Some results of the work of the stroke service in the Republic of Tatarstan for ten years


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.3.27-30

T.V. Demin (1), D.R.Khasanova (1, 2), D.L. Nefedyeva (3, 4), E.I. Chauzov (5), Sh.G. Musin (6)

1) Interregional Clinical and Diagnostic Center, Kazan, Russia; 2) Kazan State Medical University, Kazan, Russia; 3) Children’s Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan, Russia; 4) Kazan State Medical Academy – Branch of FSBEI FPE RMACPE of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan, Russia; 5) Nizhnekamsk Central Multidisciplinary Hospital, Nizhnekamsk, Russia; 6) Regional Emergency Medical Center, Naberezhnye Chelny, Russia

In 2006, the first stroke center started to work in the Republic of Tatarstan. Two years later, the first 4 primary vascular centers were opened. In the following years, a network consisting of 18 vascular centers operating according to unified principles was formed. The authors provide Stroke Register-based data on the analysis of the work of vascular centers for 10 years. The main focus of the work is made on the results of the introduction of vascular centers of thrombolytic therapy in ischemic stroke into routine practice. These data demonstrate the undoubted success of the vascular program in the Republic of Tatarstan. Over the years, the frequency of thrombolysis in ischemic stroke in the region has increased by 2.5 times and amounted 6.2% in 2018. Analysis of performance indicators shows some specific problem points in the work of the vascular centers of the Republic of Tatarstan.


For citations: Demin T.V., Khasanova D.R., Nefedyeva D.L., Chauzov E.I., Musin Sh.G. Some results of the work of the stroke service in the Republic of Tatarstan for ten years. Farmateka. 2019;26(3):27–30. (in Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.3.27-30 

Введение

В 2018 г. исполнилось 10 лет Респуб-ликанской целевой программе «Совер-шенствование системы организации медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Республике Татарстан». За 10 лет работы проведена огромная работа организаторами здравоохранения, рядовыми сотрудниками сосудистых центров. В регионе создана сеть сосудистых центров (СЦ), осуществляющих медицинскую помощь по унифицированным принципам с соблюдением всех современных стратегий лечения лиц с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК).

В этой работе мы приводим данные, полученные при анализе госпитального регистра инсульта Республики Татарстан (РТ), с акцентом на показатели работы, связанные с реперфузионной терапией инсульта.

Историческая справка

Первым в Республике Татарстан инсультным отделением, функционирующим в соответствии с современными принципами работы, был инсультный блок Межрегионального клинико-диагностического центра города Казани (МКДЦ), который начал свою работу в 2006 г. В 2007 г. в Минздраве РТ была сформирована рабочая группа по подготовке и созданию нормативной и финансовой баз инсультной программы. Была проведена большая работа по созданию материально-технической базы в лечебных учреждениях региона, проведена работа по подготовке и обучению кадров [1]. В 2008 г. в четырех крупных городах РТ (Альметьевск, Набережные Челны, Нижнекамск и Чистополь) были открыты первичные СЦ (ПСЦ). В 2010 г. РТ была включена в федеральную программу «Снижение смертности от болезней системы кровообращения». В последующие годы в РТ поэтапно было открыто еще 13 сосудистых центров.

В настоящее время в РТ реализована трехуровневая сеть СЦ, состоящая из 18 центров: первичные СЦ; региональные СЦ и Республиканский головной сосудистый центр (РГСЦ), развернутый на базе МКДЦ. РГСЦ осуществляет мониторинг и контроль качества оказания медицинской помощи в СЦ.

Общие итоги работы СЦ

За время работы в СЦ пролечены более 100 тыс. пациентов с ОНМК. Структура пролеченных пациентов достаточно стабильная на протяжении нескольких лет: около 1,5% составляют пациенты с субарахноидальными кровоизлияниями, около 9,5% – пациенты с внутримозговыми кровоизлияниями, почти 14% – пациенты с транзиторными ишемическими атаками, три четверти пациентов с ОНМК – это пациенты с инфарктом мозга. Средний возраст пролеченных пациентов значимо не меняется и составляет 67,4±9,8 года. Снижение уровня летальности от инсульта в СЦ достигнуто в первые 3 года работы сосудистой программы и на протяжении последних пяти лет колеблется от 12 до 13%. Наряду с консервативными методами лечения в практику работы центров внедрены различные оперативные вмешательства (удаление внутримозговых гематом, декомпрессивная краниотомия, клипирование и эмболизация аневризм). Ежегодно в РТ выполняется около 100 операций пациентам с внутримозговыми кровоизлияниями и около 200 операций по «выключению» аневризм церебральных артерий.

Тромболитическая терапия

Реперфузионная терапия – наиболее эффективный и доказанный метод специфического лечения ишемического инсульта (ИИ). Частота проведения внутривенной тромболитической терапии (ТЛТ) служит маркером работы инсультной службы как на уровне отделения, так и на региональном уровне [2].

МКДЦ был одним из пионеров Российской Федерации применения тромболизиса при лечении больных ИИ [3, 4]. Примечателен следующий факт: первый тромболизис в РТ был проведен 29.10.2006 во Всемирный день борьбы с инсультом пациентке 32 лет, которая после лечения полностью восстановилась и смогла родить ребенка в 2007 г. В 2006 г. был выполнен и первый внутриартериальный тромболизис при острой окклюзии церебрального сосуда.

К началу 2019 г. в РТ проведено более 4000 ТЛТ. В 2018 г. частота проведения ТЛТ в СЦ РТ составила 6,2%. Летальность, ассоциированная с фактом проведения ТЛТ, за 10 лет снизилась почти в 3 раза – с 15,2% в 2008 г. до 5,1% в 2018-м. Частота развития симптомных геморрагических трансформаций за тот период также снизилась с 9,8 до 3,2%.

