Migraine and endometriosis as comorbid diseases


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.13.10-17

U.A. Bagirova, E.G. Filatova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
Migraine and endometriosis have common clinical and epidemiological features that determine their comorbidity. The early age of menarche, the high prevalence among women of reproductive age, the frequent complaint of menorrhagia, as well as the high prevalence of concomitant functional disorders – all this is characteristic of migraine and endometriosis. For preparing a literature review, studies on the comorbidity of migraine and endometriosis from 1975 to 2019 in the international Pubmed database were analyzed. Analysis of the literature showed a high comorbidity of migraine and endometriosis. The relationship between the diseases is attributable to hormonal factors (prevalence in women of reproductive age with an early menarche in history, dependence on fluctuations in estrogen levels), common genes, central sensitization mechanisms, inflammatory mediators (nitrogen nitrate, prostaglandins and cytokines), which play an important role both in the pathogenesis of a migraine attack, and in development of foci of endometriosis. The article highlights the most controversial issues requiring further study, among which the choice of the most effective and safe hormonal drug for the treatment of endometriosis in patients with comorbid migraine is of the greatest practical importance.
Keywords: migraine, endometriosis, comorbid conditions, dysmenorrhea, menorrhagia

Введение

Мигрень – это неврологическое заболевание, проявляющееся приступами головной боли односторонней локализации пульсирующего характера – от умеренной до тяжелой интенсивности продолжительностью от 4 до 72 часов, ухудшающимися от обычной физической нагрузки и часто сопровождающимися тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией [1].

По данным глобального бремени болезней (GBD, 2015), мигрень занимает третье место в мире по распространенности и второе место по годам, прожитым с нетрудоспособностью, среди неврологических заболеваний у мужчин и женщин до 50 лет [2]. Серьезную проблему представляют финансовые затраты на мигрень, ежегодно составляющие свыше 20 млрд долл. США [3].

Эпидемиологические исследования, проводимые в разных странах для оценки распространенности мигрени, показывают примерно одинаковую картину. В репродуктивном возрасте она составляет в среднем 12% от общей популяции, в 3 раза преобладая среди женщин (18 против 6% у мужчин), что связано с ключевой ролью женских половых гормонов на патогенез мигрени [4, 5].

Эндометриоз – патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [6]. Чаще всего очаги эндометриоза обнаруживаются в полости малого таза (брюшина, яичники, дугласово пространство, крестцово-маточные связки), реже – во влагалище, толстой кишке, мочевом пузыре, мочеточниках; описаны очаги в легких и головном мозге [7].

К основным жалобам при эндометриозе, предъявляемым пациентками на амбулаторном приеме, относятся бесплодие, маточные кровотечения и различные типы боли (дисменорея, диспареуния, дисхезия и хроническая тазовая боль [ХТБ]) [6]. Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире страдают примерно 176 млн женщин, распространенность эндометриоза, как и мигрени, выше среди женщин репродуктивного возраста, у которых она составляет 7–10% (примерно каждая 10-я женщина), заболевание встречается у 50–60% женщин с тазовыми болями и до 50% женщин с бесплодием [7, 8].

Однако в последние годы эндометриоз все чаще встречается у подростков. Прослеживается определенная закономерность: если заболевание диагностировано в молодом возрасте, т.е. основания прогнозировать его тяжелое течение в последующем [9, 10].

К основным звеньям патогенеза эндометриоза относятся феномен ретроградной менструации, избыточная локальная продукция эстрогенов и резистентность к прогестерону, воспаление и неоангиогенез, что препятствует блокированию развития патологического процесса на начальных стадиях и приводит к инфильтративному росту, инвазии в окружающие ткани с последующей их деструкцией и распространению поражений [6].

