CASE OF SAPHO-SYNDROME – DIAGNOSING PATH AND EXPERIENCE OF SUCCESSIVE USE OF PAMIDRONATE


P.I. Novikov, E.A. Makarov, A.S. Zykova, S.V. Moiseyev

FSAEI HE I.M. Sechenov First Moscow State Medical University MHRF (Sechenov University), Moscow
SAPHO syndrome is an extremely rare disease with an unknown etiology, affecting the musculoskeletal system with the formation of osteitis and hyperostosis, as well as affecting the skin. Its place in the classification of rheumatological diseases, as well as the algorithm of therapy requires clarification. The article presents a clinical observation with a literature review.

Введение

Синдром SAPHO (synovitis – синовит, acne – акне, pustulosis – пустулез, hyperostosis – гиперостоз, osteitis – остеит) – хроническое заболевание неизвестной этиологии, к основным проявлениям которого относятся кожный синдром (ладонно-подошвенный пустулез и акне) и патология опорно-двигательного аппарата (остеит и гиперостоз различной локализации и синовиты). Данное заболевание встречается крайне редко, что является основной причиной сложности его изучения и диагностики. Так, согласно ретроспективным исследованиям, среднее время до постановки диагноза составляет 12 месяцев [1].

На текущий момент не совсем ясно место SAPHO-синдрома в классификации ревматологических заболеваний. Так, ввиду частого поражения осевого скелета, формирования энтезитов [2] синдром SAPHO относился к серонегативным спондилоартритам [3], хотя и нетипичного течения, ввиду того что сакроилеит часто имеет односторонний характер [4]. Ряд исследователей предполагают его патофизиологическую близость с аутовоспалительными синдромами, например с хроническим рецидивирующим мультифокальным остеомиелитом (CRMO – chronic recurrent multifocal osteomyelitis) и дефицитом антагониста рецептора интерлейкина-1 ввиду сходной клинической картины (DIRA – deficiency of the interleukin-1 receptor antagonist) [5].

Как отдельная нозологическая форма синдром SAPHO был выделен в 1987 г. A.M. Chamot при описании сходных симптомов у 85 пациентов. За последующие десятилетия в литературе накопились данные о 300 пациентах и их терапии, включая несколько наблюдений в отечественной литературе, что указывает на крайнюю редкость заболевания [6]. С учетом сохранения актуальности тематики SAPHO-синдрома в данной статье нами описано собственное клиническое наблюдение и опыт его лечения.

