Себорейный дерматит (СД) является хроническим рецидивирующим мультифакторным воспалительным заболеванием кожи, характеризующимся наличием эритематозно-сквамозных очагов на участках кожи с повышенным количеством сальных желез, нередко сопровождающимся зудом. По данным различных авторов, частота его распространения составляет 1–5% [1, 2]. На долю СД приходится около 10% среди всех дерматозов [3, 4]. В настоящее время еще существует путаница в терминологии: многие авторы смешивают понятия «себорея» и «себорейный дерматит». Себорея – это состояние кожи, обусловленное расстройством салообразования, которое может служить фоном для развития угревой болезни. СД – это самостоятельное заболевание, которое иногда называют себорейной экземой и себореидом [5].

Чаще СД встречается у мужчин от 20 до 50 лет, хотя может наблюдаться и у грудных детей («себорейный чепчик»), который возникает на 1–2-й неделях жизни ребенка и самостоятельно исчезает к 8–9-му месяцу. Последующие пики заболеваемости приходятся на пубертатный период (развивается у 20–25% мальчиков) и у молодых людей в возрасте 19–20 лет.

До настоящего времени не существует единой точки зрения на этиопатогенез себорейного дерматита. Предполагают, что к одним из главных факторов развития СД относится наследственная предрасположенность. Проведенный анализ больным СД на HLA-антигены I класса и специфичность DRB1, DQA1, DQB1 II класса позволяет предполагать существование генетической предрасположенности к появлению этого заболевания, а к числу вероятных маркеров можно отнести антигены I класса А10 и А23 [6].

Немаловажную роль в развитии СД отводят грибам рода Malassezia. Генетические исследования (ДНК, мРНК) позволили к 1995 г. зарегистрировать 104 штамма грибов рода Malassezia и дифференцировать виды M. furfur, M. sympodialis, M. obtusa, M. globosa, M. restricta, M. slooffiae и M. pachydermatis. В результате проведенных многочисленных исследований сформулировано мнение, будто микроорганизмом, «отвечающим» за развитие СД, является Malassezia furfur [7, 8]. Эти несовершенные дрожжеподобные липофильные грибы служат постоянным компонентом микрофлоры здоровой кожи более чем у 90% населения. Тем не менее часть авторов расценивают этот факт как обширное носительство грибов. Грибы локализуются в средних и поверхностных отделах рогового слоя, внутри и между роговыми чешуйками, а также в волосяных фолликулах. Местами колонизации этих микроорганизмов являются участки кожи, характеризующиеся повышенным салоотделением (грудь, спина, волосистая часть головы, заушная область, носогубные складки, надбровные дуги, крупные складки кожи), поскольку для поддержания жизнедеятельности этих микроорганизмов необходимо наличие достаточного количества липидов [9]. Грибы концентрируются вокруг сальных желез и используют их секрет для роста и развития. При сочетании ряда неблагоприятных факторов происходит сдвиг рH кожи в щелочную сторону, изменяется состав кожного сала, повышается его липофильность, что и способствует колонизации кожи грибами рода Mallassezia. Организм утрачивает способность контролировать рост дрожжеподобных грибов, и их количество значительно увеличивается [10]. В результате бурного роста грибов повышается их липазная активность и как следствие – развивается воспалительная реакция кожи в местах их колонизации.

В норме 30–50% микрофлоры волосистой части головы составляет M. furfur, при легкой форме СД их доля возрастает до 75%, а при средних и тяжелых – до 90% [11].

Предполагают, что у большинства пациентов СД обусловлен высокой концентрацией грибов M. furfur вокруг сальных желез и гиперпродукцией кожного сала, которая регулируется нейрогенным и гормональным путями. Секрецию кожного сала непосредственно контролируют андрогены: тестостерон (ТС), дигидроэпиандростендион (ДГЭА) и андростендион (АСД), поскольку на поверхности эпидермоцитов и себоцитов расположены рецепторы к половым гормонам. АСД обладает слабой андрогенной активностью, но он может превращаться в активные стероиды – ТС и ДГЭА. Наибольшей физиологической активностью из андрогенов обладает ТС, который в коре надпочечников образуется в незначительном количестве; его секретируют клетки семенников мужчин и в небольших количествах – яичники женщин, а также кора надпочечников лиц обоих полов [12].