Хотя патогенез эндометриоза сложен и не до конца ясен, широко признана теория ретроградной менструации Сэмпсона, согласно которой отторгнувшиеся в результате ретроградной менструации клетки попадают в брюшную полость, впоследствии имплантируясь, пролиферируя и разрастаясь в виде эндометриодных очагов при наличии необходимой иммунологической среды [11]. Проблема теории Сэмпсона состоит в том, что она не может объяснить эндометриоз у женщин, которые никогда не менструировали [12]. В связи с широким разнообразием клинической картины эндометриоза врачи часто испытывают сложности при установлении диагноза, что приводит к запоздалой диагностике (в среднем от 5 до 10 лет) и неадекватной терапии. Ежегодный социально-экономический ущерб, наносимый эндометриозом Европе, составляет до 12,5 млрд евро, исходя из среднегодовых затрат на одну женщину, проходящую лечение по поводу эндометриоза [7, 13].

Несмотря на то что мигрень и эндометриоз поражают разные системы организма, они имеют общие клинические и эпидемиологические черты, обусловливающие их коморбидность. Ранний возраст менархе, высокая распространенность среди женщин репродуктивного возраста, частая жалоба на меноррагию, а также высокая распространенность сопутствующих функциональных расстройств – все это характерно как для мигрени, так и для эндометриоза.

Исследования, посвященные коморбидности мигрени и эндометриоза

Мы проанализировали все исследования, посвященные коморбидности мигрени и эндометриоза за период с 1975 по 2019 г. в международной базе данных Pubmed, используя термины «головная боль», «мигрень», «эндометриоз». В текущем обзоре суммированы результаты и основные выводы, сделанные в этих работах.

Первое исследование по изучению коморбидности мигрени и эндометриоза опубликовано в 1975 г. [14].

Перед лапароскопическим исследованием 125 женщин с синдромом ХТБ L. Tervila и P. Marttila задавали им вопрос про головную боль в период менструации и обнаружили, что пациентки, у которых во время операции подтверждался наружный генитальный эндометриоз (т.е. эндометриоз вне полости матки), чаще предъявляли жалобы на головную боль по сравнению с женщинами, у которых тазовая боль не была обусловлена эндометриозом; при этом у пациенток с эндометриозом головная боль встречалась почти так же часто, как тазовая боль.

В 2004 г. в исследовании S. Ferrero et al. [15], которое включило 133 пациентки с генитальным эндометриозом и 166 женщин без эндометриоза, установлено, что распространенность мигрени была достоверно выше среди женщин с эндометриозом по сравнению с контрольной группой (38,3 против 15,2%; р<0,01).Также было показано, что мигрень с аурой встречалась достоверно чаще в группе пациенток с эндометриозом по сравнению с контрольной группой (13,5 против 1,2%; р<0,001). При анализе пациенток с мигренью в двух группах было обнаружено, что возраст дебюта мигрени оказался достоверно ниже у пациенток с сопутствующим эндометриозом (р=0,001). Несмотря на выявленную коморбидность данных заболеваний, авторы не обнаружили связи между распространенностью мигрени и степенью тяжести эндометриоза. Не было выявлено разницы в частоте и интенсивности приступов мигрени в группах исследования. Однако, несмотря на отсутствие связи между частотой мигрени и наличием эндометриоза, пациентки с эндометриозом имели тенденцию к более долгой продолжительности нелеченых приступов мигрени (24,4%) по сравнению с контрольной группой (16,0%), чаще пропускали работу (51 против 22,7%) и имели сниженную работоспособность в дни приступов мигрени.

В исследовании отсутствовали различия в частоте встречаемости менструальной (истинной менструальной и менструально-ассоциированной) и неменструальной мигрени у пациенток с эндометриозом и без него. Также авторы не обнаружили различий в продолжительности и интенсивности приступов менструальной и неменструальной мигрени. Была выявлена статистически незначимая тенденция к большей распространенности мигрени среди пациенток, имевших клинические проявления эндометриоза: дисменорею, диспареунию и ХТБ (39,5%) по сравнению с женщинами без болевых симптомов (28,6%). Однако интенсивность приступов мигрени не коррелировала с интенсивностью диспареунии, дисменореи и ХТБ при эндометриозе.

G.E. Tietjen et al. [16] провели исследование двух групп женщин репродуктивного возраста с мигренью и без нее для оценки распространенности среди них меноррагии и эндометриоза и пришли к выводу, что меноррагия достоверно чаще встречалась у пациенток с мигренью по сравнению с контрольной группой (63 против 37%; р=0,009).

