OPTIMIZATION OF TREATMENT OF CERVICAL PATHOLOGY IN WOMEN WITH RECURRENT NONSPECIFIC VAGINITIS AND CERVICITIS


I.E. Rogozhina, U.V. Stolyarova, I.V. Neyfeld

FSBEI HE “Saratov SMU n.a. V. I. Razumovsky” of RMH, Saratov
The article considers the effectiveness of treatment of patients with recurrent nonspecific cervicitis and vaginitis against the background of cervical pathology using the combined drug for intravaginal use, containing in its composition interferon (alpha-2b human recombinant 50,000 IU), metronidazole 150 mg, fluconazole 200 mg compared with complex therapy with intravaginal use of metronidazole in combination with fluconazole. Efficacy of topical antimicrobial, antiviral, antifungal, antiprotozoal, immunomodulatory and anti-inflammatory drug, containing in its composition interferon (alpha-2b human recombinant 50,000 IU), metronidazole 150 mg, fluconazole 200 mg
in the treatment of recurrent nonspecific cervicitis in women of reproductive age was evaluated. It is noted that the use of this drug is reasonable in the preoperative preparation before the destruction of the pathological nidus by the method of radio wave exposure.

Внастоящее время в структуре заболеваний женской половой сферы воспалительные процессы влагалища и шейки матки, обусловленные условно-патогенной флорой, занимают лидирующее положение [2, 6, 8]. Значительное место в структуре данной патологии занимают аэробные или неспецифические вагиниты и цервициты, при которых происходит замена анаэробных видов лактобацилл, превалирующих в норме, на аэробные бактерии, главным образом на Streptococcus spp., Staphylococcus spp., бактерии семейства Еnterobactеriасеае (Escherichia coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus mirabilis, Morganella morganii) [1]. Чрезмерный рост микроорганизмов сопрягается с выработкой ими ферментов совместно с тканевыми протеазами и протеазами аккумулированных лейкоцитов, вызывающих значительную деструкцию тканей.

Особенностью течения аэробного, или неспецифического, вагинита является наличие выраженной воспалительной реакции слизистой оболочки [3, 7]. Воспаление – это комплексная сосудисто-мезенхимальная реакция на повреждение ткани, направленная на уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани посредством секреции провоспалительных цитокинов (интерлейкины-1, -2, -6, -8, -12, фактор некроза опухолей α, интерферон-γ, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор), активации фагоцитов и усиления их эффекторного потенциала (фагоцитоз, переваривающая активность, продукция активных форм кислорода), киллерных функций Т-эффекторов. Репарация – процесс восстановления целостности ткани после уничтожения патогенного фактора в результате регенерации лабильных клеток слизистой оболочки, сохранивших способность пролиферировать и тем самым поддерживать тканевый гомеостаз. При хронических заболеваниях женских половых органов выявляются признаки выраженного вторичного тканевого иммунодефицита (падение уровня Т-лимфоцитов, снижение значения иммунорегуляторного индекса, количества IgА-продуцирующих плазмоцитов, секреторного иммуноглобулин А – IgА), нарушения репарации [4, 9].

Известно, что шейка матки – один из биологических барьеров, защищающих половую систему от внедрения возбудителя. Совокупность анатомических и физиологических особенностей шейки матки (узкий цервикальный канал; наличие в нем слизистой пробки, содержащей секреторный IgA, лизоцим и другие вещества, обладающие бактерицидными свойствами) защищает от внедрения возбудителей. Защитные механизмы нарушаются при травмах шейки после родов, абортов (эктропион), инвазивных диагностических процедур, при которых инфекция свободно проникает в половые пути и воспалительный процесс возникает прежде всего в экзо- и эндоцервиксах [5, 7, 8].

При гинекологическом осмотре в острой стадии эндоцервицита отмечаются болезненность при введении зеркал, отечность, гиперемия, петехиальные высыпания, поверхностные эрозии слизистой оболочки шейки матки, стенок и преддверия влагалища. При хронических формах указанные признаки выражены меньше.

Диагностика неспецифических вагинитов и цервицитов основана на комплексе лабораторных исследований. Большое значение имеют скрининговые методы — pH-метрия и аминотест с 10%-ным раствором гидроокиси калия. В случае воспалительного процесса, обусловленного аэробной флорой, pH влагалищного содержимого составляет более 5,0, а аминотест – отрицательный [5, 10].

Микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и отделяемого из влагалища служит необходимым методом в скрининге и диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых путей (цервицит, вагинит), поскольку позволяет оценить степень воспалительного процесса (лейкоцитарную реакцию), состояние микрофлоры, а также выявить трихомонады, внутриклеточные диплококки, элементы грибов рода Candida. Кроме того, определяется число лактобацилл и кокко-бацилярной микрофлоры.

В последние десятилетия признан следующий факт: традиционные микробиологические методы не только не в состоянии дать полную качественную и количественную характеристику микробиоценоза влагалища, но и тем более не позволяют анализировать особенности популяционных взаимодействий микроорганизмов [2, 6]. Культуральный метод практически всегда основан на получении и изучении чистой культуры микроорганизмов, что полностью исключает возможность получения представления о микробиоте как о системе.

Выбор терапии должен осуществляться с учетом ряда факторов: характера процесса, сопутствующей патологии, состояния репродуктивной функции, предшествующей терапии и, несомненно, комплексного обследования. Современная концепция терапевтического подхода должна заключаться как в устранении факторов, провоцирующих воспаление, так и в коррекции иммунных нарушений с одновременной активацией репаративных процессов, что позволит сократить продолжительность основных симптомов заболевания, а также снизить вероятность осложнений. В связи с вышеизложенным актуально применение антибактериальных препаратов с учетом результатов бактериологического исследования и лекарственных средств с иммуномодулирующим, противовоспалительным, репаративным, регенерирующим действиями [5, 7].

В данном аспекте представляет интерес комбинированный препарат для интравагинального применения, содержащий в своем составе интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный 50 000 МЕ, метронидазол 150 мг, флуконазол 200 мг, обладающий противомикробным, противопротозойным, противогрибковым, иммуномодулирующим, противовоспалительным, противовирусным действиями. Метронидазол – противопротозойный и антибактериальный препарат, производное 5-нитроимидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными белками анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола взаи-модействует с ДНК микроорганизмов, ингибируя синтез нуклеиновых кислот, что ведет к гибели бактерий. Активен в отношении Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, а также грамотрицательных анаэробов Bacteroides spp. (в т.ч. Bacteroides fragilis, Bacteroides distasonis, Bacteroides status, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides. vulgaris), Fusobacterium spp. и некоторых грамположительных анаэробов (чувствительные штаммы Eubacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus niger., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp.). К метронидазолу не чувствительны аэробные микроорганизмы и факультативные анаэробы.

Флуконазол обладает высокоспецифичным фунгицидным (противогрибковым) действием. Активен при микозах, в т.ч. вызванных Candida spp.(включая генерализованные формы кандидоза на фоне иммунодепрессии), Cryptococcus neoformans и Coccidioides immitis, Microsporum spp., Blastomyces dermatitidis. При интравагинальном применении особенно активен в отношении Candida albicans, в меньшей степени – в отношении Candida glabrata.

Исследования показали, что терапия комбинированными местными препаратами, обладающими противомикробным, противопротозойным, противогрибковым, иммуномодулирующим, противовоспалительным, противовирусным действиями, весьма эффективна для восстановления вагинального микробиома [4, 8]. По данным различных авторов, она составляет 90–95%. Однако на сегодняшний день оптимальная схема терапии бактериальных вагинальных нарушений при дисплазии шейки матки I степени четко не определена, вопрос оценки эффективности, переносимости и безопасности терапии препаратом для интравагинального применения, содержащим в своем составе интерферон (альфа-2b человеческий рекомбинантный 50 000 МЕ), метронидазол 150 мг, флуконазол 200 мг, для женщин репродуктивного возраста остается актуальным.

Препарат стимулирует регенерацию и репаративные процессы, оказывает модулирующее действие на системный и локальный иммунитет, уменьшает выраженность воспалительных процессов, что благотворно влияет на проведение деструкции патологического очага методом радиоволнового воздействия при патологических состояниях шейки матки на фоне хронического эндоцервицита и диспластических состояниях шейки матки.