Клиническое наблюдение

Мужчина 47 лет отметил появление болей воспалительного характера в шейно-грудном отделе позвоночника с мая 2015 г., несколько позже появилась скованность в этом отделе и многоформная сыпь на коже ладоней, с августа – стоп. С данными жалобами пациент обращался к терапевту и дерматологу, получал местную терапию, нестероидные пртивовоспалительные средства (НПВС), проходил курсы физиотерапии, однако не отметив положительной динамики, был направлен к ревматологу. К этому моменту спустя 5 месяцев среди симптомов дополнительно появились боль и скованность в грудной клетке и в поясничном отделе позвоночника, а также боли в проекции левого крестцово-подвздошного сочленения, основными морфологическими элементами сыпи стали пустулы (рис. 1). Объективно при осмотре отмечено уменьшение подвижности в поясничном отделе позвоночника, при пальпации – боли в грудино-ключичных сочленениях. В лабораторных анализах выявлен высокий уровень СОЭ (51 мм/ч), при этом – отрицательные ENA профиль, аССР, аМOV, обследования у инфекциониста и других специалистов. По данным магнитнорезонанс-ной томографии (МРТ) всех отделов позвоночника выявлены участки снижения сигнала в телах позвонков в режиме Т1. Пациент был направлен к ревматологу, в круг дифференциальной диагностики включены аксиальная спондилоартропатия, лимфопролиферативное заболевание. По данным дообследования, включившего МРТ крестцово-подвздошных сочленений, не выявившую признаков сакроилеита, а также отрицательный HLA (Human Leukocyte Antigens)-В27, диагноз спондилоартрита был поставлен под сомнение. В то же время выполнена трепанобиопсия, исключившая лимфопролиферативное заболевание. На основании характерной клинической картины (поражение позвоночника, грудино-ключичных сочленений в сочетании с ладонно-подошвенным пустулезом) заподозрен SAPHO-синдром. По данным сцинтиграфии костной ткани выявлены фокусы накопления препарата, располагавшиеся в зонах деформированных грудино-ключичных сочленений, в грудине (смежных отделах тела и рукоятки, а также тела и мечевидного отростка), что сформировало рентгенологическую картину «головы быка» – патогномоничного признака заболевания (рис. 2). После установления диагноза в связи с отсутствием положительной динамики на фоне терапии НПВС дополнительно назначен курс азитромицина с частичным эффектом: пациент отметил уменьшение болей в шейном и поясничном отделах позвоночника, снижение СОЭ до 23 мм/ч, постепенное заживление пустул. Однако впоследствии после самостоятельной отмены терапии и респираторной вирусной инфекции симптомы возобновились: боли и скованность во всех отделах позвоночника, СОЭ увеличилось до 53 мм/ч, появились пустулы на коже ладоней. Были назначены глюкокортикоиды коротким курсом с последующим переходом на терапию памидронатом 60 мг внутривенно № 3. После первой инфузии отмечена положительная динамика в виде регресса кожного и суставного синдромов, уровень СОЭ уменьшился до 15 мм/ч. Впоследствии ремиссия сохранялась на протяжении трех месяцев, затем пациент вновь отметил незначительные боли в поясничном отделе, появились немногочисленные пустулы на коже ладоней, уровень СОЭ увеличился до 37 мм/ч, в связи с чем был проведен повторный курс инфузий памидроната 60 мг внутривенно № 3 вновь с положительной динамикой, как клинической, так и лабораторной.

На момент описания клинического наблюдения состояние пациента стабильно.

Дифференциальная диагностика

Патология опорно-двигательного аппарата у данного больного достаточно характерна для SAPHO-синдрома: боли в области грудино-ключичных сочленений, боли воспалительного характера в шейном, грудном и поясничных отделах позвоночника. Напротив, кожный синдром имеет неполное проявление, а именно: при наличии ладонно-подошвенного пустулеза отсутствует акне, что можно расценивать как особенность течения заболевания. Тем не менее на основании диагностических критериев, предложенных C.L. Benhamou, диагноз можно считать обоснованным [7] (табл. 1).

При первичном обследовании лабораторно выявлены признаки острой воспалительной реакции в отсутствие специфических лабораторных маркеров, по данным МРТ выявлены признаки изменения костно-мозгового вещества позвонков, в связи с чем в круг дифференциальной диагностики кроме аксиальной спондилоартропатии включено и лимфопролиферативное заболевание, однако результаты дообследования позволили исключить данные нозологии.

Особенности клинической картины и диагностики: данные литературы

Поражение скелета – постоянное, но трудное для дифференциальной диагностики проявление синдрома SAPHO. По данным C. Li и соавт. (2016), среди 164 пациентов у всех наблюдался суставной синдром в отличие от кожного [8]. Начало заболевания, как правило, постепенное: медленно нарастает болевой синдром, появляется скованность. Выявляются повышенные значения СОЭ и С-реактивного белка [9]. У взрослых часто поражаются грудино-ключичные сочленения, кости передней стенки грудной клетки (грудино-реберные сочленения, сочленения рукоятки грудины и тела), в то время как у детей – метафизы трубчатых костей [4]. Остеит при синдроме во многом клинически напоминает бактериальный остеомиелит, но в преобладающем большинстве случаев выделить микроорганизмы из очагов поражения костной ткани не удается. Наряду с деструктивными изменениями в очаге поражения довольно быстро развивается диффузный остеосклероз, а позже за счет неравномерного остеогенеза формируется утолщение кости – гиперостоз [10]. Таким образом, ранние изменения костной ткани деструктивные, а поздние – остеопролиферативные [11]. Гиперостоз в позвоночнике может приводить к сращению позвонков, развитию паравертебральной оссификации, похожей на синдесмофиты или парасиндесмофиты, а в длинных трубчатых костях – на периостит. Патология нижней челюсти формируется в 10% случаев [12].

