EFFICACY OF THE USE OF HYDROACTIVE DRESSINGS IN STAGE TREATMENT OF TROPHIC ULCERS IN PATIENTS WITH LOWER EXTREMITY VARICOSE VEIN DISEASE


Yu.S. Malakhov

Multidisciplinary Clinic of the Center for Endosurgery and Lithotripsy, Moscow
The article presents a clinical example of the use of modern wound dressings HydroClean plus and Hydro Tac (Paul Hartman, Germany) for the local treatment of venous ulcers. This clinical observation showed high clinical effectiveness of wound dressings HydroClean plus and HydroTac in the treatment of venous trophic ulcers. The innovative structure of these dressings corresponds to modern views on the etiopathogenesis of chronic wounds against the background of decompensation of venous circulation, allows evacuating the exudate and toxic components from the wound, while maintaining high humidity and ensuring proper gas exchange.

В настоящее время считается, что венозные трофические язвы встречаются у 2% взрослого населения индустриально развитых стран. В общей структуре нарушений трофики кожи язвы венозной этиологии составляют 70–75% [2, 4]. Одним из главных факторов, влияющих на качество жизни пациентов с венозными трофическими язвами, являются болевой синдром (80%), обусловленная им бессонница (74%), значительные бытовые неудобства, связанные с гигиеническими процедурами (90% пациентов) и подбором удобной обуви (78%) [3, 6]. В странах Европейского сообщества закрытие одной трофической язвы в амбулаторных условиях обходится в 800–1500 евро, в России прямые затраты на лечение одного случая венозной трофической язвы в поликлинике достигают 10–15 тыс. руб., в стационаре – более 20 тыс. руб. [5, 6, 9, 11].

В настоящее время общепринято этапное лечение венозных трофических язв. После внедрения в клиническую практику методов термооблитерации (радиочастотной облитерации [РЧО] и эндовенозной лазерной коагуляции – ЭВЛК) с целью устранения патологического веновенозного рефлюкса появилась возможность первым этапом проводить хирургическое вмешательство, а затем – комплексное консервативное лечение, включая местное использование специальных раневых покрытий для лечения язвенных дефектов во влажной среде [1, 8, 10]. Принципиально важно, что подавляющее большинство пациентов с венозными трофическими язвами могут лечиться в амбулаторных условиях, это позволяет избегать перекрестной и внутрибольничной инфекции, снижает расходы на лечение, а также дисциплинирует пациента. Комплекс проводимых лечебных мероприятий определяется характером раневого процесса.

При этом его обязательными компонентами служат:

  • хирургическое устранение патологического рефлюкса;
  • лечебно-охранительный режим;
  • компрессия пораженной конечности;
  • системная и местная терапия.

По мнению V. Falanga [7], современная стратегия местного лечения венозных язв должна базироваться на концепции их влажного заживления, что предполагает создание благоприятного климата, схожего с естественным. Это стимулирует аутолитическое очищение раны, пролиферацию фибробластов и кератиноцитов, сохраняет локальный клеточный иммунитет. В настоящее время современные высокотехнологичные перевязочные материалы призваны обеспечивать заживление во влажной среде.

В представленном ниже клиническом примере использован опыт применения современных раневых покрытий HydroClean plus и Hydro Tac (Paul Hartman, Германия), создающих эти условия.

Клинический пример

Пациентка П. 56 лет обратилась за медицинской помощью в мае 2016 г. по поводу наличия длительно незаживающей трофической язвы на внутренней поверхности левой голени, пигментации и индурации кожи голени, выраженных болей в области язвенного дефекта, стойкой отечности голени и стопы. В анамнезе варикозная болезнь в течение 20 лет, от оперативного лечения воздерживалась. Появление очага пигментации кожи отметила более 3 лет назад, в дальнейшем после травмы кожи левой голени образовалась трофическая язва, не поддающаяся лечению различными мазями и раневыми повязками в амбулаторных условиях в поликлинике по месту жительства. В последние 3 месяца наблюдалась тенденция к увеличению площади язвы и нарастанию болевого синдрома.

Объективно состояние удовлетворительное. Пациентка избыточного веса (индекс массы тела – 42,1 кг/м2), кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца звучные. Пульс – 72 в минуту, ритмичный, артериальное давление – 140/90 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный.

Местный статус: нижние конечности бледно-розовые, имеется выраженный отек голеней и стоп. На обеих голенях отмечается гиперпигментация кожи и липодерматосклероз, распространяющийся от лодыжек до верхней трети голеней и имеющий циркулярный характер. На передней поверхности левой голени в нижней трети определяется язвенный дефект кожи неправильной формы с налетом фибрина и участками некроза со скудным серозно-гнойным отделяемым. Площадь язвы составляет 11,2 см2. Кожа вокруг незначительно гиперемирована, сухая, отмечается гиперкератоз, умеренно болезненна при пальпации (рис. 1).

Активные и пассивные движения в суставах сохранены, совершаются в полном объеме. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей отчетливая, определяется на всех уровнях. Анализы крови и мочи без патологии, уровень гликемии в норме.

Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей от 27.05.2016: поверхностные и глубокие вены проходимы, полностью сжимаемы при компрессии датчиком, кровоток в них фазный, тромботических включений не выявлено. Имеется варикозная трансформация и клапанная недостаточность ствола большой подкожной вены (БПВ) справа и слева с наличием вертикального веновенозного рефлюкса до уровня верхней трети голеней. Диаметр БПВ в устье слева 10 мм, на бедре – 8, справа в устье – 9, на бедре – 7 мм. Выявлены клапанная недостаточность и горизонтальный веновенозный рефлюкс по перфорантным венам Кокетта на левой голени по внутренней поверхности на расстоянии 23 см от пола, справа – 17 см от пола. Клапанный аппарат обеих малых подкожных вен (диаметр – 3 мм) состоятелен.

Учитывая патогенез развития трофических нарушений в виде наличия горизонтального и вертикального веновенозного рефлюкса, после предоперационной подготовки первым этапом с целью устранения рефлюкса 14.06.2016 под местной анестезией была выполнена операция: эндовенозная лазерная коагуляция – ЭВЛК (диодный лазер «ЛАМИ» с длиной волны 1040 нм в импульсном режиме, мощность – 17 Вт, импульс – 900 мс, интервал – 100 мс) ствола левой БПВ с уровня средней верхней трети голени до сафено-феморального соустья. Суммарная энергия – 4,1 Кдж (рис. 2).

С целью компрессии нижних конечностей назначен компрессионный трикотаж (чулок до паха) с давлением в области лодыжки 34–46 мм рт.ст. (3-й класс компрессии) непрерывной компрессии в течение 5 суток, далее использование чулка только в дневное время.

Перевязки проводились с обязательным УЗИ-контролем состояния целевой вены после процедуры ЭВЛК с целью верификации ликвидации вертикального веновенозного рефлюкса как источника декомпенсации венозного кровообращения (рис. 3).

Ввиду хронического характера течения раневого процесса и наличия фибрина с участками некроза тканей начата местная терапия с использованием повязок HydroClean plus компании Paul Hartmann. Данный выбор был обусловлен в соответствии с ее основными свойствами и клинической эффективностью, продолжительностью выделения раствора Рингера и одновременной абсорбции раневого отделяемого. При этом отмечены активная регидратация и удаление фибрина, снижение концентрации матриксных металлопротеаз, что предотвращало разрушение экстрацеллюлярного матрикса. В результате происходила активация местного иммунитета, сохранялись функции факторов роста, стимулировались ангиогенез и дальнейшая регенерация.

Повязка HydroClean plus – суперабсорбирующая повязка, которая создает и поддерживает влажную раневую среду до 72 часов. При этом она активно способствует безболезненному удалению некроза, фибрина и длительно поглощает раневой экссудат благодаря содержанию в своей структуре полигексанида. Полигексанид – антисептик широкого спектра действия, эффективно инактивирующий тканевую микрофлору внутри повязки и таким образом ускоряющий очищение, уменьшающий микробную нагрузку и стимулирующий заживление раны во всех ее фазах. Гидрофобное покрытие повязки предотвращает прилипание, это позволяет применять повязки HydroClean plus для контроля раневого процесса и удалять их с поверхности язвы совершенно безболезненно, при этом частота перевязок составляет 2–3 раза в неделю (рис. 4).

В результате применения гидротерапии раны отмечено постепенное очищение язвенного дефекта от фибрина и некротических тканей, дно язвы поднялось до уровня кожи и покрылось хорошо выраженными грануляциями (рис. 5). Экссудация значительно уменьшилась, воспалительные явления вокруг раны полностью исчезли. Пациентка отметила купирование болевого синдрома, что позволило ей отказаться от приема анальгетиков.

С 10-х суток местное лечение было продолжено повязками HydroTac при частоте перевязок 1 раз в 6 дней, что позволило ускорить темпы заживления, добиться прогрессивного сокращения площади язвы и эпителизации язвенной поверхности. Применение повязок HydroTac позволило поддерживать оптимальную влажность раневого ложа и создавать условия для дальнейшей эпителизации трофической язвы (рис. 6).

Данный клинический случай показал, что этапное лечение ран во влажной среде с последовательным использованием в течение месяца гидроактивых повязок HydroClean plus и HydroTac на фоне устранения вертикального веновенозного рефлюкса позволило добиться полного очищения и активной эпителизации раневой поверхности, соответственно, значительно улучшить качество жизни пациентки (рис. 7).

Местное лечение после сосудистого этапа по устранению патологического веновенозного рефлюкса может проводиться врачами-хирургами амбулаторно-поликлинического звена и не требует госпитализации в стационар.

Таким образом, данное клиническое наблюдение показало высокую клиническую эффективность раневых покрытий HydroClean plus и HydroTac в лечении венозных трофических язв. Инновационное строение данных повязок соответствует современным взглядам на этиопатогенез хронических ран на фоне декомпенсации венозного кровообращения, позволяет эвакуировать экссудат и токсические компоненты из раны, сохраняя высокую влажность и обеспечивая надлежащий газообмен. При этом в области раны поддерживается оптимальный температурный режим, предотвращается вторичное инфицирование, устраняется неприятный запах, а процесс смены повязок происходит практически безболезненно для пациента.


About the Autors


Corresponding author: Yu.S. Malakhov – MD, Honored Doctor of the Russian Federation, Cardiovascular Surgeon at the Multidisciplinary Clinic CELT, Moscow


Бионика Медиа