Введение

В структуре общей заболеваемости заболевания суставов занимают львиную долю среди причин обращения за медицинской помощью. К наиболее распространенным формам заболеваний опорно-двигательного аппарата и ведущим причинам нетрудоспособности относится остеоартроз (ОА). ОА существенно снижает качество жизни, терапия его требует больших финансовых затрат, что значительно осложняет ее доступность в первую очередь для пожилых людей [1–3].

Почти половина пациентов в возрасте 65 лет и старше страдают от артроза коленных и тазобедренных суставов. На сегодняшний день ОА рассматривается в качестве группы заболеваний различной этиологии, но сходным морфогенезом, результатом которого служит вовлечение в патологический процесс всех структур сустава – периартикулярных мышц, синовиальной оболочки, суставной капсулы, связок, субхондральной кости [4, 5].

Различают первичный и вторичный ОА.

Первичный (идиопатический):

А. Локальный (<3 различных суставных групп):

• суставы кистей (узелки Гебердена, узелки Бушара, основание первого пальца кисти);
• коленные суставы;
• тазобедренные суставы;
• суставы стоп (основание первого пальца стопы);
• суставы позвоночника (спондилоартроз).

Вторичный:

Б. Генерализованный (болезнь Кел-лгрена) (>3 различных суставов):

• посттравматический;
• врожденные, приобретенные или эндемические заболевания;
• метаболические болезни;
• эндокринопатии;
• нарушение статики суставов;
• ревматические воспалительные заболевания;
• любые воспалительные процессы в суставе [6, 7].

Факторы риска ОА коленных суставов:

1. Старший возраст.
2. Женский пол.
3. Повышенный вес тела (индекс массы тела более 25 кг/м2).
4. Наследственная предрасположенность (узелки Гебердена встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестер больного ОА).
5. Предшествовавшая травма области сустава.
6. Операция менискэктомии по поводу травмы коленного сустава.
7. Интенсивная физическая нагрузка, способствующая травмам.
8. Регулярные профессиональные занятия спортом.
9. Тяжелый физический труд.
10. Частый подъем по лестнице и частый подъем тяжелых грузов во время работы.
11. Продолжительное нахождение на корточках или на коленях или прохождение более 3 км во время работы.
12. Менопауза.
13. Низкий уровень образования.
14. Выраженный болевой синдром в коленных суставах.
15. Рецидивирующий синовит коленных суставов [8, 9, 13].

Факторы риска ОА тазобедренных суставов:

1. Старший возраст.
2. Повышенный вес тела (индекс массы тела более 25 кг/м2).
3. Предшествовавшая травма области сустава.
4. Интенсивная физическая нагрузка, способствующая повторным травмам.
5. Тяжелый физический труд.
6. Частый подъем по лестнице и частый подъем тяжелых грузов во время работы.
7. Менопауза.
8. Низкий уровень образования.
9. Выраженный болевой синдром в коленных суставах.
10. Рецидивирующий синовит коленных суставов [8, 9, 13].

Наличие у одного пациента нескольких факторов риска значительно повышает риск развития заболевания.

К наиболее значительным факторам риска относятся возраст больного и его пол. У женщин генерализованный ОА встречается чаще по сравнению с мужчинами и нередко носит семейный характер. Для ОА коленных суставов помимо женского пола характерна избыточная масса тела (ИМТ >30 кг/м2), в то время как ОА тазобедренных суставов наиболее часто страдают мужчины [3, 4, 10, 11].

ОА можно отнести к заболеваниям, ассоциированным с возрастом. Так, например, в 40–50 лет дегенеративные изменения в хрящевой ткани суставов могут быть обнаружены в 95% случаев, а возрасте старше 50 лет – практически у любого пациента. Отмечено, что риск манифестации ОА коленных суставов увеличивается с 0,1% в возрасте 25–34 лет, до 10–20% в возрасте 65–74 лет [3].

Диагностику ОА коленных суставов рекомендовано проводить на основании оценки трех факторов: клинических проявлений, осмотра пациента и данных рентгенографии [12]. Тактика терапевтического лечения ОА должна включать три основных компонента:

• механическую разгрузку пораженных суставов;
• купирование синовита;
• предотвращение прогрессирования заболевания.

