Mucoactive therapy in the practice of an otorhinolaryngologist


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.5.114-116

E.V. Sinkov, V.M. Svistushkin, T.Kh. Shadyev, I.V. Stozhkova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Department of Ear, Nose and Throat Diseases, N.V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine, Moscow, Russia
This article is devoted to the use of mucoactive therapy in the practice of otorhinolaryngologists. In particular, the possibility of using ambroxol. The restoration of drainage function of the upper respiratory tract is an important point in the treatment of acute sinusitis and exacerbation of chronic sinusitis. The appointment of mucoactive drugs, such as ambroxol, allows increasing the effectiveness of mucociliary clearance, which is impaired due to overproduction of viscous secretions, as well as inhibition of motor function of ciliated epithelium.

Введение

Инфекционные заболевания дыхательных путей являются одной из самых распространенных причин обращения к врачам амбулаторного звена, в частности к терапевтам и оториноларингологам. В спектре возбудителей острых респираторных заболеваний превалируют многочисленные виды вирусов. Однако во многих случаях происходит присоединение бактериальной флоры, что приводит к нарастанию тяжести состояния и повышению риска развития осложнений.

Естественные механизмы защиты дыхательных путей, такие как мукоцилиарный транспорт, выработка слизи, чихание и кашель, а также факторы специфической и неспецифической защиты обеспечивают очищение дыхательных путей и поддержание функций респираторной системы. Первым барьером защиты организма является слизистая оболочка носа. Секреция слизи, содержащей разные классы иммуноглобулинов, гликопротеиды, лизоцим, интерферон и др., в достаточной мере предохраняют организм от инфекций [1]. В то же время изменение качественного и количественного состава слизи нарушает ее транспортабельность, что приводит к ее скоплению в сложных анатомических структурах верхних дыхательных путей, застою вязкого секрета и присоединению бактериальной микрофлоры.

Как правило, во время воспалительных реакций слизистая оболочка реагирует образованием большого количества слизи. Одновременно с секреторной гиперактивностью изменяется состав секрета, а именно уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов [2]. Наряду с изменением состава происходит снижение бактерицидных свойств слизи, а также накопление в ней продуктов воспалительной реакции, фрагментов клеток и бактерий, что повышает вязкость и ухудшает эластичность секрета [2, 3].

Исходя из всего вышесказанного, одной из целей оториноларингологов при лечении состояний с застоем слизи является разжижение густого секрета и активация моторики мерцательного эпителия.

Применение мукоактивных препаратов

Выбор конкретного мукоактивного препарата должен быть основан на комплексной оценке конкретной клинической ситуации, а также на сравнении широты действия лекарственных средств (ЛС) и возможности развития побочных эффектов. В практике врача-оториноларинголога мукоактивные препараты в основном используются в ринологии для лечения различных форм синуситов, но также могут применяться при воспалительных заболеваниях гортани.

Среди всех мукоактивных препаратов отдельно стоит поговорить о группе бензиламинов (бромгексин и его производные). Они активируют муколитические ферменты, способствующие усиленному образованию лизосом, что ведет к деструкции кислых мукополисахаридов, а также стимулирует продукцию легочного сурфактанта, определяющего эластичность легочной ткани. Поэтому бензиламины показаны пациентам с сочетанием патологии верхних и нижних дыхательных путей. Одновременно с этим представители данной группы обладают секретомоторным эффектом, т.е. стимулируют выведение слизи [4].

Амброксол в лечении патологии верхних и нижних дыхательных путей

Одним из представителей бензиламинов является амброксол (обычно используется в виде амброксола гидрохлорида). Амброксол, являясь активным метаболитом бромгексина, превосходит своего предшественника по скорости наступления эффекта, а также в значительно меньшей способности вызывать бронхиальную обструкцию [5, 6].

Механизм муколитического действия амброксола связан с деполяризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, что приводит к уменьшению вязкости секрета. Еще одним аспектом клинической эффективности амброксола являются его противовоспалительное и иммуномоделирующее действия. Известно, что препарат влияет на местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги, а также стимулирует выработку секреторного иммуноглобулина А (IgA). Оказывая подавляющее действие на продукцию медиаторов воспаления, таких как интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухолей α (ФНО-α), амброксол увеличивает макрофагальную активность [7, 8]. Доказано, что препарат также действует на активность фосфолипазы А2 – одного из основных ферментов воспалительного процесса, а именно тормозит ее активность [8, 9].

