Введение

За последние несколько лет начиная с 2016 г. отмечается тенденция к снижению смертности населения от болезней органов дыхания. Так, в итоговом докладе Министерства здравоохранения число умерших от данных заболеваний уменьшилось на 13% в 2017 г. по сравнению с 2016 г. [1]. Это связывают с улучшением качества жизни населения, своевременной профилактикой и диагностикой заболеваний, а также с повсеместным введением на территории страны «антитабачного закона», запрещающего курить в общественных местах. Однако, несмотря на такие обнадеживающие статистические данные, болезни органов дыхания занимают четвертое место по причинам смертности в России (данные за январь–декабрь 2017 г.) [1], уступая болезням органов кровообращения, новообразованиям и смерти от внешних причин. Одним из лидирующих заболеваний органов дыхания считается хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Согласно определению, данному в руководстве GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) [2] и национальных клинических рекомендациях 2016 г. [3,4], ХОБЛ – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Течение ХОБЛ сочетает периоды ремиссии и обострения. Обострение характеризуется ухудшением дыхательной симптоматики, выходящей за рамки суточных колебаний, неэффективностью или низкой эффективностью привычной используемой терапии, необходимостью обращения больного за неотложной медицинской помощью. Каждое обострение ухудшает прогноз и снижает продолжительность жизни.

В развитии ХОБЛ существенную роль играет курение (активное и пассивное), загрязнение воздуха в рабочих помещениях, а также окружающей среды. Кроме того, большое значение имеет наследственная предрасположенность, в т.ч. врожденный дефицит α1-антитрипсина и перенесенные заболевания респираторного тракта (бронхиты, бронхиальная астма – БА) [3, 4].

Распространенность данного заболевания достаточно высока не только в России, но и в мире в целом. Кроме того, имеется тенденция к увеличению распространенности заболевания с возрастом пациента. Так, у мужчин старше 70 лет ХОБЛ обнаруживалась в каждом втором случае [4]. Основной причиной смертности больных ХОБЛ служат дыхательная недостаточность, рак легкого и иные опухоли, сердечно-сосудистые заболевания [4, 5].

Ввиду большой распространенности данного заболевания у лиц трудоспособного возраста, экономической значимости (расходы на 1 больного ХОБЛ в 3 раза превышают таковые на 1 больного БА) [4], а также различных тактик ведения таких пациентов становится актуальным проведение данного и подобных [6–8] исследований с целью оценки уровня знаний студентов старших курсов медицинских вузов по ключевым вопросам (определение, этиология, патогенез, медикаментозная терапия) ХОБЛ.

Цель работы: определить уровень базовых знаний по ХОБЛ студентов 5-х и 6-х курсов (специальности «лечебное дело» и «педиатрия») медицинских вузов с помощью метода анонимного анкетирования респондентов.

Методы

Анкетирование проведено в рамках первого этапа проекта по оценке знаний специалистов в области ХОБЛ – ASCO (Assessment of senior medical students in the field of COPD) в 2015–2016 гг. в Белгородском государственном национальном исследовательском университете (Белгород), Воронежском государственном медицинском университете им. Н.Н. Бурденко (Воронеж), Кубанском государственном медицинском университете (Краснодар), Саратовском государственном медицинском университете им. В.И. Разумовского (Саратов), в Южно-Уральском государственном медицинском университете (Челябинск). В анкетировании приняли участие 213 студентов (139 – в 2015 г., 74 – в 2016-м), прошедших обучение по стандартным образовательным программам, включая курсы пульмонологии и клинической фармакологии.

Сведения, полученные в результате опроса, вводились и обрабатывались при помощи программы Microsoft Exel, статистические данные – на основании анализа произвольных таблиц сопряженности с использованием χ2-критерия Пирсона.

Частичные текущие результаты исследования были представлены на конгрессах Европейского респираторного общества (2016), Азиатско-Тихоокеанского респираторного общества (2015) и опубликованы в соответствующих сборниках [9, 10].

Анонимное анкетирование студентов проведено при помощи оригинальной анкеты, разработанной на основе и в соответствии с положениями руководства GOLD-2014 [2], состоящей из 12 вопросов, на которые можно было дать только один правильный вариант ответ.

Первый вопрос анкеты предлагал студентам выбрать из четырех вариантов наиболее подходящее, по их мнению, определение для ХОБЛ.

С данным заданием успешно справились 71,4% опрошенных (от 69,2 до 90,0% в разных центрах*; p<0,001).

Во втором вопросе анкеты были перечислены факторы риска развития ХОБЛ – активное и пассивное табакокурение, наследственная недостаточность α1-антитрипсина, низкая масса тела при рождении или другие факторы неблагоприятного развития в детском возрасте, бедность как социально-экономический фактор. Студентам предлагалось остановить свой выбор на каком-либо одном факторе или выбрать из списка такой вариант ответа, как «все перечисленное» (что и служило правильным ответом). Верно ответили на этот вопрос чуть больше половины опрошенных студентов – 58% (от 45,8 до 83,3% в разных центрах; p<0,001).