Распространенность эндометриоза также была значительно выше в группе женщин с мигренью (35 против 8%, р=0,003). Все пациентки с эндометриозом, за исключением одной, имели меноррагию. Женщины с мигренью имели более высокие показатели по приему нестероидных противовоспалительных препаратов (28 против 12%, р=0,04). Авторы обнаружили, что у пациенток с мигренью чаще встречались жалобы на более тяжелые, дезадаптирующие менструации (р=0,003). В группе пациенток с мигренью более тяжелые менструации имели место у женщин с сопутствующей меноррагией (р=0,005) и/или эндометриозом (р=0,08). Однако данная связь не была столь очевидной у пациенток контрольной группы. Анализируя данные заполненных опросников MIDAS, авторы не выявили увеличения степени дезадаптации пациенток, страдавших мигренью, в зависимости от наличия меноррагии или эндометриоза.

Пытаясь глубже разобраться в возникших вопросах, G.E. Tietjen et al. провели более крупное исследование, включившее 171 пациентку с мигренью и контрольную группу из 104 женщин без мигрени [17]. Авторы пришли к выводу: распространенность эндометриоза была значительно выше среди пациенток с мигренью (22 против 9,%, р<0,01). Хроническая мигрень встречалась чаще у пациенток с сопутствующим эндометриозом (64 против 35%, р=0,002) по сравнению с женщинами без эндометриоза, и соответственно, влияние головной боли на качество жизни в группе пациенток с эндометриозом, по данным опросника HIT-6, было большим (р=0,025). Наибольшее отрицательное влияние менструаций на качество жизни наблюдалось в группе пациенток с мигренью и эндометриозом (40±20,41) по сравнению с женщинами с мигренью без эндометриоза (21±16,18) или группой контроля (16±15,12). Отсутствовали различия в распространенности менструальной мигрени у пациенток с эндометриозом и без него. Отмечено, что женщины с мигренью чаще имели симптомы предменструального дисфорического расстройства по сравнению с контрольной группой (47 против 27%), однако отсутствовало различие в его частоте у пациенток с эндометриозом и без него. Возраст дебюта мигрени не имел существенных различий у пациенток с эндометриозом и без него. Кроме того, женщины с мигренью и сопутствующим эндометриозом имели больше коморбидных заболеваний, не связанных непосредственно с эндометриозом: депрессию, тревожность, фибромиалгию, синдром хронической усталости и интерстициальный цистит.

Крупное эпидемиологическое близнецовое исследование 931 женщины с хирургически подтвержденным эндометриозом и независимой выборки из 815 монозиготных и 457 дизиготных женских пар-близнецов, проведенное D.R. Nyholt et al. [18], показало статистически достоверно более высокий риск мигрени у женщин с эндометриозом по сравнению с женщинами без него. Мигрень и эндометриоз имели значительную аддитивную генетическую корреляцию и бивариантную наследуемость, что подтверждает гипотезу, выдвинутую данными авторами: коморбидность этих заболеваний обусловлена общими генами.

B.I. Karp et al. [19] провели проспективное исследование, включившее 108 женщин, для оценки распространенности мигрени у пациенток с синдромом ХТБ различной этиологии. Мигрень имела место у 54 из 81 женщины с эндометриозом (67%) и у 18 из 27 женщин без эндометриоза (67%). Аналогичным образом эндометриоз был зарегистрирован у 54 из 72 пациенток с мигренью (75%) и у 18 из 27 женщин, не страдавших мигренью (67%). Таким образом, авторы пришли к выводу: мигрень распространена среди женщин с синдромом ХТБ независимо от наличия эндометриоза, и выдвинули предположение о коморбидности мигрени и синдрома ХТБ любой этиологии, что противоречит выводам, приведенным в исследованиях [14, 15]. Женщины с ХТБ и сопутствующей мигренью имели тенденцию к более высокой распространенности депрессии по сравнению с пациентками с ХТБ без мигрени, при этом авторами не было обнаружено связи депрессии с эндометриозом.