Цель исследования: 1) повышение эффективности лечения рецидивирующего неспецифического цервицита у женщин репродуктивного возраста с акцентом на оптимизацию предоперационной подготовки перед деструкцией патологического очага методом радиоволнового воздействия; 2) изучение эффективности местного применения противомикробного, противовирусного, противогрибкового, противопротозойного, иммуномодулирующего и противовоспалительного препарата Вагиферон при лечении рецидивирующего неспецифического цервицита у женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы

В исследование были включены 120 женщин, которым, по данным клинико-лабораторных методов исследования, был поставлен диагноз «рецидивирующий неспецифический цервицит». Пациентки были разделены на 2 группы: основная группа – 60 женщин, которые в качестве лечения перед деструкцией патологического очага методом радиоволнового воздействия, получали местную терапию комбинированным препаратом для интравагинального применения (интерферон [альфа-2b человеческий рекомбинантный 50000 МЕ], метронидазол 150 мг, флуконазол 200 мг) в виде вагинальных суппозиториев, по 1 суппозиторию вечером (перед сном) на протяжении 10 дней. Пациентки группы сравнения (60 женщин) получали терапию метронидазолом интравагинально по 250 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, флуконазолом внутрь однократно (150 мг). После предоперационной подготовки проведена деструкция патологического очага шейки матки методом радиоволнового воздействия.

Критерии отбора пациенток в исследование:

  • подтвержденный диагноз рецидивирующего неспецифического цервицита;
  • возраст от 24 до 45 лет;
  • наличие одного или нескольких симптомов, беспокоящих женщину: неоднократные, периодические выделения из влагалища, бели, частый зуд, посткоитальное жжение, дискомфорт в области промежности, иногда дизурические явления;
  • изменения при микроскопии мазка, окрашенного по Грамму: лейкоцитарная реакция, отсутствие грамотрицательных диплококков (гонореи), трихомонад;
  • pH влагалища >4,5;
  • наличие визуальных признаков дисплазии шейки матки I степени;
  • данные цитологического исследования шеечных мазков (при легкой дисплазии изменены только клетки базального и парабазального слоев);
  • при определении видового состава флоры влагалища (полимеразная цепная реакция) – наличие одного или несколькихо видов: Streptococcus spp., Staphylococcus spp., бактерии семейства Еnterobactеriасеае (E. coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp.,Enterobacter spp., Serratia spp., P. mirabilis, M. morganii)

Простую и расширенную кольпоскопию проводили на цифровом видеокольпоскопе «Sensitec SLC-200».

Все пациентки дали согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения:

  • наличие инфекций, передаваемых половым путем;
  • наличие инфекций вирусной этиологии (вирус простого герпеса, вирус папилломы человека, цитомегаловирус);
  • пациентки с тяжелой экстрагенитальной патологией;
  • индивидуальная непереносимость компонентов препарата Вагиферон;
  • пациентки с дисплазиями шейки матки II–III ст.;
  • отказ от сотрудничества с исследователями и визитов в клинику в назначенные дни.

Результаты исследования

Перед назначением препаратов у всех пациенток был тщательно собран анамнез. Особое внимание уделяли пациенткам с частыми рецидивами неспецифических цервицитов, применяемой ранее терапией с использованием препаратов антимикробного действия, сопутствующей патологией.

Изучение микрофлоры влагалища и отделяемого из цервикального канала включило комплексное микробиологическое исследование, которое базировалось на культуральной диагностике и микроскопии мазков, окрашенных по Грамму, а также на дополнительных тестах (pH-метрия, аминный тест). При культуральном исследовании определен видовой и количественный составы отделяемого из влагалища и из цервикального канала. Культуральное исследование проведено с использованием сред Эндо; селективных угольных питательных сред, Анаэробик агара, питательных сред для бактероидов, среды Блаурокка, среды МРС; жидких и твердых сред Сабуро.

Всех пациенток (100%) беспокоили обильные жидкие слизистые выделения из влагалища с неприятным запахом. При микроскопии выделений влагалища и цервикального канала обнаружено наличие лейкоцитоза (100%), мелких коккобактерий и кокков (45%), отсутствие лактобацилл (100%), аэробной флоры (52,5%); значение рН влагалищных выделений было выше 4,5 (100%). Частота идентификации условно-патогенной флоры значимо не различалась между группами (64,5% в основной группе и 56,0% в группе сравнения).

Каждой пациентке проведена простая и расширенная кольпоскопия, а также осуществлен забор материала с шейки матки для онкоцитологического исследования.

Необходимо отметить, что при цитологическом исследовании чаще всего (92,8%) определялись мазки II класса (с изменением морфологии клеточных элементов, обусловленным воспалительным процессом во влагалище и на шейке матки). Мазки I класса (нормальная цитологическая картина) были зафиксированы у 5,2% обследованных, мазки III класса (с наличием единичных клеток с аномалиями цитоплазмы и ядер) – у 2%. Мазки IV и V классов у больных не встречались.

Измененную кольпоскопическую картину (плоский ацетобелый эпителиий, мозаика, пунктация в пределах зоны трансформации), которая может быть связана с реактивными изменениями, выявили у 95,6% женщин основной группы и у 89,6% группы сравнения. Данные процессы могут быть связаны как с реактивными изменениями, так и с диспластическими поражениями.