Если подробно рассматривать вопрос патогенеза ХОБЛ, то на первое место можно поставить медленноразвивающееся воспаление в различных отделах дыхательных путей, которое сопровождается повышением уровня маркеров воспаления – нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, а в некоторых случаях и эозинофилов (при сочетании ХОБЛ и БА) [11]. В результате происходит фиброз и сужение просвета дыхательных путей, потеря растяжимости ткани и потеря альвеолярной структуры легких, накопление воспалительных явлений и слизи в просвете воздуховодных путей.

В третьем вопросе анкеты необходимо было выбрать ключевое звено патогенеза ХОБЛ из следующих вариантов:

1. Воспаление дыхательных путей и деструкция легочной паренхимы.
2. Гиперреактивность бронхов.
3. Избыточная продукция слизи на действие патологических агентов.
4. Аллергизация организма.
5. Нарушение тонуса бронхиальной мускулатуры.

Правильный вариант ответа (воспаление дыхательных путей и деструкция легочной паренхимы) дали 57,3% опрошенных студентов (от 48,3 до 80% правильных ответов в разных городах; p=0,009).

Выявление такого заболевания, как ХОБЛ, на ранних этапах возникновения – достаточно трудная задача ввиду его длительного бессимптомного течения [4, 12]. Диагностика основывается на анамнестических данных (длительное курение, работа в помещениях с загрязненным воздухом, наследственная предрасположенность), а также специфических жалобах пациента (хронический кашель с выделением мокроты, затрудненное дыхание при физической нагрузке, частые «простудные» заболевания).

Более трети студентов, а именно 74,6% (от 67,5 до 100% правильных ответов в разных центрах; p=0,007), верно ответили на четвертый вопрос анкеты, который касался диагностики данного заболевания – необходимо было выявить признак, который не позволит заподозрить диагноз ХОБЛ у пациента. Среди предложенных вариантов – одышка, хронический кашель, хроническое отхождение мокроты, хронический субфебрилитет – не характерен для предварительного диагноза ХОБЛ только хронический субфебрилитет.

Основным лабораторно-инструментальным маркером ХОБЛ является соотношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 служит обязательным признаком ХОБЛ, который присутствует во всех стадиях заболевания [5, 13].

В пятом вопросе студентам необходимо было выбрать данный ответ из предложенных вариантов:

1. Снижение ЖЕЛ, нормальный ОФВ1, повышение уровня иммуноглобулина Е (IgE).
2. Повышение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ >0,80.
3. Повышение ОФВ1, снижение уровня IgE, специфические изменения на рентгенографии органов грудной клетки (R0-ОГК).
4. Повышение ОФВ1, нормальная ЖЕЛ, снижение уровня IgE, нейтрофилез, специфические изменения на R0-ОГК.
5. Снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70.

Успешно справились с данным вопросом 61,5% опрошенных (от 46,7 до 100% в разных центрах; p<0,001).

Как видно из предыдущего вопроса, при любом подозрении на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей необходимо проведение спирометрии всем пациентам [3, 4].

Шестой вопрос анкеты был посвящен подтверждению диагноза ХОБЛ. Для этого студентам предлагалось выбрать соответствующий метод обследования из предложенных вариантов – бронхоскопия, бронхография, R0-ОГК, спирометрия, компьютерная томография. Правильный ответ – спирометрия. Верно ответили на этот вопрос 62,0% студентов (от 50,8 до 93,3% в разных центрах; p<0,001). Рентгенография легких и проведение компьютерной томографии используются для обнаружения деструктивных изменений дыхательных путей, помогают проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, сопровождаемыми бронхообструкцией.

Эксперты международной программы [5, 2] выделяют следующие стадии при классификации ХОБЛ (см. таблицу):

1. Легкая – характеризуется незаметным течением и слабыми изменениями показателей спирометрии, ОФВ1 >80% от должных величин, иногда пациента может беспокоить кашель с отхождением мокроты.
2. Средней тяжести – пациента начинает беспокоить хронический кашель с отхождением мокроты или без нее, появляется утомление и одышка при физической нагрузке, изменяются показатели спирометрии: ОФВ1 больше 50%, но меньше 80% от должных величин.
3. Тяжелая – пациент страдает от одышки даже при выполнении обычной двигательной активности, болезнь протекает с частыми обострениями, существенно меняются показатели инструментальных методов исследования: ОФВ1 больше 30%, но меньше 50% от должных величин.
4. Крайне тяжелая – обострения приобретают частый повторяющийся характер и требуют оказания неотложной медицинской помощи ввиду угрожающего жизни состояния, двигательная активность ограничена, существенно снижается качество жизни пациента, происходит развитие дыхательной недостаточности, ОФВ1 меньше 30% от должных величин.