Наиболее важным среди андрогенов, вырабатываемых надпочечниками, является ДГЭА. Организм использует его для производства ТС и эстрогена.

У женщин в физиологических условиях ДГЭА выделяют надпочечники.

Уровень общего ТС в крови большинства больных СД находится в пределах нормы, но конверсия ТС в ДГЭА у этих больных в 20–30 раз выше по сравнению со здоровыми людьми. На пораженных участках кожи у больных СД этот процесс протекает наиболее активно. В свою очередь гиперсекреция кожного сала и изменение его химического состава способствуют увеличению количества колоний Malassezia.

В исследовании, проведенном Ю.В. Левиной и К.И. Разнатовского (2010), у мужчин с СД было обнаружено повышение уровней ТС и кортизола и незначительное снижение количества прогестерона и эстрадиола, у женщин – значительное снижение уровней прогестерона и эстрадиола на фоне относительно повышенного содержания ТС и кортизола. У лиц обоих полов выявлено незначительное повышение уровня лютеинизирующего гормона и снижение уровня фолликулостимулирующего гормона [13].

Нейрогенную регуляцию осуществляет вегетативная нервная система. Так, например, у пациентов, страдающих вегетативными нарушениями, выявляют повышенную экскрецию кожного сала и потливость, а как раз секрет сальных желез необходим для роста грибов рода Malassezia. Гиперсекреция кожного сала и изменение его химического состава способствуют увеличению числа колоний Malassezia.

Нередко отмечают появление СД у пациентов после перенесенного стресса из-за нарушения нейровегетативной регуляции сальных желез и снижения функциональной активности клеток иммунной системы [14]. Выраженные нарушения салоотделения отмечены при психических заболеваниях, поражениях коры головного мозга и подкорковых образованиях (диэнцефальные нарушения).

Доказано, что у пациентов, страдающих неврологическими заболеваниями, в частности болезнью Паркинсона, клиническая картина СД имеет более острое начало, вовлечение в патологический процесс бόльшей площади поражения и выраженную торпидность к проводимому лечению.

Однако еще в 1889 г. французский дерматолог Ж. Дарье, первым предложивший современное название «себорейный дерматит», понимал под этим термином многофакторное заболевание кожи. Известно, что в развитии СД помимо генетических факторов и грибов M. furfur, гормонального дисбаланса в сторону увеличения андрогенов, различных неврогенных расстройств имеют значение заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), изменение микробиоты толстого кишечника, а также экзогенные факторы (неправильное питание, злоупотребление экстрактивными веществами, лекарственными препаратами и др.). Данные нарушения могут обусловливать изменения в секреции кожного сала и барьерных свойств кожи, которые в свою очередь приводят к распространению и увеличению количества сапрофитных микроорганизмов и к развитию очагов воспаления, сопровождающихся нарушением иммунного кожного ответа, салоотделения и кератинизации эпидермиса.

В последнее время появились работы, предполагающие участие заболеваний органов ЖКТ и печени в механизме развития СД [15]. Упомянутые исследования показали связь между развитием СД и состоянием верхних отделов ЖКТ, чаще всего с хроническими воспалительными заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В возникновении этих заболеваний не последнюю роль отводят микроорганизму Helicobacter pylori [15]. При наличии воспалительного процесса в органах ЖКТ в крови постепенно нарастает количество циркулирующих иммунных комплексов и как следствие – увеличивается сенсибилизация организма к чужеродному агенту, что обусловливает развитие различных дерматозов, в т.ч. и СД.

В настоящее время большое внимание при изучении СД уделяют состоянию микробиоты кишечника. При изменении в биоценозе кишечника нарушается одна из главных его функций – барьерная, и активируются условно-патогенные микроорганизмы [5]. В любом микробиоценозе различных биотопов человеческого организма, в т.ч. и кишечном, постоянно присутствуют микроорганизмы, около 90% которых составляет т.н. главная (индигенная, резидентная или автохтонная) микрофлора и 10% – добавочная (сопутствующая, факультативная). На случайные микроорганизмы (транзиторная, аллохтонная или остаточная микрофлора) приходится примерно 0,01% [16]. По данным разных авторов, количество микроорганизмов, заселяющих кишечник, колеблется от 600 до 1000 различных видов [16].