По данным ранних наблюдений 53 пациентов, поражение кожи формируется в 70% случаев [13]. В более крупных сериях наблюдений выявлено, что у 30% пациентов развитие поражения кожи и скелета происходит одновременно, однако у большей части (60%) пациентов патология кожи формируется чуть позже [2, 14, 15]. Типичным признаком поражения кожи является формирование ладонно-подошвенного пустулеза и тяжелого акне. Наиболее тяжелые формы акне представлены конглобатными или молниеносными угрями («acne fulminans») и гнойным гидраденитом. Важно отметить, что ладонно-подошвенный пустулез не может быть дифференцирован от пустулезного псориаза ни по status localis, ни по гистологии биоптата кожи, что требует дополнительных обследований для исключения поражения скелета в рамках псориатического артрита. Таким образом, диагностика SAPHO-синдрома по изолированному кожному синдрому практически невозможна, в определенных случаях она невозможна и при изолированном суставном синдроме [14, 16].

Отдельно стоит упомянуть, что определенную сложность представляет отсутствие общепринятых критериев диагностики. В 1988 г. C.L. Benhamou были предложены критерии подтверждения и исключения диагноза, которые используются в некоторых работах и до сих пор. Классификационные критерии, разработанные в 2003 г. M.F. Kahn и предложенные на 67-й конференции American College of Rheumaology в октябре 2013 г., широко используются, однако они не могут служить основанием для диагноза (табл. 1, 2).

Лабораторная диагностика SAPHO-синдрома неспецифична, т.е. для него характерны только воспалительные изменения, в то время как визуализционные методики позволяют значительно упростить диагностический путь, а также оценить распространенность процесса. Поражение позвоночника имеет много рентгенологических паттернов, включая признаки неспецифического спондилита, остеосклероза, паравертебральной оссификации, ассиметричного сакроилеита [2, 4, 14]. Компьютерная томография (КТ) позволяет достаточно точно оценить распространенность поражения, включая остеолитические очаги и участки склероза костной ткани, артриты и анкилозы, а сцинтиграфия костей позволяет выявлять латентное поражение за счет изменения метаболизма пораженных участков костного вещества, в связи с чем она служит методикой выбора при клинически неясных случаях [17]. Наиболее специфическим рентгенологическим признаком считают «голову быка», выявляемую при сцинтиграфии костной ткани (рис. 2), формирующуюся за счет энтезопатии грудино-ключичного сочленения и поражения грудины [17]. Сочетанное применение позитронно-эмиссионной томографии с 18-фтордезоксиглюкозой и КТ позволяет исключить неопластические процессы, в т.ч. метастазы костной ткани [18]. МРТ – метод, который наиболее чувствителен к изменениям в мягких тканях, чаще используется при оценке артритов для дифференциальной диагностики, исключения сакроилеитов [19].

Лечение SAPHO-синдрома: данные литературы

На сегодняшний день рандомизированные контролируемые исследования препаратов, используемых в терапии SAPHO-синдрома, отсутствуют. Выбор режима терапии основывается на опыте применения лекарственного средства в клинических наблюдениях, при этом на основании анализа литературы можно предложить алгоритм терапии (рис. 3). НПВС часто применяются на стадии установления диагноза и служат препаратом выбора в терапии болевого синдрома. Применение глюкокортикоидов системно или интраартикулярно обычно значительно ослабляет костные боли, однако следует отметить, что такой эффект имеет временный характер с последующим обострением как кожного, так и суставного синдромов при попытке снижения дозы препаратов или по завершении их действия [20]. Второй группой потенциально эффективных препаратов можно считать антибиотики, такие как азитромицин, доксициклин [1, 2, 21], в связи с тем что обсуждается патогенетическая роль микроорганизмов как триггерных факторов заболевания. Тем не менее случаи неэффективности терапии, а также рецидивов заболевания достаточно часты, особенно при отмене препаратов. Применение базисных противоревматических препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат, циклопорин, лефлуномид колхицин, было описано в рамках клинических наблюдений со спорными результатами [1, 2, 8, 14].