В седьмом вопросе анкеты студентам необходимо было указать существующие по классификации степени тяжести ХОБЛ.

Были предложены такие варианты ответа:

1. Легкая, средней тяжести, тяжелая.
2. Легкая, средней тяжести, тяжелая, крайне тяжелая.
3. Нетяжелая, тяжелая.
4. Легкая интермиттирующая, легкая персистирующая, средней тяжести, тяжелая.
5. 1-й стадии, 2А-стадии, 2Б-стадии, 3-й стадии.

Верно справиться с данным заданием смогла только третья часть опрошенных – 37,1% (от 20 до 66,7% правильных ответов в разных городах; p<0,001). Основная ошибка была связана с незнанием наличия 4 степеней и выбором ответа варианта «1», либо с проведением аналогии с классификацией БА (вариант ответа «4»), либо кардиологической классификацией (вариант ответа «5»).

Лечение ХОБЛ основывается не только на активной лекарственной терапии, но и на изменении образа жизни, своевременной вакцинации и профилактики обострений.

Основные цели лечения [14]:

• Устранение симптомов и улучшение качества жизни.
• Профилактика обострений.
• Замедление прогрессирования заболевания.
• Снижение летальности.

Отказ от курения, как активного, так и пассивного, – основное условие в терапии ХОБЛ. Для этого применяются как психологические методы воздействия на пациента (беседы с врачом и психологом, занятия в группах), так и фармакотерапия с примене-нием никотинсодержащих препаратов [5, 15]. Кроме того, необходимо проводить мероприятия, направленные на очищение воздуха в загрязненных помещениях, улучшать систему вентиляции, а также применять средства индивидуальной защиты при работе в помещениях с загрязненным воздухом. Еще одним успешным шагом на пути лечения и профилактики обострений при ХОБЛ является увеличение физической активности пациента, регулярное выполнение им дыхательной гимнастики, а также своевременная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции [3, 15, 16].

Основываясь на полученных выводах, студентам в восьмом вопросе необходимо было выбрать единственное правильное утверждение относительно лечения и контроля ХОБЛ:

1. Рекомендуется длительная монотерапия пероральными глюкокортикостероидами (ГКС).
2. Монотерапия ингаляционными ГКС (ИГКС) не менее эффективна, чем комбинация ИГКС+β2-агонист длительного действия.
3. Противогриппозная вакцина снижает смертность больных ХОБЛ.
4. Ингибитор фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт) применяется при непереносимости м-холинолитиков при нетяжелой ХОБЛ.

Правильный ответ (под номером 3) выбрали 20,2% студентов (от 9,4 до 73,3% в разных центрах; p<0,001), что свидетельствует о крайне низком уровне знаний о доказанной позитивной роли вакцинопрофилактики в снижении частоты обострений и общей смертности пациентов с ХОБЛ.

Фармакотерапия ХОБЛ основана на предотвращении обострений заболевания, уменьшении выраженности симптомов и улучшении качества жизни пациента, а также на улучшении отдаленных прогнозов (в т.ч. смертности).

Основные группы препаратов широко представлены на российском рынке и включают бронходилататоры – препараты, уменьшающие бронхообструкцию за счет уменьшения сопротивления гладкой мускулатуры. Они делятся на два больших класса препаратов – β2-агонист и антихолинергические препараты (м-холинолитики), которые бывают коротко- и длительнодействующими по своему влиянию на гладкую мускулатуру [3] (рис. 1).

Ввиду положительного влияния на состояние пациента, а также усиление эффекта от сочетанной терапии в практике часто используются комбинирование бронходилататоров как по механизму действия, так и по их длительности, что приводит к лучшему бронходилатационному влиянию на гладкомышечные клетки.

Девятый вопрос анкеты был основан на знании студентами комбинированных препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ. Для этого были перечислены возможные комбинации, лишь одна из которых существует в одном доставочном устройстве: м-холинолитик+теофиллин; м-холинолитик+β2-агонист; ИГК+м-холинолитик; теофиллин+β2-агонист.

Правильный ответ (м-холинолитик+β2-агонист) выбрали 59,6% студентов (от 50,0 до 96,7% в разных центрах; p<0,001).

Кроме бронходилататоров в практике современного врача используются ИГКС и комбинации ИГКС с длительнодействующими β2-агонистами, что уменьшает риск развития обострений и улучшает качество жизни пациента (снижается продукция мокроты, кашель, повышается толерантность к физической нагрузке) [3, 4, 17].

