Эректильная дисфункция (ЭД) является одной из самых распространенных проблем в урологии. По данным Массачусетского исследования, посвященного изучению старения мужчин, в 1995 г. во всем мире насчитывали более 152 млн мужчин, страдающих ЭД. Согласно прогнозам экспертов, к 2025 г. их число увеличится на 170 млн и составит 322 млн [1, 2]. Значительное увеличение числа больных ЭД будет происходить в развивающихся странах. В то же время в России проблема ЭД не является столь распространенной из-за опасения пациентов признать проблему с потенцией актуальной для cебя и главное – начать лечение.

ЭД определяют как постоянную или временную неспособность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для успешного осуществления полового акта. Несмотря на то что ЭД не несет угрозы для жизни, появление сексуальных нарушений ведет к быстрой личной и социальной дезадаптации пациента. Кроме того, в ряде случаев ЭД может быть первым симптомом серьезных заболеваний (сахарный диабет, демиелинизирующие заболевания спинного мозга).

Традиционно причины возникновения ЭД подразделяют на органические и психогенные. Однако психогенные факторы, как правило, носят вторичный характер, отражая ответ высшей нервной деятельности пациента на первичное нарушение сексуальной функции. Необоснованная реклама фитопрепаратов и биологически активных добавок в средствах массовой информации привела к тому, что пациенты длительно занимаются самолечением. Зачастую они обращаются к специалистам, уже имея выраженные сосудистые и нейрогенные нарушения, сопровождающиеся выраженным фиброзом кавернозных тел, что приводит к длительной терапии.

Эректильная функция является ключевым индикатором качества жизни для многих мужчин. Нарушение эрекции – проблема, которая может затронуть до 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Это вызывает серьезные опасения из-за негативного влияния ЭД на самооценку, качество жизни и межличностные отношения в обществе. Из 52% мужчин с ЭД 17,2% имеют легкую, 25,2% – умеренную и 9,6% – тяжелую степень нарушений эрекции [3].

Одновременно с формированием медицинской проблемы, которая затрагивала широкий круг пациентов разного возраста, с 1998 г. в клинической практике появился первый ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) силденафил. Это был новый класс таблетированных препаратов, который очень быстро завоевал позиции в качестве средств первой линии лечения больных ЭД [4]. Стоит упомянуть, что до этого лечение импотенции – устаревший термин, во многом связанный с безысходностью терапевтического лечения этой группы пациентов, носило хирургический характер, иногда применялись интракавернозные инъекции.

Среди препаратов – ингибиторов ФДЭ-5 силденафил по праву считается наиболее изученным и проверенным временем. Этот препарат– высокоэффективное и надежное пероральное средство, имеет мало побочных эффектов. По механизму действия он относится к ингибиторам ФДЭ-5. Селективное ингибирование ФДЭ-5 улучшает толерантность к ишемии и гипоксии, поэтому воздействие на этот фермент открывает новые возможности фармакологической коррекции через NO-зависимые механизмы. Препарат Динамико (силденафил) был выведен на рынок в 2011 г. и с тех пор является одним из ведущих лекарственных средств для лечения ЭД.

Эффективность и безопасность силденафила подтверждены в отношении пациентов с ЭД различной этиологии. Уже к 2003 г. (за первые 5 лет использования препарата в клинической практике) более 20 млн человек во всем мире принимали силденафил с отличными результатами. Несмотря на то что ЭД была вызвана такими тяжелыми и плохо поддающимися лечению заболеваниями, как радикальная простатэктомия у пациентов с раком предстательной железы, тяжелая форма сахарного диабета и травмы спинного мозга, силденафил продемонстрировал свою эффективность и у таких больных.

У пациентов с ЭД часто наблюдаются депрессивные расстройства. Ингибиторы ФДЭ-5 эффективны для мужчин с ЭД и депрессией, у которых ЭД может быть вторичной вследствие применения антидепрессантов. Многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование мужчин с нелеченой легкой депрессией, проведенное в Канаде, показало, что у пациентов с ЭД значительно чаще, чем у пациентов без ЭД (р=0,0226), наблюдается депрессия, а сама ЭД является предиктором депрессии. Участники исследования (n=202) были разделены на 2 группы: 104 получали лечение силденафилом, 98 – плацебо. Начальная доза препарата составила 50 мг с возможностью титрования от 25 до 100 мг. Степень депрессии оценивалась по шкале Бека. Через 6 недель были получены достоверные результаты (р<0,001), свидетельствующие о том, что на фоне терапии силденафилом в значительной степени уменьшилась депрессия и одновременно улучшилась эректильная функция [5].

Необходимо особенно отметить эффективность силденафила (Динамико) по сравнению с другими препаратами ФДЭ-5. При оценке эффективности ингибиторов ФДЭ-5 по данным опросника «Междунарный индекс эректильной функции» (МИЭФ) установлено, что способность пациентов к пенетрации при использовании силденафила 100 мг увеличивалась по сравнению с плацебо в 20 раз, при приеме варденафила 20 мг – в 7,5, при применении тадалафила – в 1,4 раза [6]. По данным другого исследования, у 81% пациентов, получавших силденафил, имела место хотя бы одна удачная попытка полового акта, доля удачных попыток у этих пациентов составила 80% [7]. Проведенный анализ клинических исследований больных, страдавших ЭД, продемонстрировал, что, эффективно увеличивая твердость полового члена, силденафил существенно повышает уверенность и самооценку мужчин, что, собственно, является ключевыми ориентирами в терапии данной категории пациентов [8].

