На основании многолетнего опыта клиники НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина СЗГМУ им. И.И. Мечникова и проведения эндоскопических исследований пищевода можно сделать вывод, согласно которому визуальная диагностика кандидозного и эозинофильного эзофагитов сопряжена со значительными трудностями. Они обусловлены макроскопической картиной эзофагитов с наличием т.н. белых налетов, характерных для обоих вариантов воспаления пищевода. Однако точность и своевременность постановки правильного диагноза имеют первостепенное значение, т.к. лечебная тактика и прогноз этих заболеваний принципиально различаются. Следует указать, что морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода остается «золотым» стандартом в постановке диагноза.

Кандидозный эзофагит (КЭ) обусловлен инвазией микромицетов рода Candida в эпителий и стенку пищевода пациентов с различными проявлениями иммунодефицитов. Обычно это больные СПИД, некомпенсированным сахарным диабетом, получающие терапию глюкокортикостероидами (ГКС), цитостатиками и иммуносупрессорами. Такие пациенты жалуются на дисфагию, одинофагию (боль при глотании), ретростернальный дискомфорт, кашель и наличие белых творожистых налетов на языке и слизистой оболочке ротоглотки. По оценочным данным, в Российской Федерации только в группе ВИЧ-инфицированных насчитывается не менее 11 тыс. пациентов, страдающих рецидивирующим кандидозом пищевода [1].

Эозинофильный эзофагит (ЭЭ) – хроническое воспаление пищевода, опосредованное эозинофилами, с симптомами дисфункции пищевода (преимущественно дисфагия и боль в грудной клетке). ЭЭ чаще болеют мужчины (соотношение мужчины/женщины 3:1). При тщательном обследовании у 60–90% пациентов выявляется аллергия к аэроаллергенам и/или пищевым аллергенам [2]. Среди жалоб больных ЭЭ преобладают нарушения глотания, загрудинные боли, икота. Особенности лечения ЭЭ заключаются в том, что они резистентны к терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП), антацидами и всеми антигистаминными препаратами. Наибольшую опасность для пациентов с ЭЭ представляет спонтанная перфорация пищевода [3].

Рефлюксный эзофагит (РЭ) обусловлен повреждением преимущественно нижнего отдела пищевода, вызываемым спонтанным и регулярным забросом в пищевод желудочного или кишечного содержимого. Причин РЭ несколько: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и способности пищевода к самоочищению; неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого рефлюктанта; нарушение опорожнения желудка; повышение внутрибрюшного давления.

Клинически РЭ чаще проявляется изжогой, кислой или горькой отрыжкой. Выраженная недостаточность кардии – нижнего пищеводного сфинктера – проявляется симптомом «завязывания шнурков»: в этом случае происходит заброс желудочного содержимого при наклонах туловища.

Диагностика РЭ основана на результатах эндоскопического исследования, реже применяют суточное мониторирование кислотности пищевода, манометрическое исследование пищеводного сфинктера, совместную импеданс-рН-метрию пищевода.

В практической работе важно учитывать, что при РЭ возможны и внепищеводные респираторные проявления. Это прежде всего рефлюкс-ассоциированный кашель, рефлюкс-ассоциированный ларингит и рефлюкс-ассоциированная бронхиальная астма. Известно, что у ряда пациентов после правильно проведенного лечения РЭ исчезают или редуцируются такие симптомы, как кашель, охриплость голоса, приступы удушья. В то же время перечисленные симптомы служат довольно частой причиной обращения за медицинской помощью.

Принято выделять два основных механизма кашля, вызываемого желудочно-пищеводным рефлюксом. Во-первых, это стимуляция пищеводно-трахеобронхиального рефлекса раздражающим воздействием желудочного содержимого на вагусные рецепторы абдоминального отдела пищевода. Во-вторых, активация кашлевого рефлекса при аспирации содержимого пищевода [4].

При обследовании пациентов без иммунодефицита, страдавших хроническим непродуктивным кашлем неясной этиологии продолжительностью более 3 недель, группа исследователей показала, что синдром постназального бронхиального затека, бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь были причиной кашля в 86% случаев [5]. А среди взрослых некурящих пациентов, имевших нормальную рентгенограмму органов грудной клетки и не получавших ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, этот показатель возрастал до 99,4%. У таких больных гастроэзофагеальный рефлюкс был причиной кашля в 40% случаев. В целом РЭ является причиной кашля с мокротой в 15% случаев [6].