Основу микрофлоры толстого кишечника составляют анаэробные бактерии родов Bacteroides, Bifidobacterium и непатогенные штаммы клостридий. Сопутствующая микрофлора состоит из аэробных бактерий (кишечные палочки, лактобациллы, энтерококки и др). К остаточной микрофлоре относят стафилококки, клостридии, протей, грибы [17]. По мнению других авторов, к главной микрофлоре относятся бифидо-, лакто-, пропионибактерии, эшерихии, пептострептококки и энтерококки, а к факультативной и транзиторной – бактероиды, пепто, стафило-, стрептококки, бациллы (аэробные спорообразующие бактерии и анаэробы рода клостридий), фузо-, неферментирующие бактерии (псевдомонады, ацинетобактер), дрожжеподобные грибы, а также представители семейства Enterobacteriaceae, относящиеся к группе условно-патогенных бактерий (рода Klebsiella, Hafnia, Enterobacter, Proteus и др.). Общее количество микробов в полости толстого кишечника значительно превышает уровень микробной обсемененности тонкого кишечника и составляет 1010–1013 клеток в 1 г кала, тогда как в тонком кишечнике количество микроорганизмов составляет 103–105 в 1 мл. Микрофлора толстого кишечника человека включает до 500 отдельных бактериальных видов и представляет собой одну из наиболее сложных субпопуляций бактерий в организме.

Согласно современным представлениям, нормальная микрофлора толстого кишечника человека представляет собой некий «экстракорпоративный орган», состоящий из огромного числа микроорганизмов, объединенных в единую экологическую систему «организм человека–нормальная микрофлора» [18].

К нарушениям в микробиоценозе кишечника могут приводить различные факторы, такие как прием лекарственных веществ (антибиотики, иммунодепрессанты, цитостатики, стероидные гормоны); хирургические вмешательства; рентгенотерапия и ионизирующее излучение; неполноценное питание с формированием гиповитаминозов, голодание; истощение организма, обусловленное тяжелыми заболеваниями; эндокринные расстройства; стресс; инфекционные болезни [19].

Если защитные системы организма не могут справиться с патогенными факторами, то в результате ряда биохимических процессов происходят нарушения в составе микробиоты кишечника, которые в свою очередь могут быть причиной различных заболеваний. Считают, что дисбаланс в микрофлоре толстого кишечника – один из возможных этиопатогенетических механизмов развития дерматозов вообще и СД в частности [19].

Немаловажное значение при СД играют различные нарушения функции иммунной системы. Проведенные исследования показали, что СД у больных иммунодефицитными состояниями встречается в десятки раз чаще, чем у пациентов с нормально функционирующей иммунной системой (30–55% случаев против 1–5% соответственно) [20]. У пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), СД зафиксирован в 34–83% случаев [21]. У ВИЧ-инфицированных пациентов часто развиваются диссеминированные формы СД и присоединяется вторичная инфекция. СД при ВИЧ-инфекции является одним из наиболее часто встречающихся поражений кожи и имеет клинические и морфологические особенности. Поражение кожи распространяется на участки, не характерные для этого заболевания (живот, боковые поверхности туловища, промежность, верхние и нижние конечности). При выраженном шелушении высыпания напоминают вульгарный псориаз.

Первые клинические проявления СД могут появляться у ВИЧ-инфицированных пациентов за 2 года до развития манифестных признаков основного заболевания, а обострения совпадают с прогрессированием иммуносупрессии, в связи с этим развитие СД у данных пациентов считают плохим прогностическим признаком [22]. Впервые развившийся СД или тяжелое его обострение у больного с установленной ВИЧ-инфекцией может свидетельствовать о переходе ее из бессимптомной фазы в клинически выраженную.

