Скаждым годом в мире увеличивается число больных онихомикозами. По данным эпидемиологических исследований последних лет, частота встречаемости грибковых инфекций ногтей у взрослых колеблется от 7 до 15% [1], причем эти цифры существенно различаются в разных странах. Так, в Италии онихомикоз был выявлен более чем у 14,2% при обследовании 8000 человек [2].

Отличается заболеваемость и среди разных групп населения, она определяется различными факторами, в т.ч. экологическими и социальными, а также индивидуальными свойствами организма – полом, возрастом и наличием сопутствующих заболеваний [3]. Заболеваемость онихомикозами увеличивается с возрастом: достаточно редко они встречаются среди детей, значительно шире распространены среди лиц зрелого возраста, достигая почти 50% у больных в возрасте от 70 лет и выше [4, 5].

Вопрос о том, кто чаще болеет грибковыми инфекциями – мужчины или женщины, не имеет однозначного ответа. Ряд авторов указывают на более частое инфицирование мужчин, другие отдают приоритет женщинам. Так, по данным ряда авторов, в Индии грибковая инфекция ногтей чаще регистрировалась среди мужчин [6], в Бразилии – у женщин (в 66% случаев) [7]. В нашей стране мужчины страдают онихомикозом в 1,3 раза чаще, чем женщины [8, 9].

Немалую роль в развитии онихомикоза играют сосудистые заболевания нижних конечностей, ожирение, плоскостопие и другие деформации стоп. Особенно часто грибковые поражения ногтей возникают у больных сахарным диабетом, при котором создаются благоприятные условия, связанные с повышенным содержанием в крови глюкозы, используемой грибами для метаболических процессов, а также изменения крупных и мелких сосудов (диабетическая ангиопатия), что приводит к снижению трофики тканей и ослаблению защитных сил организма [10].

У больных онихомикозами выделяется около 50 видов различных грибов (дерматофиты, дрожжеподобные, плесневые грибы), однако доминирующими остаются дерматофиты, на долю которых приходится около 80% всех случаев развития грибковой инфекции ногтей [11].

Главными возбудителями онихомикоза в нашей стране считаются Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes. Tr. rubrum может поражать ногтевые пластинки как на кистях, так и на стопах, Tr. mentagrophytes – только на стопах.

В Европе, США и в нашей стране от 70 до 90% случаев онихомикозов ногтей стоп вызваны Tr. rubrum, а на долю Tr. mentagrophytes приходится от 10 до 20% случаев. Остальные дерматофиты при онихомикозе встречаются значительно реже. Вторыми по частоте возбудителями онихомикозов выступают дрожжеподобные грибы рода Candida, которые чаще поражают ногтевые пластинки на кистях (в 40–60% случаев). Онихомикоз стоп они вызывают реже – в 5–10% случаев. Основным возбудителем кандидозного онихомикоза является Candida albicans, реже выявляется Candida parapsilosis и Candida krusei [12]. Онихомикоз стоп, вызванный плесневыми и дрожжеподобными грибами, чаще встречается в странах с субтропическим и тропическим климатом [13, 14].

Актуальность проблемы онихомикоза обусловлена не только чрезвычайно широкой распространенностью среди населения, но и значительными сложностями лечения этого заболевания. Многие пациенты, а иногда и врачи воспринимают грибковую инфекцию ногтей лишь как эстетическую проблему, забывая о том, что это хроническое инфекционное заболевание, которое может вызывать развитие или утяжеление течения аллергических дерматозов, рожистого воспаления нижних конечностей и других патологических состояний [15].

Адекватная терапия онихомикоза должна быть комплексной и включать применение наружных средств, системных препаратов и механическое удаление пораженных частей ногтевой пластинки [16, 17].

Существует масса местных препаратов в виде кремов, спреев, растворов, лаков, пластырей. Монотерапия ими оправданна в случае небольшой площади поражения ногтевой пластинки (до 30–40%), при поверхностном белом онихомикозе, а также при наличии серьезных противопоказаний к назначению системных препаратов. Местная терапия позволяет создавать на поверхности или в толще ногтя высокие концентрации противогрибкового препарата, фунгицидные для большинства возбудителей. Местное нанесение лекарств безопасно, поскольку препарат не всасывается в системный кровоток и не вызывает побочных или токсических эффектов. Вместе с тем при выраженном гиперкератозе наружные препараты не проникают в толщу ногтя и не приводят к гибели грибковых клеток.

Для размягчения ногтевой пластинки применяют препараты на основе мочевины; крем Микоспор, содержащий мочевину и бифоназол [18].

Хорошо известны и очень популярны препараты в виде лаков – аморолфин, циклопирокс, применяемые для местной и комбинированной терапии онихомикозов [19]. К преимуществам такой терапии относятся удобство применения, хорошая переносимость лаков, что обеспечивает возможность длительного лечения до полного клинического и микологического выздоровления, особенно при наличии противопоказаний к назначению системных препаратов.

Аморолфин хорошо зарекомендовал себя как препарат с широким спектром действия – доказана его эффективность в отношении дерматофитов, дрожжевых, плесневых, диморфных грибов [20–22].