Cовокупный показатель распространенности ЭЭ в странах Европейского Союза составляет около 35 на 100 тыс. населения [3]. Если взять эти эпидемиологические данные за основу, можно предположить, что в Санкт-Петербурге проживают около 1800 таких пациентов. Терапевтический эффект от назначения антигистаминных препаратов больным ЭЭ отсутствует. Поздняя диагностика и неадекватная терапии приводят к стриктуре и перфорации пищевода. Современный план лечения пациентов с ЭЭ включает индивидуальную элиминационную диету (преимущественно исключают молоко, сою, пшеницу, яйца, орехи и креветки). Методом выбора при терапии ЭЭ является пероральный прием топических ГКС (флутиказон или будесонид) 2 мг/сут в течение 2–3 недель; при хорошем эффекте доза ГКС снижается, но лечение продолжается не менее одного года. В отсутствие топических ГКС показан преднизолон 50 мг/сут, при осложнениях – дилатация, на стадии клинических испытаний находится препарат, блокирующий интерлейкин-13.

Критерии диагностики ЭЭ: обнаружение ≥15 эозинофилов в поле зрения (увеличение ×400) в биоптатах пищевода, полученных от пациента, получавшего 8-недельную (!) терапию ИПП (например, рабепразол или пантопразол) в стандартной дозе. Важно подчеркнуть, что пациент должен продолжать получать терапию ИПП на момент получения биоптатов (!). Необходимо 4 биоптата из дистальных отделов пищевода, 4 – из проксимальных и дополнительно – из зоны «белых экссудатов» [2, 3].

Известно, что длительная терапия ГКС приводит к многочисленным и серьезным побочным лекарственным эффектам. Следовательно, ответственность за своевременность и правильность диагноза крайне высоки и указанные выше правила дифференциальной диагностики должны соблюдаться очень тщательно.

Критерием диагноза кандидоза слизистых оболочек является обнаружение нитевидной формы микромицетов Candida (псевдомицелий) в морфологическом препарате (см. рисунок). Терапия флуконазолом в дозе 3 мг/кг/сут в течение 2–3 недель большинство пациентов приводит к излечению.

В случае флуконазол-резистентного возбудителя КЭ терапию проводят пероральным раствором итраконазола 200 мг/сут или парентеральным введением вориконазола (внутривенно 6 мг/кг/сут каждые 12 часов в первый день, а затем 4 мг/кг/сут каждые 12 часов), или суспензией позаконазола 400 мг (10 мл) 2 раза в день внутрь во время еды, или каспофунгином (внутривенно 70 мг/сут в первый день, затем 50 мг/сут за одно введение), или микафунгином 150 мг/сут внутривенно, или анидулафунгином 200 мг/сут внутривенно, или внутривенным капельным введением амфотерицина В в дозе 0,3–0,7 мг/кг/сут.

С учетом вышеизложенного необходимо подчеркнуть важность практических подходов, направленных на диагностику и дифференциальную диагностику эзофагитов в практике аллерголога-иммунолога.

Выводы

1. При выявлении рефлюкс-эзофагита необходимо консультирование пациента гастроэнтерологом с целью подбора терапии ИПП.
2. При выявлении кандидоза пищевода необходимо назначение флуконазола 150–200 мг/сут в течение 2–3 недель с последующим контролем излеченности и рецидивирования. КЭ, обусловленный резистентными к флуконазолу видами гриба, может быть излечен итраконазолом, вориконазолом, позаконазолом, микафунгином, каспофунгином или амфотерицином В. Однако с учетом многочисленных сложностей при выборе в этом случае антифунгального препарата целесообразна консультация клинического миколога. При рецидивирующем характере кандидоза пищевода требуется противорецидивное лечение: обычно флуконазол 200 мг еженедельно. Длительность такой терапии определяется характером факторов, влияющих на систему антифунгальной резистентности пациента.
3. Установление диагноза ЭЭ возлагает большую ответственность на врача, т.к. назначение системных ГКС на длительный срок требует тщательного обоснования. Желательно заключение консилиума трех специалистов – аллерголога-иммунолога, гастроэнтеролога и морфолога. Решение о прекращении терапии или коррекции дозы ГКС также должно приниматься коллегиально.
4. При ЭЭ важно подчеркнуть отсутствие эффекта и необоснованность назначения антигистаминных препаратов.