У больных СД зафиксированы изменения в иммунограммах, которые нарастают с увеличением степени выраженности клинических симптомов [23]. При продолжительности заболевания более 10 лет возникают признаки недостаточности отдельных звеньев иммунитета (Т-киллеры), сопровождающиеся дополнительной компенсаторной активацией СD8+-клеток и усилением продукции иммуноглобулинов (Ig) классов G, A и M [23]. Увеличивается количество не только СD8+, но и CD4+ – основных иммунорегуляторных лимфоцитов, а также числа мононуклеарных фагоцитов (CD68+).

Проведенные исследования цитокинового профиля при СД показали достоверное повышение уровней интерлейкина-10 (ИЛ-10) и фактора некроза опухоли α (ФНО-α), ИЛ-1β имел тенденцию к повышению, а концентрация в крови ИЛ-2 и интерферона γ в различных исследованиях была противоречивой [24]. Однако имеющиеся данные неоднозначны и не дают полной картины иммунологических процессов, происходящих при этом заболевании.

Вполне возможно, что именно особенности иммунного ответа организма влияют на переход M. furfur из условно-патогенного возбудителя в патогенный, а возникающие при этом в коже патологические процессы связаны со «сбоями» в работе защитных механизмов.

Единой принятой классификации СД не существует, хотя многие авторы подразделяют СД по типу течения на острый, подострый и хронический [5].

В 1992 г. J.L. Burton предложил следующую классификацию СД:

• грудных детей (десквамативная эритродермия, или болезнь Лейнера–Муссу);
• взрослых, включающую следующие локализации:
  • поражение волосистой части головы (перхоть или воспалительный СД),
  • поражение лица (включая блефарит и конъюнктивит),
  • поражение туловища (классический, питириазиформный, складок, экзематизированный, фолликулярный),
  • генерализованное поражение (эритродермия) [25].

Исходя из того, что дерматологи не пришли к единому мнению в терминологии («себорея», «себорейный дерматит»), некоторые авторы подразделяют СД по выраженности клинических проявлений и локализации на СД волосистой части головы (сухой тип – простая перхоть; жирный тип – стеариновая или восковидная перхоть; воспалительный тип – выраженная экссудация), СД лица, СД туловища и крупных складок и СД генерализованный.

В своей диссертационной работе Н.В. Баконина (2007) предложила «рабочую» классификацию СД [26]. Автор выделила следующие клинические разновидности СД: взрослых, детей и младенцев («колыбельный чепец» и «пеленочный» дерматит). По характеру клинических проявлений: типичные и атипичные формы заболевания. По локализации она различала следующие формы СД: волосистой части головы, гладкой кожи и складок; по тяжести клинических проявлений: легкую (изолированные, ограниченные поражения), среднетяжелую (асбестовидный лишай; не более 5 очагов с площадью поражения до 15%) и тяжелую формы (десквамативная эритродермия Лейнера–Муссу и многоочаговое поражение с площадью поражения более 15%) [26].

Некоторые авторы подразделяют СД по формам: папулезная, монетовидная, псориазиформная, эксфолиативная, питириазиформная, эритематозно-сквамозная, диссеминированная, фигурная и фолликулярная формы [5].

Вместе с тем для решения основной задачи – лечения больных СД, разночтения в вопросе классификации значения не имеют.

Наиболее частой локализацией кожного процесса являются волосистая часть головы (до 90%) и лицо (до 70%). У 27% больных поражается грудь, однако высыпания могут локализоваться также в области спины, паховых и подмышечных складках или носить генерализованный характер.

Исходя из того что этиопатогенез СД до конца не изучен, при выборе тактики лечения возникают некоторые сложности. Отмечается довольно высокая резистентность к существующим методам терапии и рецидивирующее течение заболевания.

Как правило, в комплексную терапию СД включают витаминотерапию, антигистаминные препараты, пробиотики [16, 18, 19, 27]. Поскольку в настоящее время одной из причин развития СД считается липофильный гриб рода Malassezia, в терапии СД применяют противогрибковые препараты или препараты, которые не относятся к группе антимикотиков, но помимо противовоспалительного и/или антибактериального действий имеют еще и фунгистатическое действие.