Наряду с внутривенным тромболизисом в нескольких СЦ РТ проводят эндоваскулярные реперфузионные вмешательства при инфаркте мозга. В МКДЦ в разные годы были апробированы различные рентгенхирургические технологии реперфузии при ИИ: внутриартериальный медикаментозный тромболизис, аспирация тромба, тромбоэкстракция [5]. В настоящее время основной рентгенхирургической технологией, применяемой при острой окклюзии церебральных сосудов является механическая тромбоэкстракция. В 2018 г. в СЦ РТ выполнено более 50 внутриартериальных вмешательств при ИИ.

Накопленный в РТ опыт нашел свое отражение в Национальных клинических рекомендациях по проведению внутривенного тромболизиса и реперфузионной терапии, соавторами которых стали сотрудники регионального головного сосудистого центра МКДЦ [6].

Сотрудниками СЦ проводятся научные исследования, посвященные реперфузионной терапии. Основной акцент этих работ – предикция и профилактика развития осложнений ТЛТ. В МКДЦ разработаны оригинальные шкалы для прогнозирования исходов реперфузии при инфаркте мозга [5], прогнозирования развития геморрагической трансформации [7]. Проводятся клинические исследования по фармакологической протекции от реперфузионного повреждения [4, 8].

Нами была проведена статистическая обработка данных госпитального регистра инсульта РТ за период с 2008 по 2018 г. Ниже приведены некоторые из полученных данных. При анализе ключевого сигнального показателя работы СЦ «частота проведения ТЛТ от общего количества больных с инфарктом мозга» было выявлено следующее: частота проведения ТЛТ в целом по всем центрам РТ за 10 лет выросла в 2,5% и достигла, как было указано выше, в 2018 г. 6,2%. Обращает на себя внимание значительное отличие в частоте проведения ТЛТ между некоторыми центрами-«аутсайдерами» и остальными СЦ (см. рисунок). Наиболее вероятными факторами, объясняющими низкую частоту проведения ТЛТ в центрах-«аутсайдерах», служат причины, связанные с организацией работы этих отделений: в этих СЦ имеются проблемы с укомплектованностью кадрами и более половины врачей-дежурантов представлены врачами амбулаторного звена, не имеющие опыта проведения тромболизиса.

Кроме этого выявлены значительные колебания частоты проведения ТЛТ в группах пациентов с различной исходной степенью тяжести инсульта. В группе легких инсультов (выраженность неврологического дефицита по шкале инсульта NIH при поступлении менее 9 баллов) частота ТЛТ составила 1,6%; в группе инсультов средней степени тяжести (выраженность неврологического дефицита по шкале инсульта NIH от 9 до 15 баллов) – 7,6%; в группе пациентов с тяжелыми инсультами (выраженность неврологического дефицита по шкале инсульта NIH при поступлении более 15 баллов) тромболитическая терапия проводилась наиболее часто: в 13,1% случаев. При этом пациенты с легкими инсультами составляют более половины (51,0%) среди всех случаев с инфарктом мозга, а инсульты средней степени тяжести и тяжелые инсульты – 29,7 и 19,3% соответственно. Объяснить низкую частоту проведения тромболизиса в группе легких инсультов можно двумя причинами. С одной стороны, при принятии решения о проведении ТЛТ врачи могут считать реперфузионную терапию нецелесообразной для пациентов с негрубым неврологическим дефицитом. С другой стороны, пациенты с минимальной симпоматикой реже обращаются за медицинской помощью своевременно и проведение ТЛТ за рамками терапевтического окна невозможно. Следует отметить, что такая тенденция (низкая частота проведения ТЛТ у пациентов с легкими инсультами) характерна для многих регионов РФ [2].

При анализе частоты проведения ТЛТ по годам выявлено снижение этого показателя в группе тяжелых инсультов за 10 лет: в 2008 г. внутривенный тромболизис проведен в 18,0% случаев, в 2018 г. – в 11,9%. Такая динамика, наиболее вероятно, также связана с психологическими аспектами затруднений врача при принятии решения о проведении реперфузионной терапии: страх развития осложнений служит наиболее частой причиной отказа от проведения ТЛТ в отсутствие абсолютных противопоказаний к введению альтеплазы [2, 9].

Выводы

В полном соответствии с федеральной программой «Снижение смертности от болезней системы кровообращения» и Комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации в РТ создана и функционирует сеть СЦ. За 10 лет проведена большая работа, в результате которой инсультная служба региона достигла и удерживает целевые значения сигнальных показателей федеральной программы (летальность, частота проведения ТЛТ). Можно констатировать несомненный успех инсультной программы в РТ. На основании представленных выше данных можно сделать вывод о значимой роли субъективных и психологических факторов, определяющих эффективность функционирования инсультной службы.

Путем решения этих проблем служат повышение профессионального уровня сотрудников СЦ и внедрение методик, снижающих роль субъективных факторов при принятии решения о проведении ТЛТ. С 2017 г. сотрудники РГСЦ РТ проводят регулярные образовательные мероприятия непосредственно в ПСЦ. Кроме этого проводится научно-исследовательская работа, направленная на оптимизацию реперфузионных технологий.


About the Autors


Corresponding author: Timur V. Demin, Neurologist of the highest qualification category, Head of the Neurology Department for patients with acute cerebrovascular accident of Interregional Clinical and Diagnostic Center, Kazan, Russia; tel. +7 (843) 291-11-77, e-mail: tdiemin@gmail.com
Address: 12a, Karbysheva Street, Kazan 420101, Russian Federation


Similar Articles


Бионика Медиа