Введение

В 2018 г. исполнилось 10 лет Респуб-ликанской целевой программе «Совер-шенствование системы организации медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Республике Татарстан». За 10 лет работы проведена огромная работа организаторами здравоохранения, рядовыми сотрудниками сосудистых центров. В регионе создана сеть сосудистых центров (СЦ), осуществляющих медицинскую помощь по унифицированным принципам с соблюдением всех современных стратегий лечения лиц с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК).

В этой работе мы приводим данные, полученные при анализе госпитального регистра инсульта Республики Татарстан (РТ), с акцентом на показатели работы, связанные с реперфузионной терапией инсульта.

Историческая справка

Первым в Республике Татарстан инсультным отделением, функционирующим в соответствии с современными принципами работы, был инсультный блок Межрегионального клинико-диагностического центра города Казани (МКДЦ), который начал свою работу в 2006 г. В 2007 г. в Минздраве РТ была сформирована рабочая группа по подготовке и созданию нормативной и финансовой баз инсультной программы. Была проведена большая работа по созданию материально-технической базы в лечебных учреждениях региона, проведена работа по подготовке и обучению кадров [1]. В 2008 г. в четырех крупных городах РТ (Альметьевск, Набережные Челны, Нижнекамск и Чистополь) были открыты первичные СЦ (ПСЦ). В 2010 г. РТ была включена в федеральную программу «Снижение смертности от болезней системы кровообращения». В последующие годы в РТ поэтапно было открыто еще 13 сосудистых центров.

В настоящее время в РТ реализована трехуровневая сеть СЦ, состоящая из 18 центров: первичные СЦ; региональные СЦ и Республиканский головной сосудистый центр (РГСЦ), развернутый на базе МКДЦ. РГСЦ осуществляет мониторинг и контроль качества оказания медицинской помощи в СЦ.

Общие итоги работы СЦ

За время работы в СЦ пролечены более 100 тыс. пациентов с ОНМК. Структура пролеченных пациентов достаточно стабильная на протяжении нескольких лет: около 1,5% составляют пациенты с субарахноидальными кровоизлияниями, около 9,5% – пациенты с внутримозговыми кровоизлияниями, почти 14% – пациенты с транзиторными ишемическими атаками, три четверти пациентов с ОНМК – это пациенты с инфарктом мозга. Средний возраст пролеченных пациентов значимо не меняется и составляет 67,4±9,8 года. Снижение уровня летальности от инсульта в СЦ достигнуто в первые 3 года работы сосудистой программы и на протяжении последних пяти лет колеблется от 12 до 13%. Наряду с консервативными методами лечения в практику работы центров внедрены различные оперативные вмешательства (удаление внутримозговых гематом, декомпрессивная краниотомия, клипирование и эмболизация аневризм). Ежегодно в РТ выполняется около 100 операций пациентам с внутримозговыми кровоизлияниями и около 200 операций по «выключению» аневризм церебральных артерий.

Тромболитическая терапия

Реперфузионная терапия – наиболее эффективный и доказанный метод специфического лечения ишемического инсульта (ИИ). Частота проведения внутривенной тромболитической терапии (ТЛТ) служит маркером работы инсультной службы как на уровне отделения, так и на региональном уровне [2].

МКДЦ был одним из пионеров Российской Федерации применения тромболизиса при лечении больных ИИ [3, 4]. Примечателен следующий факт: первый тромболизис в РТ был проведен 29.10.2006 во Всемирный день борьбы с инсультом пациентке 32 лет, которая после лечения полностью восстановилась и смогла родить ребенка в 2007 г. В 2006 г. был выполнен и первый внутриартериальный тромболизис при острой окклюзии церебрального сосуда.

К началу 2019 г. в РТ проведено более 4000 ТЛТ. В 2018 г. частота проведения ТЛТ в СЦ РТ составила 6,2%. Летальность, ассоциированная с фактом проведения ТЛТ, за 10 лет снизилась почти в 3 раза – с 15,2% в 2008 г. до 5,1% в 2018-м. Частота развития симптомных геморрагических трансформаций за тот период также снизилась с 9,8 до 3,2%.

Наряду с внутривенным тромболизисом в нескольких СЦ РТ проводят эндоваскулярные реперфузионные вмешательства при инфаркте мозга. В МКДЦ в разные годы были апробированы различные рентгенхирургические технологии реперфузии при ИИ: внутриартериальный медикаментозный тромболизис, аспирация тромба, тромбоэкстракция [5]. В настоящее время основной рентгенхирургической технологией, применяемой при острой окклюзии церебральных сосудов является механическая тромбоэкстракция. В 2018 г. в СЦ РТ выполнено более 50 внутриартериальных вмешательств при ИИ.