Г.Р. Табеева и соавт. [20] в 2011 г. провели исследование для определения распространенности гинекологической патологии у пациенток с разными подтипами мигрени и пришли к выводу, что распространенность гинекологических заболеваний (предменструальный синдром, дисменорея, эндометриоз и миома матки) была выше у женщин с мигренью по сравнению со здоровыми женщинами. Было показано, что эндометриоз чаще встречался у пациенток с мигренью по сравнению с женщинами группы контроля: у 20% пациенток с менструально-ассоциированной мигренью, у 17% – с истинной менструальной мигренью, у 12% – с неменструальной мигренью и у 0% в группе контроля.

В том же году М.Н. Yang et al. [21] провели крупное исследование, проанализировав амбулаторные и стационарные записи Национальной базы данных Тайваня с 2000 по 2007 г., включившие 20 220 пациенток с диагностированным эндометриозом и 263 767 женщин без этого заболевания. Кроме того, распространенность мигрени оказалась в 1,7 раза выше у пациенток с эндометриозом (4,9 против 2,9%). Также было обнаружено, что у пациенток с сочетанием мигрени и эндометриоза в большинстве случаев эндометриоз диагностировался раньше мигрени (78,8 против 21,2%). Было установлено, что мигрень чаще встречалась у женщин с эндометриозом, предъявлявших жалобы на ХТБ, по сравнению с женщинами без тазовой боли.

Это согласуется с данными других авторов [15, 19].

В 2015 г. E.L. Spierings et al. [22] провели обследование 96 женщин репродуктивного возраста с целью оценки распространенности менструально-ассоциированных заболеваний у пациенток с хронической и эпизодической мигренью и обнаружили, что частота менструально-ассоциированных заболеваний была выше у женщин с хронической мигренью по сравнению с эпизодической мигренью (41,2 против 22,2%), эндометриоз был также более распространен среди пациенток группы с хронической мигренью (4,4 против 13,7%).

В недавнем исследовании распространенности мигрени среди женщин с хирургически подтвержденным эндометриозом В. Karamustafaoglu et al. [23] подтвердили результаты предыдущих исследований. В работе, включившей основную группу из 165 пациенток с лапароскопически подтвержденным эндометриозом и контрольную группу из 185 женщин без эндометриоза, распространенность мигрени в основной группе была достоверно выше по сравнении с контрольной (51 [44,7%] против 26 [26,8%]). Частота приема оральных контрацептивов в основной группе также была достоверно выше, чем в контрольной (35 против 3%; р<0,001). Авторы не исключают, что коморбидность мигрени и эндометриоза служит следствием более активного использования гормональной терапии пациентками с эндометриозом: резкое падение уровня эстрогенов в безгормональный интервал провоцирует развитие приступа мигрени. Однако данный вопрос не до конца ясен и требует дальнейшего изучения. Также было установлено, что распространенность менструальной мигрени в обеих группах не имела достоверных различий (45,1 против 30,8%), и это свидетельствует в пользу того, что прием оральных контрацептивов не есть причина мигрени у пациенток с эндометриозом. Имеются данные, согласно которым пролонгированные режимы приема оральных контрацептивов уменьшают тяжесть менструальной мигрени [24].

В 2018 г. проведена работа [25] по определению распространенности мигрени среди пациенток с хирургически подтвержденным эндометриозом в рамках крупного исследования женского здоровья «От подросткового возраста до зрелого возраста». Было обнаружено, что девушки с эндометриозом чаще страдали мигренью по сравнению со здоровыми (69,3 против 30,7%).Была обнаружена линейная зависимость между тяжестью мигрени и вероятностью эндометриоза: на каждый дополнительный балл по шкале мигренозной боли вероятность эндометриоза возрастала на 22%. В группе пациенток с эндометриозом возраст менархе был обратно пропорционален вероятности возникновения мигрени. Пациентки с эндометриозом и сопутствующей мигренью чаще страдали от дисменореи. Также было продемонстрировано, что вероятность мигрени практически в 2 раза выше у участниц с тяжелой тазовой болью и дисменореей, чем с таковыми с умеренной тазовой болью и дисменореей. Однако данная зависимость была статистически не значимой. Среди пациенток с эндометриозом ранний возраст менархе был зарегистрирован у 51,2% участниц исследования, страдавших мигренью, и у 39,6% без мигрени. Также было показано снижение вероятности мигрени на 70% среди участниц с поздним менархе (14 лет) по сравнению с пациентками с ранним менархе. Однако не было выявлено связи между ранним возрастом менархе и вероятностью мигрени в группе пациенток без эндометриоза. Данное исследование согласуется с таковым K.L. Aegidius [26], согласно которому ранний возраст менархе увеличивает вероятность мигрени среди подростков и взрослых.