Современная стратегия терапии ОА коленных суставов должна содержать как нефармакологические, так и фармакологические и хирургические методы.

Немедикаментозная терапия включает:

• посещение школы для больных ОА, обучение самоуправлению болезнью;
• физическую терапию (аэробные нагрузки, плавание);
• коррекцию массы тела;
• использование специальных приспособлений, ортезов (наколенников, ортопедических стелек и др.);
• физиотерапию (воздействие электромагнитных полей сверхвысоких и высоких частот, ультразвуковую терапию, микроволновую терапию, электрофорез противовоспалительных препаратов, таких как диклофенак, гидрокортизон, лазерную терапию);
• иглорефлексотерапию;
• массаж;
• бальнеотерапию (сульфидные, радоновые ванны и т.д.).

Дифференциальная диагностика

При обращении пациента в возрасте старше 45 лет с жалобами на боль в коленном или тазобедренном суставе необходимо проводить дифференциальную диагностику с целью диагностики ОА.

О диагнозе не в пользу ОА следует подумать в случае наличия суставного синдрома наряду со следующими факторами:

• лихорадка и общая слабость (характерны для ревматоидного артрита, подагры, септического артрита, вирусной артропатии);
• явные признаки воспаления в суставе и продолжительная утренняя скованность (ревматоидный артрит, подагра);
• поражение лучезапястного, локтевого, плечевого или голеностопного суставов [12, 13, 14].

Критерии диагностики остеоартрита коленных суставов (чувствительность – 94%, специфичность – 88%):

• боль в коленном суставе в течение последнего месяца, наличие остеофитов или боли в коленном суставе в течение последнего месяца

+ синовиальная жидкость, характерная для остеоартроза

+ утренняя скованность менее 30 минут

+ крепитация при активном движении сустава.

Критерии диагностики остеоартрита тазобедренных суставов (чувствительность 91%, специфичность 89%):

• боль в тазобедренном суставе

+ остеофиты;

или

• боль в тазобедренном суставе

+ СОЭ ≤20 мм/ч

+ сужение суставной щели [12, 13].

Фармакологическая терапия должна предусматривать назначение симптоматических препаратов, обладающих быстрым купированием болевого синдрома: анальгетики – парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Необходимы также препараты, оказывающие модифицирующее влияние на морфогенез заболевания. На сегодняшний день нет исследований высокого класса доказательности, убедительно продемонстрировавших хондропротективное действие. Однако для программ терапии ОА в большинстве случаев должны быть включены локальные НПВС, капсаицин, внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты и глюкокортикостероидов. В качестве анальгетического средства рекомендован парацетамол в суточной дозе до 4 г/сут. При продолжительной терапии (более 2 лет) парацетамол показал более высокий профиль безопасности, нежели остальные НПВС [7].

Хирургическое лечение ОА рассматривается в случае низкой эффективности терапевтического. Нередко единственной возможностью повысить качество жизни пациента остается эндопротезирование, во время которого заменяют все компоненты сустава. Современные разработки позволяют подобрать эндопротез с учетом всех индивидуальных особенностей пациента и обеспечить максимальное соответствие.

Возможность хирургического вмешательства следует рассматривать в случаях:

• 3-я или 4-я рентгенологическая стадии ОА коленных или тазобедренных суставов при наличии боли и функциональных ограничений, рефрактерных к проводимой терапии и оказывающих негативное влияние на качество жизни больных;
• если боль и функциональные ограничения не дают возможности для поддержания рекомендуемой минимальной активности (30 минут физической активности большую часть дней недели для поддержания состояния сердечно-сосудистой системы).

После проведенного оперативного вмешательства необходимо рекомендовать реабилитационную программу, предусматривающую физические упражнения, разработку диетологической программы с целью нормализации веса и обучение пациента.

Клинический пример

Пациентка А. 65 лет. Жалобы при поступлении на постоянную ноющую боль в коленных суставах, больше слева, усиливающуюся после нагрузки, смешанного характера, ограничение движений в этих суставах, периодическую боль в плечевых, левом тазобедренном суставах; утреннюю скованность до 30 минут, слабость, снижение активности.