Циклопирокс оказывает фунгицидное действие на большинство возбудителей онихомикозов – дерматофиты (T. rubruin, Epidermophyton floccosum), а также дрожжеподобные (C. albicans) и плесневые грибы (Aspeqillus niqer). Также он угнетает развитие некоторых грамположительных и грамотрицательных бактерий, что особенно важно в связи с участившимися случаями микст-инфекций [23].

Новым направлением в терапии онихомикоза является применение лазеров (длинноимпульсный неодимовый, фракционный СО2 лазер), которые вызывают денатурацию белка грибковой клетки, нагревая зону поражения до 45–53°C. Для лечения используют лазеры с длиной волны 870 нм, 930 нм, Nd:YAG 1064 нм, Nd:YAG 1319 нм [24, 25]. Авторы исследований указывают на хорошую, но все же недостаточную эффективность такой терапии – процент выздоровления после 8 процедур составил от 51,9 до 66,67% [26, 27].

Еще в одном исследовании, проведенном in vivo и in vitro, авторы сообщают, что фунгицидный эффект для дерматофитов достигался при нагреве культуры до 50°C в течение 10–15 минут, а излечения онихомикоза у пациентов не наблюдалось даже после 5 и более курсов терапии [28]. Таким образом, этот метод может считаться альтернативой для тех пациентов, кому не может быть назначена системная терапия, но требуется проведение более серьезных и длительных исследований.

Еще одним потенциально эффективным методом лечения может стать широко применяемая в дерматологии фотодинамическая терапия (ФДТ) [29]. В проведенном исследовании в качестве фотосенсибилизаторов использовали метиленовый синий и 5-аминолевуленовая кислота. При сравнительном исследовании ФДТ с применением этих фотосенсибилизаторов клиническая эффективность составила 80 и 43% соответственно при наблюдении в течение 12 месяцев [30].

К недостаткам лазерной и фотодинамической терапии можно отнести побочные эффекты в виде болезненности и отека обрабатываемой области, а также возможное развитие ониходистрофии в результате термического воздействия.

Системная терапия на сегодняшний день является основным методом лечения онихомикозов, но она имеет ряд противопоказаний и не всегда бывает эффективной в виде монотерапии при выраженном поражении ногтевых пластинок.

Наиболее эффективно комбинированное лечение, которое наряду с системными антимикотиками включает удаление ногтевых пластин, чистки ногтевого ложа и применение местных препаратов [31–33].

Основные препараты для системной терапии: тербинафин, итраконазол и флуконазол. Тербинафин высокоэффективен для лечения дерматофитийного онихомикоза, итраконазол действует на дерматофиты, дрожжеподобные и плесневые грибы; флуконазол – на дрожжеподобные грибы и в меньшей степени дерматофиты [34, 35].

Достоинством тербинафина является возможность его использования детьми, пациентами с диабетом, пожилыми людьми, а также пациентами с синдромом Дауна [36].

По данным разных авторов, эффективность терапии при применении стандартной методики достаточно сильно варьируется и составляет от 45 до 96%. Так, при применении тербинафина в течение 3 месяцев вместе с лаком аморолфином в течение 12 месяцев терапевтический эффект был достигнут 59,2% больных, а при монотерапии тербинафином – 45% [37]. По данным J. Wen, Z.F. Lin (2005), эффективность лечения 88 детей с онихомикозом составила 96,6% [38]. Похожий результат был получен и при лечении взрослых – 94% [39].

Итраконазол является самым эффективным препаратом при лечении онихомикозов смешанной этиологии, он отличается хорошей переносимостью и удобством в применении [40]. Его эффективность, по данным разных авторов, составляет от 70 до 92% [41–43].

Проведено сравнительное исследование итраконазола в дозировке 100 мг и новой формы препарата в дозировке 200 мг в 1 капсуле. Показана одинаковая высокая эффективность и безопасность этих двух форм препарата по сравнению с плацебо, а также удобство для пациентов [44].

До сих пор среди клиницистов нет единого мнения о том, какой же из системных препаратов предпочтительнее. Было проведено сравнительное исследование эффективности пяти протоколов лечения больных онихомикозом. Пациенты (133 человека) были распределены в 2 группы в зависимости от значений индекса SCIO – scoring clinical index for onychomycosis (КИОТОС – клинический индекс оценки тяжести онихомикоза) от 6 до 9 и от 12 до 16. Внутри этих групп было проведено пять протоколов лечения: назначали флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю, непрерывную терапию итраконазолом, пульс-терапию итраконазолом, тербинафин по 250 мг/сут и сочетание тербинафина с циклопироксом. Эффективность лечения оценивали через 48 недель, и она была практически сопоставимой – 92,30%, 81,81, 83,33, 90,90 и 100% при индексе КИОТОС 6–9; 78,57%, 78,57, 75, 80 и 86,66% – при индексе 12–16 соответственно. Таким образом, не было выявлено статистически значимых различий эффективности терапии этими препаратами [45].

Примерно такие же данные получены D.P. Westerberg и M.J. Voyack – эффективность тербинафина составила 76%, итраконазола в режиме пульс-терапии – 63%, при непрерывном приеме – 59%, флуконазола – 48% [46].

Таким образом, в настоящий момент существует множество разнообразных препаратов и методик лечения онихомикоза, каждый из которых имеет свои положительные и отрицательные стороны, что необходимо учитывать врачу при назначении терапии.