Также известно, что ранний возраст менархе служит дополнительным фактором риска эндометриоза [27, 28]. Ранний возраст менархе ассоциирован с увеличением уровня эстрогенов и чувствительности к ним, что является возможной причиной мигрени и эндометриоза, но требует дальнейших более углубленных исследований, которые в будущем дадут толчок к созданию совместных рекомендаций по гормональному лечению пациенток с сочетанием этих заболеваний. Данное исследование свидетельствует в пользу важности изучения гормонального фактора как основы развития мигрени и эндометриоза.

Механизмы коморбидности мигрени и эндометриоза

Влияние гормонов

Женские половые гормоны играют ключевую роль в патогенезе мигрени и эндометриоза, что, несомненно, может служить объяснением их коморбидности.

Известно, что падение уровня эстрогенов в период менструации приводит к повышению возбудимости тригеминальных афферентных путей и нейротрансмиттерных систем, что делает женщин более уязвимыми к приступам мигрени в данный период [29–31]. С другой стороны, половые гормоны, циклически высвобождаемые у женщин репродуктивного возраста, способствуют развитию приступов мигрени, в то время как в естественной или лекарственно-индуцированной менопаузе частота приступов мигрени резко урежается или они вовсе пропадают [32, 33]. Также было показано, что заместительная гормональная терапия в постменопаузе или прием комбинированных оральных контрацептивов в репродуктивном возрасте ассоциируется с увеличением частоты приступов мигрени [34,35].

Женские половые гормоны также играют ведущую роль в патогенезе эндометриоза. Известно, что при эндометриозе в эутопическом эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях преобладают дефектные рецепторы к прогестерону, что приводит к дефициту прогестерона на уровне органов-мишеней в репродуктивной системе и избыточной локальной продукции эстрогена, что способствует прогрессированию эндометриоза [10]. Имеющиеся на сегодняшний день данные по влиянию комбинированных оральных контрацептивов на эндометриоз весьма противоречивы. С одной стороны, их использование является методом медикаментозного контроля рецидивов и облегчения боли при эндометриозе [36], но крупный мета-анализ исследований показал, что существует высокий риск прогрессирования эндометриоза у женщин, принимающих или когда-либо принимавших оральные контрацептивы [37]. Более того, выдвигается гипотеза, согласно которой коморбидность мигрени и эндометриоза может быть обусловлена широким использованием гормональных препаратов [38].

Центральная сенситизация

Боль является связующим звеном эндометриоза и мигрени. Механизмы боли при эндометриозе не до конца ясны, однако известно, что она имеет гетерогенный характер. Известно, что в эндометриоидных имплантах происходит развитие малых сенсорных волокон (нейрогенез), в результате чего повышенная болевая чувствительность в совокупности с воспалительными процессами, связанными с избыточной продукцией простагландинов, приводит к развитию ХТБ [39].

Одной из возможных причин коморбидности, в основе которой лежит боль, является феномен центральной сенситизации – патологического процесса, вследствие которого происходит снижение порога чувствительности к болевым и неболевым стимулам и распространение болевых ощущений за границы тканевого повреждения. В связи с тем, что болевые пути сходятся в ноцицептивных структурах центральной нервной системы, импульсы, распространяющиеся от сенсорных волокон эктопических очагов эндометриоза, приводят к гипервозбудимости болевого нейроматрикса, что в свою очередь снижает порог чувствительности и приводит к утяжелению или хронизации приступов мигрени [40].