Еще одним препаратом, применяемым при лечении пациентов с ХОБЛ, считается ингибитор фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт), который подавляет воспалительную реакцию дыхательных путей, являющуюся ключевым моментом в патогенезе ХОБЛ. Однако применение рофлумиласта вызывает такие побочные эффекты, как головная боль и желудочно-кишечные нарушения, что ограничивает его применение у пациентов с сочетанной патологией.

Метилксантины – неселективные ингибиторы фосфодиэстеразы, основным представителем которых является теофиллин. Обладая как бронхорасширяющим, так и противовоспалительным действием, теофиллин остается препаратом второго выбора из-за массы побочных эффектов (тошнота, рвота, диарея, головная боль, нарушение ритма сердца).

Десятый и одиннадцатый вопросы анкеты касались подбора лекарственной терапии в зависимости от симптоматики и риска обострений. По описанию вопроса предполагалось четкое установление респондентом клинических групп (типов) ХОБЛ («A», «B», «C» или «D») с выбором требуемого для группы стартового (базисного) лечения в соответствии с рекомендациями GOLD [2].

Для этого были предложены следующие варианты ответов:

1. Короткодействующий холинолитик или β2-агонист по потребности.
2. Длительнодействующий холинолитик (LAMA) или β2-агонист (LABA) длительно.
3. ИГКС+β2-агонист длительно.
4. Рофлумиласт или теофиллин.
5. Муколитический препарат.

В десятом вопросе необходимо было указать препараты выбора, которые будут назначены пациенту с ХОБЛ со скудной симптоматикой и низким риском обострений (определение клинического типа А). Основным препаратом для данного пациента должен выступать короткодействующий холинолитик или β2-агонист по потребности [2]. Так ответили 53,1% студентов (от 40 до 56,3% в разных центрах; p=0,018).

Одиннадцатый вопрос анкеты рассматривал пациента, у которого отмечается ХОБЛ с развернутой симптоматикой и низким риском обострений (определение клинического типа B). Препаратами выбора в данном случае должен быть длительнодействующий холинолитик или β2-агонист длительно [2]. Правильно ответили 41,3% опрошенных студентов (от 34,4 до 50% правильных ответов в разных городах; р>0,05).

Однако не всегда применение симптоматической терапии помогает избегать возникновения обострений в течении ХОБЛ. В этом случае помимо применения ингаляционных бронходилататоров, ГКС, кислорода и респираторной поддержки пациента показано применение антибактериальной терапии (АБТ). Однако не всякое обострение ХОБЛ сопровождается наличием бактериальной инфекции [18, 19], поэтому показанием к назначению антибактериальных препаратов (АБП) является усиление одышки, увеличение объема и степени гнойной мокроты, а также проведение неинвазивной и инвазивной вентиляции легких.

К АБП первой линии при инфекционном обострении ХОБЛ относятся амоксициллин/клавуланат, современные макролиды. Также было замечено, что длительная терапия макролидами продолжительностью от 3 до 12 месяцев приводила к уменьшению частоты обострений ХОБЛ [3, 4].

В последнем, двенадцатом, вопросе анкеты студентам надо было указать препараты выбора для эмпирической терапии инфекционного обострения ХОБЛ. Из представленных пар ответов (цефазолин+доксициклин, амоксициллин/клавуланат+кларитромицин, ципрофлоксацин+ампициллин, ко-тримоксазол+гентамицин, клиндамицин+метронидазол) рациональный [4, 5, 2] – амоксициллин/клавуланат+кларитромицин – дали только 56,8% студентов (от 40,6 до 85% в разных центрах; p<0,001).

Сводные данные по уровням полученных верных ответов на вопросы приведены на рис. 2.

Результаты исследования

Проведенное анкетирование студентов старших курсов медицинских вузов за 2015–2016 гг. в рамках многоцентрового исследования (проект ASCO) показало достаточно низкий уровень базовых знаний по ключевым вопросам (определение, этиология, патогенез, клиническая картина, лечение и профилактика) ХОБЛ. В целом на протяжении двух лет студенты справлялись с заданиями анкеты примерно на одном уровне.

Самыми сложными стали такие вопросы, как классификация ХОБЛ по степени тяжести, значение вакцинации в контроле течения ХОБЛ, а также подбор терапии в зависимости от симптоматики и риска возникновения обострений. На эти вопросы студенты дали менее половины правильных ответов. Выявлена существенная разнонаправленная вариабельность уровней верных ответов (статистически достоверные различия в средних показателях) в большинстве вопросов между участвовавшими центрами, что свидетельствует о неоднородности донесения до студентов учебных программ по данной теме.

Заключение

По мнению авторов, текущее количество академических часов остается недостаточным для подробного разбора тем, посвященных заболеваниям органов дыхания, в частности по обструктивным болезням, необходимых для адекватной подготовки будущего практикующего врача. Полученные результаты в определенной мере обусловливают потребность проведения дополнительных образовательных мероприятий по вопросам диагностики и терапии ХОБЛ.