Накопленный в РТ опыт нашел свое отражение в Национальных клинических рекомендациях по проведению внутривенного тромболизиса и реперфузионной терапии, соавторами которых стали сотрудники регионального головного сосудистого центра МКДЦ [6].

Сотрудниками СЦ проводятся научные исследования, посвященные реперфузионной терапии. Основной акцент этих работ – предикция и профилактика развития осложнений ТЛТ. В МКДЦ разработаны оригинальные шкалы для прогнозирования исходов реперфузии при инфаркте мозга [5], прогнозирования развития геморрагической трансформации [7]. Проводятся клинические исследования по фармакологической протекции от реперфузионного повреждения [4, 8].

Нами была проведена статистическая обработка данных госпитального регистра инсульта РТ за период с 2008 по 2018 г. Ниже приведены некоторые из полученных данных. При анализе ключевого сигнального показателя работы СЦ «частота проведения ТЛТ от общего количества больных с инфарктом мозга» было выявлено следующее: частота проведения ТЛТ в целом по всем центрам РТ за 10 лет выросла в 2,5% и достигла, как было указано выше, в 2018 г. 6,2%. Обращает на себя внимание значительное отличие в частоте проведения ТЛТ между некоторыми центрами-«аутсайдерами» и остальными СЦ (см. рисунок). Наиболее вероятными факторами, объясняющими низкую частоту проведения ТЛТ в центрах-«аутсайдерах», служат причины, связанные с организацией работы этих отделений: в этих СЦ имеются проблемы с укомплектованностью кадрами и более половины врачей-дежурантов представлены врачами амбулаторного звена, не имеющие опыта проведения тромболизиса.

Кроме этого выявлены значительные колебания частоты проведения ТЛТ в группах пациентов с различной исходной степенью тяжести инсульта. В группе легких инсультов (выраженность неврологического дефицита по шкале инсульта NIH при поступлении менее 9 баллов) частота ТЛТ составила 1,6%; в группе инсультов средней степени тяжести (выраженность неврологического дефицита по шкале инсульта NIH от 9 до 15 баллов) – 7,6%; в группе пациентов с тяжелыми инсультами (выраженность неврологического дефицита по шкале инсульта NIH при поступлении более 15 баллов) тромболитическая терапия проводилась наиболее часто: в 13,1% случаев. При этом пациенты с легкими инсультами составляют более половины (51,0%) среди всех случаев с инфарктом мозга, а инсульты средней степени тяжести и тяжелые инсульты – 29,7 и 19,3% соответственно. Объяснить низкую частоту проведения тромболизиса в группе легких инсультов можно двумя причинами. С одной стороны, при принятии решения о проведении ТЛТ врачи могут считать реперфузионную терапию нецелесообразной для пациентов с негрубым неврологическим дефицитом. С другой стороны, пациенты с минимальной симпоматикой реже обращаются за медицинской помощью своевременно и проведение ТЛТ за рамками терапевтического окна невозможно. Следует отметить, что такая тенденция (низкая частота проведения ТЛТ у пациентов с легкими инсультами) характерна для многих регионов РФ [2].

При анализе частоты проведения ТЛТ по годам выявлено снижение этого показателя в группе тяжелых инсультов за 10 лет: в 2008 г. внутривенный тромболизис проведен в 18,0% случаев, в 2018 г. – в 11,9%. Такая динамика, наиболее вероятно, также связана с психологическими аспектами затруднений врача при принятии решения о проведении реперфузионной терапии: страх развития осложнений служит наиболее частой причиной отказа от проведения ТЛТ в отсутствие абсолютных противопоказаний к введению альтеплазы [2, 9].

Выводы

В полном соответствии с федеральной программой «Снижение смертности от болезней системы кровообращения» и Комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации в РТ создана и функционирует сеть СЦ. За 10 лет проведена большая работа, в результате которой инсультная служба региона достигла и удерживает целевые значения сигнальных показателей федеральной программы (летальность, частота проведения ТЛТ). Можно констатировать несомненный успех инсультной программы в РТ. На основании представленных выше данных можно сделать вывод о значимой роли субъективных и психологических факторов, определяющих эффективность функционирования инсультной службы.

Путем решения этих проблем служат повышение профессионального уровня сотрудников СЦ и внедрение методик, снижающих роль субъективных факторов при принятии решения о проведении ТЛТ. С 2017 г. сотрудники РГСЦ РТ проводят регулярные образовательные мероприятия непосредственно в ПСЦ. Кроме этого проводится научно-исследовательская работа, направленная на оптимизацию реперфузионных технологий.