Из анамнеза известно, что боль в суставах беспокоит много лет, в правом тазобедренном суставе – более 20.

В 1990 и 1991 гг. проведены корригирующие остеотомии, в 2006 г. – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с установкой впадины на костный цемент по поводу ОА 3-й стадии, вероятно диспластического. В 2007 г. находилась на лечении в Приволжском исследовательском медицинском университете (Институте травматологии, Нижний Новгород) с диагнозом «деформирующий остеоартроз. Левосторонний диспластический коксартроз 2-й стадии. Состояние после эндопротезирования, контрактура правого тазобедренного сустава. Двусторонний гонартроз 1–2-й стадий». Получала НПВС: кетопрофен 2,0 внутримышечно в течение 10 суток, хондропротекторы – стимулятор репарации тканей природного происхождения 1,0 в течение 10 дней; принимала хвойные, жемчужные ванны, подводный душ-массаж, посещала занятия лечебной физической культурой (ЛФК), магнитотерапию. Ежегодно наблюдалась у травматолога-ортопеда. Боль в левом коленном суставе беспокоит около 10 лет. Лечилась самостоятельно и амбулаторно мазями, НПВС с временным эффектом. Консультирована ревматологом в мае 2017 г., проведена локальная терапия в левый коленный сустав № 1. Хондропротекторы не принимала. Ухудшение с сентября 2017 г. связывает с физическими нагрузками. При ультразвуковом исследовании коленных суставов: артроз 2–3-й стадий слева, синовит, протрузия внутреннего мениска. На рентгенограммах коленных суставов от октября 2017 г.: ОА 2-й стадии справа, 3-й стадии слева. На МРТ левого коленного сустава от 29.12.2017: гонартроз 2–3-й стадий, повреждение медиального мениска, синовит. В январе 2018 г. консультирована травматологом-ортопедом. Рекомендовано тотальное эндопротезирование левого коленного сустава, восстановление биологической оси конечности. Ограничение нагрузки, курс физиотерапии (электрофорез с лидазой, новокаином; фонофорез гидрокортизоном, магнитотерапия) в течение 2 недель. Занятия ЛФК, бассейн, велотренажер. Прием ненаркотического анальгетика центрального действия (флупертин 400 мг 1 раз в день в течение 10 дней). Хондропротекторы (глюкозамин по 1 пакетику 1 раз в день в течение 40 дней, 3 курса в год. Местно кетопрофен и гепарин натрий+декспантенол+диметилсульфоксид в лекарственной форме гель. Показано внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты). Амбулаторное лечение НПВС без эффекта, направлена на стационарное лечение в терапевтическое отделение.

Диагноз при поступлении «полиостеоартроз. Двусторонний гонартроз 3-й стадии слева, 2-й стадии справа, синовит слева, периартриты. Левосторонний коксартроз 2-й стадии. Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава от 2006 г. ФНС-2. Ожирение 2-й степени».

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, температура тела – 36,5°С. Кожный покров и видимые слизистые оболочки чистые физиологической окраски. Индекс массы тела – 37 кг/м2. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Частота дыхательных движений – 17 в минуту. Дыхание в легких везикулярное, без хрипов. Пульс – 62 удара в минуту, симметричный, ритмичный. АД=110/70 мм рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Локальный статус: синовит левого коленного сустава, болезненность при пальпации периартикулярных точек коленных суставов, больше слева. Ограничение движений в левом коленном суставе до 2-й стадии (сгибание – 90 градусов, разгибание – 170 градусов), сопровождаются крепитацией, в правом до 1-й стадии (сгибание – 60 градусов, разгибание – до 175 градусов), в тазобедренных суставах сохранены, безболезненны.

В анализе крови: повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), биохимический анализ крови (трансаминазы, креатинин, мочевая кислота, холестерин, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, щелочная фосфатаза, кальций) в пределах нормы. На рентгенографии тазобедренных суставов – левосторонний коксартроз 2-й стадии. Тендиноз большого вертела левой бедренной кости. Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава.