С действием на противовоспалительные цитокины ИЛ-1 и ФНО-α связано влияние амброксола на мукоцилиарный клиренс. Угнетение продукции данных медиаторов восстанавливает биение ресничек клеток эпителия [8].

Стоит также отметить местное анальгезирующее действие. Так, в ходе исследования отмечалось достоверное уменьшение боли в горле при применении 20 мг амброксола по сравнению с плацебо [10].

Амброксол показал свою эффективность при лечении заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, связанных с нарушением секреции и транспорта слизи. В ходе более 100 клинических неконтролируемых и двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований общей сложностью более 15 тыс. наблюдений взрослых и детей была показана польза применения амброксола при различных формах острых и хронических заболеваний всех отделов дыхательных путей [10].

Препараты, содержащие амброксола гидрохлорид, считаются безопасными, хотя Европейское агентство лекарственных средств (EMA) рекомендовало включить риск аллергических реакций и кожных побочных эффектов, таких как синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз [11].

В настоящее время амброксол широко представлен на рынке ЛС. Он выпускается в виде раствора для приема внутрь и ингаляций во флаконах по 100 мл, в 1 мл которого содержатся 7,5 мг амброксола гидрохлорида и ряд вспомогательных веществ. Стоит отметить, что раствор содержит консервант бензалкония хлорид, который при ингаляции может вызывать спазм бронхов у пациентов с повышенной реактивностью дыхательных путей. Поэтому лицам с бронхиальной астмой рекомендуется проводить ингаляции после применения бронхолитических препаратов для предотвращения спазма бронхов.

Амброксол можно принимать внутрь независимо от еды. Раствор можно разводить в воде, чае, соке, в молоке. Дозировка препарата зависит от возраста пациента: детям до 2 лет – по 1 мл 2 раза в сутки; от 2 до 6 лет – по 1 мл 3 раза в сутки; от 6 до 12 лет – по 2 мл 2–3 раза в сутки; взрослым и детям старше 12 лет – по 4 мл 3 раза в сутки. Клинически значимого влияния пола и возраста старше 12 лет на фармакокинетику не обнаружено, поэтому при подборе дозировки этими параметрами можно пренебрегать.

Также амброксол можно использовать в качестве раствора для ингаляций. Его можно применять с любым современным оборудованием для ингаляций, кроме паровых ингаляторов. Для выполнения процедуры препарат смешивают с изотоническим раствором NaCl 0,9% 2–3 мл в соотношении 1:1, кроме того, непосредственно перед процедурой ингаляционный раствор подогревают до температуры тела.

Ограничений по длительности приема на данный момент не выявлено. Также не сообщается о клинически значимых нежелательных взаимодействиях с другими ЛС. При совместном применении увеличивается проникновение в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксима и эритромицина. В литературе не отмечено случаев передозировки препарата. Однако препарат следует применять с осторожностью пациентам с почечной и/или печеночной недостаточностью.

Амброксол проникает через плацентарный барьер. Доклинические исследования не выявили прямого или косвенного неблагоприятного влияния на беременность, эмбриональное, постнатальное развитие и родовую деятельность. Опыт применения амброксола в практике после 28-й недели беременности не обнаружил отрицательного влияния препарата на плод. Тем не менее необходимо соблюдать меры предосторожности при использовании ЛС во время беременности (II и III триместры). Препарат не рекомендуется использовать во время I триместра. Амброксол может экскретироваться с грудным молоком, поэтому его не рекомендуется использовать во время лактации, несмотря на то что побочных эффектов у детей на грудном вскармливании не наблюдалось.

Побочные эффекты встречаются редко – чаще всего в виде легких желудочно-кишечных расстройств (тошнота, рвота, диарея, диспепсия, сухость во рту и в горле). Редко (менее 1%) встречаются реакции в виде кожных реакций и крапивницы.

Заключение

В заключение всего вышесказанного хочется повторить, что лечение воспалительных заболеваний дыхательных путей должно быть комплексным, построенным на принципах персонализированного подхода, этапности и рациональной комбинированности методов лечения.


About the Autors


Corresponding author: Eduard V. Sinkov, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor at the Department of Ear, Nose and Throat Diseases, N.V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
Address: 6, build. 1, Bolshaya Pirogovskaya str., Moscow 119435, Russian Federation


Similar Articles


Бионика Медиа