Динамика клинических симптомов показала, что к концу терапии в основной группе чаще отмечалось исчезновение выделений из влагалища (58,4% по сравнению с 35,3% в группе сравнения). На 14-й день выделения прекратились у 94,2% пациенток основной группы и 52,4% группы сравнения соответственно. Неприятный запах выделений из влагалища к 10-му дню лечения не беспокоил 92% женщин основной группы по сравнению с 45% в группе сравнения.

По результатам исследования микроскопии мазка из влагалища, исчезновение лейкоцитоза к 10-му дню терапии в основной группе отмечалось в 2 раза чаще по сравнению с группой сравнения: в 68,0 и 39,1% случаев соответственно. Динамика показателей микрофлоры при бактериальном посеве отделяемого из влагалища выявила выраженный рост лактобацилл к 14-му дню наблюдения в обеих группах; частота обнаружения лактобацилл в основной группе была выше (у 92,4% пациенток по сравнению с 65,3% в группе сравнения). Аэробные бактерии к 14-му дню сохранялись только в группе сравнения у 12,3% женщин.

Динамика рН влагалищного содержимого была более выражена у женщин, принимавших на первом этапе лечения вагинальный препарат, содержащий в своем составе интерферон. Снижение рН влагалищного содержимого было достигнуто к 7-му дню терапии: в основной группе – у 84% женщин, в группе сравнения – у 36,4%. К 21-му дню в основной группе у всех женщин отмечена нормализация рН влагалищного содержимого, в группе сравнения у 24% сохранялись значения рН более 4,5.

В основной группе аллергических реакций на применение препарата Вагиферон не выявлено. У двух пациенток группы сравнения отмечена аллергическая реакция в виде крапивницы, купировалась после приема антигистаминных препаратов.

Среди побочных эффектов к окончанию курса терапии у 3 (5%) пациенток основной группы отмечены зуд и жжение во влагалище. Системных побочных эффектов выявлено не было.

К окончанию курса антибиотикотерапии у больных группы сравнения побочные явления носили системный характер и проявлялись тошнотой у 14 (23,3%) пациенток, диспепсическими расстройствами у 8 (13,3%), головная боль у 11 пациенток (18,3%) больных. Отмечено, что побочные эффекты имели слабую и среднюю степени выраженности.

Кольпоскопическое исследование, выполненное после курса лечения, демонстрирует отчетливую положительную динамику, выразившуюся в уменьшении выраженности мозаики, пунктуации в пределах зоны трансформации в основной группе в 90%, а в группе сравнения в 46,4% случаев.

Выводы

Клиническая и микробиологическая эффективность лечения пациенток с рецидивирующими неспецифическими цервицитами и вагинитами при наличии патологии шейки матки составила 88% в основной группе и 64% в группе сравнения.

Побочные эффекты у незначительного процента больных основной группы выражались только в местных симптомах, что свидетельствует о хорошей переносимости комбинированного препарата для интравагинального применения, содержащего в своем составе интерферон (альфа-2b человеческий рекомбинантный 50 000 МЕ), метронидазол 150 мг, флуконазол 200 мг по сравнению с системным приемом антибактериальных препаратов. Кольпоскопическое исследование, выполненное после курса лечения, демонстрирует отчетливую положительную динамику, выражазившуюся в уменьшении выраженности мозаики, пунктуации в пределах зоны трансформации, что говорит о положительном местном противовоспалительном эффекте (купировании экссудации и пролиферации) на фоне применения местного комбинированного лечения.

Заключение

Эффективность лечения пациенток с рецидивирующими неспецифическими цервицитами и вагинитами при наличии патологии шейки матки выше при интравагинальном применении препарата, содержащего интерферон (50 000 МЕ), метронидазол 150 мг, флуконазол 200 мг, по сравнению с использованием комплексной терапии метронидазолом интравагинально в сочетаниии с флуконазолом. Использование данного препарата целесообразно в плане предоперационной подготовки перед деструкцией патологического очага методом радиоволнового воздействия.

Конфликт интересов. Работа выполнена в рамках основного плана научноисследовательских работ кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ.


About the Autors


Corresponding author: U.V. Stolyarova – PhD, Assistant Professor at the Department of Obstetrics and Gynecology FAT and PRS FSBEI HE «Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky» of RMH, Saratov; e-mail: stolyarova.ulyana@yandex.ru


Бионика Медиа