортани при непрямой ларингоскопии технически невозможен ввиду гипертрофии языка (акромегалия).

Осмотрен фониатром с проведением фиброларингоскопии: определяется отек слизистой оболочки черпаловидных хрящей, парез правой половины гортани, подскладочное пространство свободное. Диагноз «парез правой половины гортани. Функционирующая трахеостома».

Лабораторные данные: пролактин – 312,46 мМЕ/л (58,09–416,37), ФСГ – 8,86 мМЕ/мл (16,74–113,59), ЛГ – 2,03 мМЕ/мл (10,87–58,64), ИФР – 1 540,7 нг/мл (49,0–234,0), СТГ – 20,327 нг/мл (0,01 – 3,60), ТТГ – 1,19 мкМЕ/мл (0,35–4,94), кальцитонин – 4,87 пг/мл (до 4,8), паратгормон – 7,8 пмоль/л (1,3–9,3), кальций ионизированный – 1,25 ммоль/л (1,13–1,31), калий 4,15 ммоль/л (3,5–5,3), АЛТ – 42 ЕД/л (до 35), АСТ 34,9 ЕД/л (до 35), билирубин общий – 8,6 мкмоль/л (5–21), глюкоза – 6,58 ммоль/л, гликированный гемоглобин – 6,8%.

При УЗИ органов брюшной полости: УЗ-признаки диффузных изменений поджелудочной железы и печени. Перегиб желчного пузыря.

КТ головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием: в полости турецкого седла определяется округлое объемное образование размером 1,7×1,4×1,5 см однородной структуры, изоденсное мозговой ткани в нативном изображении, значительно накапливающее контрастное вещество. Турецкое седло расширено. Признаков параселлярного, супраселлярного и ретроселлярного роста не выявлено. ВСА латерально не оттеснены, не деформированы. Основная артерия не смещена. За спинку турецкого седла образование не распространяется. Заключение: КТ-признаки эндоселлярного образования гипофиза (рис. 5).

118-1.jpg (189 KB)

Осмотрен офтальмологом: OU смешанный астигматизм. Анизометропия. Пресбиопия. Периферическое сужение полей зрения до 40–45 градусов. Нельзя исключить оптическую нейропатию.

Диагноз: «СТГ-продуцирующая макроаденома гипофиза. Акромегалия. Диффузно-многоузловой нетоксический зоб II степени, шейно-загрудинной локализации с компрессией трахеи. Стеноз гортани IV степени смешанного генеза, состояние после нижней трахеостомии от 2017 г. Функционирующая трахеостома. Парез правой половины гортани. Кардиомегалия, дисметаболическая кардиомиопатия. Гипертоническая болезнь 2-й стадии, артериальная гипертензия III степени, прогностический риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, II функциональный класс (по NYHA). Симптоматический сахарный диабет».

В связи с отсутствием жизнеугрожающей компрессии трахеи, стабильным состоянием больного, ведущей патогенетической роли акромегалии в патогенезе заболевания принято решение о проведении тиреоидэктомии с реконструкцией трахеи после трансназальной трансфеноидальной аденомэктомии. Оперативное лечение выполнено в условиях нейрохирургического стационара. Планируется выполнение 2-го этапа – тиреоидэктомии с реконструкцией трахеи и гортани.

Обсуждение

Представленные клинические случаи демонстрируют возможность серьезных осложнений гиперпродукции СТГ в виде развития диффузно-многоузлового зоба со значительным увеличением общего объема ЩЖ с обструктивным синдромом. В настоящее время патология ЩЖ не включена в ряд клинических проявлений акромегалии [1], в связи с чем отсутствуют рекомендации по соответствующему скринингу пациентов.

Больные с СТГ-продуцирующими аденомами гипофиза находятся в группе риска развития гигантского многоузлового зоба с жизнеугрожающим стенозом трахеи. Данный факт может служить достаточным основанием для проведения ультразвукового исследования ЩЖ пациентов с соматотропиномами уже на этапе первичной диагностики заболевания. Кроме того, с учетом большой распространенности зоба у больных акромегалией по сравнению с популяцией, показанной по данным ряда исследований [3–6], обследование данной группы пациентов может рассматриваться с позиции более высокой распространенности потенциально злокачественных узлов.

Заключение

Своевременное лечение СТГ-продуцирующих опухолей гипофиза позволит исключить влияние ГР роста на узлообразование и увеличение объема ЩЖ и, соответственно, избежать компрессии органов шеи. В представленных случаях продолженный рост ЩЖ на фоне акромегалии связан с невыполнением пациентами данных им рекомендаций и отказом как от нейрохирургического, так и от консервативного лечения.

В случае пациента Ч. резвившийся стеноз гортани и трахеи привел к инвалидизирующей операции – трахеостомии и постоянной функционирующей трахеостоме ниже уровня увеличенной, сдавливающей просвет трахеи ЩЖ, парезу правой половины гортани.

В случае пациентки Е. отказ от нейрохирургического вмешательства привел к выраженному увеличению как размеров аденомы гипофиза, так и объема ЩЖ, приведшему к жизнеугрожающей компрессии трахеи. В сложившейся ситуации достигнуто расширение просвета трахеи, однако с учетом некомплаентности пациентки возможен продолженный рост ЩЖ с дальнейшей угрозой стеноза трахеи.

Информированное согласие пациентов. Пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале Фарматека.


About the Autors


Corresponding author: Dina V. Rebrova, Cand. Sci. (Med.)., N.I. Pirogov Clinic of High Medical Technologies, Saint Petersburg State University, 
St. Petersburg, Russia; endocrinology@list.ru
Address: 154, Fontanka river embankment, St. Petersburg 190103, Russian Federation


Бионика Медиа