Р. Stratton et al. [41] установили, что болевая чувствительность была повышена у пациенток с эндометриозом по сравнению со здоровыми женщинами. Напротив, S. As-Sanie et al. [42] пришли к следующему выводу: повышенная болевая чувствительность характерна для всех женщин, страдающих синдромом ХТБ, независимо от наличия или отсутствия эндометриоза. Этот вывод согласуется с исследованием B.I. Karp et al., в котором показано, что ХТБ любой этиологии может приводить к центральной сенситизации и как следствие – к частым рецидивам приступов или хронизации мигрени [19].

Таким образом, говоря о коморбидности мигрени и эндометриоза, следует учитывать тот факт, что бессимптомный эндометриоз с высокой вероятностью не будет сопровождаться мигренью. Следовательно, возможно, в основе коморбидности лежит не субстрат боли (эндометриоидные гетеротопии), а нейрогенный болевой компонент, свойственный обоим заболеваниям.

Аналогичным образом у больных с высокой частотой приступов мигрени имеется генерализованное снижение порогов чувствительности, которое сохраняется в межприступный период [43], делая их чувствительными к боли любой этиологии, в частности, ассоциированной с эндометриозом [44].

Данный вопрос требует дальнейшего изучения для лучшего понимания роли центральной сенситизации в коморбидности мигрени и эндометриоза.

Простагландины и нитрат азота

Как было сказано выше, увеличенная продукция медиаторов воспаления наряду с повышенной болевой чувствительностью, лежащей в основе феномена центральной сенситизации, приводит к хронизации боли. То есть коморбидность мигрени и эндометриоза также обусловлена общими медиаторами воспаления, участвующими в патогенезе данных заболеваний.

Предполагают, что простагландины играют роль в передаче боли при мигрени путем ослабления норадренергической передачи, сенсибилизации ноцицепторов и благодаря развитию нейрогенного воспаления [45]. Было обнаружено увеличение уровня простагландина E2 в плазме крови и слюне женщин в болевую фазу менструальной мигрени [46].

Также существует ряд исследований, говорящих в пользу того, что при эндометриозе происходит значительное увеличение синтеза простагландинов [47, 48]. Исходя из этого, можно сделать вывод: повышенное содержание простагландинов, продуцируемых очагами эндометриоза, в системном кровотоке может способствовать последующему развитию приступа мигрени.

Нитрат азота – важная молекула, участвующая в регуляции церебрального кровотока и ноцицептивной обработке различных болевых процессов. Имеются доказательства существенной роли нитрата азота в развитии как мигрени [49], так и эндометриоза [50].

Гены

Мигрень и эндометриоз относятся к числу заболеваний, в развитии которых не последняя роль отводится наследственному фактору с уровнем наследуемости, по данным массы генетических исследований, соответственно 33–65 и 51% [18, 51]. В крупном эпидемиологическом близнецовом исследовании D.R. Nyholt показано, что коморбидность данных заболеваний в значительной степени обусловлена общими генами, а не внешними условиями. Обнаружен статистически значимо более высокий риск мигрени у женщин с эндометриозом по сравнению со здоровыми женщинами. Между мигренью и эндометриозом наблюдалась значительная аддитивная генетическая корреляция и бивариантная наследуемость [18]. В других исследованиях было также показано, что ген рецептора эстрогена 1 отвечает за восприимчивость к мигрени [52] и эндометриозу [53, 54].

Цитокины

R. Mormile и G. Vittori в работе «Эндометриоз и мигрень: что там за кулисами?» проанализировали роль воспалительных цитокинов, в частности интерферона-γ (ИФН-γ) и запускаемых им биохимических и клеточных процессов в развитии эндометриоза [55]. Известно, что эндометриоз сопровождается увеличением уровня ИФН-γ, а полиморфизм гена ИФН-γ связан с развитием, прогрессированием и различными стадиями эндометриоза, а также с различиями в восприимчивости к эндометриозу [56].

ИФН-γ активирует митоген-активированные пути протеинкиназы (MAPK), ответственные за усиленную пролиферацию и выживаемость эутопических эндометриальных клеток у пациенток с эндометриозом и регуляцию болевой гиперчувствительности [57], что определяет ее роль в механизме центральной сенситизации [58].