Обнадеживающие результаты для купирования суставного синдрома наблюдались при использовании бисфосфонатов [1, 22]. Так, в исследовании F. Aljuhani и соавт. (2015) среди 22 пациентов, получавших памидронат, через 6 месяцев у 18 пациентов наблюдался положительный эффект, оцененный врачом, при этом субъективно боли уменьшились на 50% у 17 пациентов и на 100% – у 7 пациентов из 22. Сходные результаты получены в исследовании E. Delаttre и соавт. (2014) от 22 пациентов. Среди побочных эффектов отмечены гриппоподобные реакции, гиперкальциемия, которые, однако, не повлияли на завершение курса [22]. В литературе также описаны случаи успешного применения алендроновой [23], ибандроновой [24], золедроновой кислот [25]. В одном клиническом наблюдении эффективным оказалось сочетание ретиноидов и бисфосфонатов как на кожный, так и на суставной синдром [26].

Использование генноинженерных препаратов также описано при SAPHO-синдроме, при этом наиболее часто применяются ингибиторы фактора некроза опухоли α (иФНО-α), преимущественно инфликсимаб в дозе 5 мг/кг по стандартной схеме [27, 28]. В исследовании F. Aljuhani и соавт. (2014) инфликсимаб получал 1 пациент, при этом отмечен быстрый положительный эффект с сохранением ремиссии в течение 3 лет. Стоит отметить, что, несмотря на положительные результаты со стороны суставного синдрома, рецидивы заболевания проявлялись кожным синдромом. Другими иФНО-α, применяемыми при SAPHO-синдроме, были этанерцепт, адалимумаб и голимумаб [29–32].

В ряде работ была показана эффективность анакинры (антагониста интерлейкина-1), используемой как в качестве препарата первой линии, так и после неэффективного использования иФНО-α [33, 35]. Устекинумаб и секукинумаб (блокатор интерлейкина-12/23 и интерлейкина-17 соответственно) были эффективными в отношение поражения кожи [34].

Заключение

Таким образом, несмотря на редкость, SAPHO-синдром должен включаться в круг дифференциальной диагностики пациентов с наличием воспалительных болей в спине, патологии грудино-ключичных сочленений, а также при характерном кожном синдроме. Сложность постановки диагноза заключается в том, что характерные симптомы могут не сочетаться между собой во времени или иметь не совсем типичное течение, в связи с чем требуется применение более высокотехнологичных методов исследования, таких как сцинтиграфия костной ткани.

На текущий момент существует много препаратов для контроля данного заболевания, что, однако, связано с эмпирическим подходом к его терапии.

С учетом того что инфекция рассматривается как потенциальный триггерный фактор для последующего формирования воспаления, в качестве терапии первой линии следует рассматривать НПВС и антибактериальные препараты (азитромицин, доксициклин). При рефрактерном течении болезни в качестве терапии второй линии возможно использование бисфосфонатов. Несмотря на обнадеживающие результаты применения генно-инженерных биологических препаратов (в основном иФНО-α), данный класс препаратов следует применять в случаях рефрактерного течения болезни.


About the Autors


Corresponding author: P.I. Novikov – Head of the Rheumatological Department of UCH № 3, Teaching Assistant at the Department of Internal, Occupational Diseases and Pulmonology MPF FSAEI HE I.M. Sechenov First Moscow State Medical University MHRF (Sechenov University), Moscow; e-mail: novikov-pavel@mail.ru


Бионика Медиа