Прием алкоголя в умеренных дозах не оказывает никакого влияния на фармакокинетику силденафила при совместном приеме. Как показали исследования, применение силденафила с алкоголем не приводит к изменению сердечного выброса, частоты сердечных сокращений, уровня артериального давления и периферического сосудистого сопротивления.

Последняя научная публикация анализа безопасности силденафила включает 67 клинических двойных слепых плацебо-контролируемых исследований (более 7500 пациентов, ЭД психогенного характера или смешанной этиологии, продолжительность приема препарата в большинстве исследований менее 1 года), а также информацию из базы данных по безопасности силденафила (39 277 пациентов), полученной от производителя [9]. Ни в одном из проанализированных клинических исследований не было отмечено возникновения привыкания или зависимости. Отсутствие доказательств развития толерантности по отношению к эректогенному эффекту силденафила также подтверждается результатами долгосрочного (более 4 лет) открытого исследования силденафила (полностью завершили исследование 584 пациента, ЭД была либо психогенной, либо органической, силденафил принимали в дозах 25–100 мг, оценка эффективности и безопасности препарата оценивалась по опросникам) [7]. Однако в базе данных производителя по безопасности силденафила в 0,15% случаев было отмечено возникновение психологической зависимости от силденафила. Таким образом, проведенный анализ данных по изучению безопасности силденафила показывает, что нет доказательств того, что к нему развивается зависимость или толерантность.

В другом исследовании принимали участие 216 мужчин с ЭД психогенной или смешанной этиологии. Сначала они принимали силденафил в течение 16 недель в дозировке 10–100 мг/сут (преимущественно – 100 мг/сут). Затем исследователи в одной группе сохранили прием препарата, в другой заменили его на плацебо и провели исследование как двойное слепое. В таком виде исследование продолжалось еще 8 недель. В группе плацебо эректильная функция снижалась до начального уровня (как до приема препарата). Эти данные показывают, что препарат не вызывает как минимум физиологической зависимости [10].

Однако в результате одного из исследований силденафила, продолжавшемся 2 года и включившем 114 пациентов с ЭД органического характера и 47 пациентов с ЭД неопределенной этиологии, исследователи сделали выводы о возможном развитии толерантности к силденафилу и о том, что силденафил теряет свое воздействие через 2 года приема у 17% пациентов, а 20% пациентов через 2 года вынуждены увеличивать дозировку [11].

Один из важных моментов в полноценной сексуальной жизни – способность к ночным эрекциям. В исследовании, в котором приняли участие 30 пациентов (22 c васкулогенной ЭД и 8 – с психогенной), отмечено, что у 23 (77%) пациентов, которые принимали силденафил на ночь, по сравнению с плацебо отмечено значимое улучшение эрекции, зафиксированное аппаратом RigiScan [12].

Безопасность приема препарата является одним из основополагающих факторов для пациентов. К числу наиболее частых побочных эффектов при приеме силденафила относятся головная боль (7%), покраснение лица (7%), головокружение (2%), диспепсические расстройства (1,8%), заложенность носа (1,4%) и нарушение цветовосприятия (1,2%) [11]. В большинстве исследований частота развития побочных эффектов и обусловленных ими отказов от лечения была сопоставимой в группах больных, получавших силденафил и плацебо. Частота развития побочных эффектов снижается по мере увеличения срока приема препарата. В другом исследовании частота всех побочных эффектов, кроме нарушений зрения и диспепсических расстройств, снижалась в течение сроков приема препарата. В начале исследования головные боли отмечали 7% больных, после 16 недель – менее 1%, частота головокружений также снизилась с 7 до менее чем 1%, а заложенности носа – с 1,4 до менее чем 0,5% [13], при том что две трети пациентов в процессе проведения этого исследования увеличивали дозу силденафила. При длительном приеме частота побочных эффектов силденафила не превышала таковой для плацебо.

Несмотря на высокую эффективность терапии ингибиторами ФДЭ-5, сохраняется определенная когорта больных, которых прием этого препарата не приводит к улучшению эрекции. Среди возможных причин отмечают неправильный прием лекарства [11]. Пациентам, особенно в начале лечения, следует рекомендовать принимать силденафил натощак не менее чем за 30 минут до планируемого начала полового акта. Больные должны быть информированы, что действие препарата развивается только на фоне адекватного сексуального возбуждения и в значительной степени зависит от него. Во многих случаях лечение следует начинать с максимальной терапевтической дозировки 100 мг, что позволит получить максимальный результат уже в начале лечения и уверенность мужчины в себе.

Заключение

В настоящее время препараты ФДЭ-5 рекомендованы Европейской и Аме-риканской ассоциациями урологов как первая линия терапии пациентов с ЭД. Учитывая профиль безопасности и отсутствие убедительных данных, подтверждающих наличие зависимости от приема препарата, а также уверенность мужчины в себе на фоне приема силденафила (Динамико), данный препарат можно рассматривать как один из ведущих в лечении ЭД.

В наше время постоянный прием препарата силденафил (Динамико) пациентами определенной группы можно рассматривать как способ сохранения достойного качества жизни.