Наиболее эффективными считаются противогрибковые средства, относящиеся к имидазоловому ряду антимикотических препаратов, которые имеют высокую чувствительность к M. furfur. Достаточно успешно применяют кетоконазол [14, 17].

Наряду с противогрибковыми препаратами достаточно часто применяют топические глюкокортикостероиды, которые имеют выраженное противовоспалительное, антиаллергическое и антипролиферативное действия [28]. Отмечается положительный эффект от терапии комбинированными наружными препаратами, в состав которых входит как глюкокортикоид, так и противогрибковый компонент [5].

В последнее время хороший эффект получен от терапии ингибиторами кальциневрина – пимекролимусом и такролимусом [29, 30]. Пимекролимус селективно ингибирует продукцию и высвобождение цитокинов и медиаторов из Т-лимфоцитов и тучных клеток. Является ингибитором кальцийзависимой фосфатазы (кальциневрин) и обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противогрибковым действиями.

В терапии СД с локализацией на волосистой части головы применяются шампуни как с противогрибковым компонентом, так и с веществами, обладающими антимикотическим и противовоспалительным действиями (пиритион цинка, сульфид селена, циклопирокс и деготь) [31].

Пиритион цинка оказывает противомикробное и противогрибковое действия. Эти свойства заключаются в способности взаимодействовать с фосфолипидами мембраны микробной клетки, что приводит к нарушению ее целостности и в конечном итоге – к гибели микроорганизма. Пиритион цинка также обладает противовоспалительной активностью и участвует в процессах регуляции апоптоза клеток воспалительного инфильтрата (проапоптогенное действие), что способствует уменьшению клинических проявлений. Еще одна важная способность пиритион цинка – это угнетение синтеза провоспалительных цитокинов и блокировка выхода из тучных клеток гистамина, провоцирующего зуд кожи [32].

Шампуни, содержащие деготь в своем составе, тормозят пролиферацию клеток эпидермиса, оказывают сосудосуживающее и вяжущее действия. Противогрибковое действие выражено слабо. Шампуни с дегтем способствуют удалению избытка жира и чешуек с волосистой части головы.

Сульфид селена обладает противогрибковым, антимикробным и цитостатическим действиями. Однако в литературе указывается на специфический побочный эффект при применении шампуня с сульфидом силена. Таким побочным эффектом является окрашивание волос в красновато-оранжевый цвет или вовсе обесцвечивание волос при плохом смывании шампуня.

Входящий в состав шампуней циклопирокс является синтетическим противогрибковым средством, оказывающим также выраженное противовоспалительное действие. Циклопирокс ингибирует поглощение клеткой необходимых соединений. При достижении высоких концентраций препарата происходит воздействие на мембраны дрожжеподобных клеток и как следствие – увеличение клеточной проницаемости. Противогрибковое действие циклопирокса распространяется не только на M. furfur, но и на дерматофиты, дрожжи, диморфные грибы, эумицеты, актиномицеты, а также на грамотрицательные и грамположительные бактерии. Циклопирокс ингибирует синтез простагландинов и лейкотриенов в полиморфно-ядерных клетках, а также ингибирует 5-липооксигеназу и циклооксигеназу, что обусловливает его противовоспалительный эффект. Наиболее эффективными в лечении волосистой части головы являются комбинированные препараты с широким спектром лечебных свойств.

В лечении кожных болезней с большим успехом применяется фототерапия, в частности узкополосная фототерапия лучами 311 нм (УФБ-терапия 311 нм). Научные исследования последних лет показали, что УФБ-терапия 311 нм имеет максимальный терапевтический эффект при минимальных побочных эффектах и минимальной эритемной дозе [33, 34].

У больных СД клинические проявления приводят к психоэмоциональным переживаниям, снижают социальную активность и качество жизни, способствуют развитию у них комплекса неполноценности [35]. Представление о внешней непривлекательности приводит к дисморфофобии – болезненному состоянию психики, сопровождающемуся опасениями или убеждениями в мнимом внешнем уродстве. Из-за этого возникают замкнутость пациентов, легкая раздражимость, сложности в адаптации в социальной и интимной сферах, поэтому улучшение качества жизни пациентов – одна из главных задач лечения СД.