Особого внимания заслуживает тот факт, что сигнальные пути MAPK участвуют в регуляции синтеза и высвобождения кальцитонин-ген-связанного пептида (CGRP), играющего ключевую роль в патогенезе мигрени. Предполагается, что активация путей MAPK может увеличивать экспрессию гена CGRP во время приступа мигрени [59]. Было обнаружено, что у женщин с эндометриозом в функциональном слое эутопического эндометрия имеется множество мелких немиелинизированных сенсорных нервных волокон, отсутствующих в норме[60]. Данные волокна экспрессируют CGRP, что указывает на роль данного пептида в генерации тазовой боли. Авторы предполагают, что полиморфизм гена IFN-γ играет роль в восприимчивости к мигрени и тазовой боли у женщин с эндометриозом посредством увеличения количества CGRP через сигнальные пути MAPK и может непосредственно влиять на уровень выраженности боли при эндометриозе.

Тучные клетки

Коморбидность мигрени и эндометриоза также, возможно, кроется в гиперактивации тучных клеток. Активация и дегрануляция тучных клеток в очагах эндометриоза приводят к выделению болевых и провоспалительных медиаторов, что ведет к сенситизации первичных афферентных ноцицептивных нейронов [61], гиперчувствительности и развитию приступа мигрени [62].

Заключение

После проведенного нами анализа не остается сомнений в коморбидности мигрени и эндометриоза.

Гормональные факторы (преобладание заболеваний у женщин репродуктивного возраста с ранним менархе в анамнезе, их зависимость от флюктуаций уровня эстрогенов), общие гены, механизмы центральной сенситизации, общие медиаторы воспаления (нитрат азота, простагландины и цитокины) представляют собой тесно взаимосвязанные механизмы, лежащие в основе коморбидности мигрени и эндометриоза. Однако многие вопросы остаются неясными и нуждаются в дальнейшем изучении.

Серьезную проблему для клиницистов, занимающихся лечением пациенток с мигренью и эндометриозом, представляет назначение гормональной терапии для лечения эндометриоза, побочные эффекты которой могут приводить к ухудшению течения приступов мигрени и ее прерыванию. Существует широчайший спектр гормональных препаратов для лечения эндометриоза, но на сегодняшний день отсутствуют качественные исследования, рассматривающие приоритетность их назначения пациенткам с сопутствующей мигренью.

Ранний возраст менархе ассоциирован с увеличением уровня и чувствительности к эстрогенам, что также свидетельствует в пользу важности изучения гормонального фактора как возможной причины коморбидности мигрени и эндометриоза, и это требует дальнейших более углубленных исследований.

По данным большинства авторов, распространенность мигрени достоверно выше у пациенток с эндометриозом. Однако в ходе анализа литературы выявлен ряд вопросов, требующих уточнения, в частности: являются ли ХТБ любой этиологии (независимо от наличия эндометриоза) и мигрень коморбидными заболеваниями или эндометриоз достоверно чаще по сравнению с другими заболеваниями, сопровождающимися ХТБ, встречается в сочетании с мигренью?

Кроме того, пациентки с сопутствующим эндометриозом чаще имели хроническую форму мигрени, депрессию, повышенную тревожность, фибромиалгию, синдром хронической усталости и интерстициальный цистит [55]. Необходимо уточнить взаимоотношения между депрессией, мигренью и эндометриозом.

Проведение дальнейших исследований с целью более точного понимания природы коморбидности мигрени и эндометриоза поможет пролить свет на неясные вопросы в патогенезе обоих заболеваний.

Уже на данном этапе необходимо просвещение клиницистов, занимающихся хотя бы одной из этих патологий (гинекологов, неврологов), в вопросах их коморбидности для настороженности в отношении второго заболевания и назначения более оптимальной терапии.


About the Autors


Corresponding author: Elena G. Filatova, MD, Professor at the Department of Nervous Diseases, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia; e-mail: eg-filatova@mail.ru
Address: 8, build. 2, Trubetskaya Street, Moscow 119991, Russian Federation


Бионика Медиа