Лечение включило применение НПВС: лорноксикам 8 мг в/в капельно № 5, затем переход на лорноксикам per os 4 мг 2 раза в сутки; миорелаксант центрального действия: тизанидин 2 мг 2 раза в сутки; ингибиторы протонной помпы: омепразол 20 мг 1 раз в день; хондропротекторы: стимулятор репарации тканей животного происхождения 1,0 в/м № 10 и внутрисуставно. Локальная терапия: глюкокортикостероиды – бетаметазон 1,0 в левый коленный сустав и периартикулярно, стимулятор репарации тканей животного происхождения 1–2 в оба коленных сустава № 3. Пациентка отметила положительный эффект от лечения.

На фоне лечения состояние заметно улучшилось, боль в левом коленном суставе уменьшилась, непостоянная, при ходьбе, при пальпации периартикулярных точек левого коленного сустава болезненность незначительная, объем движений в коленном суставе увеличился. В связи с улучшением самочувствия выписана домой.

Рекомендации пациентке:

1. Наблюдение терапевтом, ревматологом.
2. ЛФК без осевой нагрузки.
3. Препараты группы НПВС (ацеклофенак 100 мг по 1 таблетке 2 раза в день) при выраженной боли в суставах по потребности. Ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг) утром за 30 минут до еды, на период приема НПВС.
4. Хондропротекторы (глюкозамин+хондроитина сульфат по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца, далее 2 и 3 месяца по 1 таблетке 1 раз в день) курсами 2 раза в год.
5. Локальная противовоспалительная и анальгетическая терапия суставов и периартикулярных тканей (гели, содержащие НПВС, например гель с диклофенаком).
6. Препараты кальция (по 1 таблетке 2 раза в день в течение месяца) курсами 3 раза в год.
7. Плановое эндопротезирование левого коленного сустава.

Обсуждение

Данный случай заслуживает внимания в связи с прогрессированием заболевания. Одним из факторов прогрессирования заболевания служит интенсивность боли в коленных суставах как предиктор прогрессирования, приводящего к последующему оперативному лечению.

Известно, что выраженная боль значимо коррелирует с наличием у больных синовита, варусной деформации, избыточного веса, а также ряда структурных изменений, выявляемых при инструментальном исследовании. При применении локальной терапии глюкокортикостероидами на фоне основного лечения достигаются лучшие результаты положительной динамики клинических и функциональных показателей, к тому же данный вид лечения положительно влияет на качество жизни больных ОА [15, 16]. Однако терапия ОА, в т.ч. гонартроза, до сих пор остается трудной задачей. Как правило, пациенты обращаются к врачу на поздних стадиях заболевания и борьба с воспалительным компонентом ОА – одна из ключевых звеньев терапии. На сегодняшний день терапия ОА до конца не разработана и, к сожалению, радикальным пособием остается эндопротезирование сустава [17].

Обучение должно быть неотъемлемой частью лечения больных ОА и включать информацию о здоровом образе жизни, ключевых аспектах заболевания, рекомендации по коррекции веса и выполнению комплекса физических упражнений. Необходим индивидуальный подход к потребностям пациента. Образовательные программы эффективно уменьшают боль в суставах, улучшают физическое состояние, повышают качество жизни, снижают частоту посещений врача в связи с ОА и экономически выгодны.

Пациентам с ОА необходимо правильно выполнять все назначенные физические упражнения каждый день. Между подходами желательно полностью расслаблять конечности, что лучше всего получается в горизонтальном положении. Показаны упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений в суставах, а также аэробные нагрузки, например ходьба. При наличии возможности и желания упражнения могут проводиться в бассейне. Аэробные упражнения как низкой, так и высокой интенсивности одинаково улучшают функциональное состояние, походку и уменьшают боль.

Количество методов физиотерапии, доказавших эффективность при ОА, ограничено. Все доказанные методики применяются только при ОА коленных суставов и не рекомендуются при ОА тазобедренных суставов.

Необходимо также отметить важность регулярного мониторинга эффективности терапии с целью снижения профилактики обострений. Для этого рекомендуется использовать как клинические параметры (боль, функция суставов, наличие выпота), так и лабораторные (СОЭ, С-реактивный белок). При этом рентгенологическое исследование должно быть обязательным, но не единственным компонентом мониторинга.