ACUTE OTITIS MEDIA IN CHILDREN


S.Yu. Kosyakov, A.I. Kirdeeva

Department of Otorhinolaryngology FSBEI FPE RMACPE of RMH, Moscow
The literature data suggest overdiagnosis of acute otitis media (AOM). The use of evidence-based clinical practice guidelines allows to accurately diagnose a disease and to avoid unjustified appointment of antibacterial drugs. Instrumental methods of diagnosis of AOM include pneumatic otoscopy, tympanometry, and spectral acoustic gradient reflectometry. Antibacterial and symptomatic therapy, including analgesics and antipyretics, eliminates general and local symptoms within 48-72 hours. Among the possible complications of AOM in children, special attention should be given to persistent loss of hearing because of great social significance in relation to the impact on language development and learning.

Введение

Острый средний отит (ОСО) является одной из наиболее частых причин обращения к врачу и назначения антибиотиков детям. За год регистрируется 709 млн случаев данной патологии [1]. Заболеваемость ОСО в мире составляет 10,8%, более половины случаев приходится на детей до 5 лет. В развитых странах более 80% детей старше 3 лет перенесли по меньшей мере один эпизод заболевания [2]. Несмотря на то что в большинстве случаев полное выздоровление происходит в течение 1–2 недель, заболеваемость рецидивирующим ОСО остается высокой: 5–15% детей переносят 4 и более эпизодов заболевания в год [2].

ОСО – бактериальная инфекция, представляющая угрозу развития гнойных осложнений и снижения слуха. Тугоухость у детей в значительной мере влияет на процесс развития речи, обучения и коммуникации. Правильная терапевтическая тактика, основанная на современных клинических рекомендациях, позволит избегать осложнений ОСО и негативного влияния на слух у детей.

Патогенез

Анатомические особенности слуховой трубы играют важную роль в распространении инфекции из носоглотки в среднее ухо, а горизонтальное положение, типичное для детей младшего возраста, является предрасполагающим фактором к развитию ОСО. Во время активного роста ребенка угол наклона слуховой трубы увеличивается от 10 до 45 градусов, а длина – от 13 до 35 мм. Данный период также связан с созреванием иммунной системы. Реснитчатые клетки респираторного эпителия синтезируют ряд антибактериальных белков, в частности лизоцим. Мукоцилиарная система способствует продвижению секрета от барабанной полости к носоглотке, препятствуя колонизации слизистой оболочки отопатогенами.

ОСО – это остро развившееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, у детей – возбуждение, раздражительность, рвота, понос) [3].

Колонизация слизистой оболочки среднего уха бактериальными патогенами может происходить как вследствие острой респираторной вирусной инфекции, так и самостоятельно. Воспалительный отек распространяется из полости носа и носоглотки к слуховой трубе.

Обструкция слуховой трубы приводит к нарушению вентиляции и формированию отрицательного давления в среднем ухе. Слизистая оболочка барабанной полости реагирует на изменение давления экссудацией. Инфицирование жидкости и рост колоний бактерий сопровождаются клиническими проявлениями заболевания: выбуханием, отеком, гиперемией барабанной перепонки (БП) и оталгией. Экссудат может сохраняться в барабанной полости в течение нескольких месяцев, несмотря на стихание воспалительной реакции [4].

Диагностика заболевания

У детей младшего возраста наблюдаются неспецифические симптомы, такие как лихорадка, беспокойство, головная боль, апатия, нарушение сна, тошнота, диарея, отказ от еды. Жар отмечается у 30–60% детей, при этом повышение температуры тела выше 40°С не типично для неосложненного течения заболевания [5].

Оталгия – частый, но не обязательный симптом отита у детей. Согласно исследованию [6], сильная боль в ухе наблюдалась в 42%, а вовсе отсутствовала в 17% случаев. Дети старшего возраста жаловались на боль в ухе чаще.

Диагностика ОСО у детей порой представляет нелегкую задачу, что связано с неспецифичностью жалоб и отоскопической картины. Точный диагностический алгоритм с использованием инструментальных методов обследования помогает идентифицировать патологию и избегать развития возможных осложнений.

Отоскопия – важнейший этап в диагностике ОСО. Качество выполнения манипуляции во многом зависит от технических характеристик отоскопа. Согласно клиническим рекомендациям, отоскопия должна выполняться при яркости в 1000 люкс и более, а замена источника света выполняться не реже 1 раза в 2 года [7]. Перед выполнением отоскопии необходимо оценить состояние наружного слухового прохода и ушной раковины. Часто БП визуализируется лишь частично вследствие обструкции наружного слухового прохода серными массами.

У 3/4 детей как минимум 25% наружного слухового прохода обтурированы ушной серой [7]. В случаях, когда удаление серных масс при помощи аттикального зонда чревато перфорацией БП, можно промыть слуховой проход теплой водой.

Выбухание БП – патогномоничный признак ОСО. В крупномасштабных исследованиях выбухание, снижение подвижности и изменение цвета БП наблюдались в 83% случаев ОСО [8].

Выбухание начинается в задневерхних отделах БП, при этом рукоятка молоточка становится плохо обозримой, опознавательные знаки сглаживаются. В случае тяжелого течения заболевания БП может напоминать пончик: наблюдается выраженное выбухание по краям вследствие скопления гноя со втянутым центром, соответствующим umbo.

Изменение цвета и прозрачности БП должно также оцениваться врачом при выполнении отоскопии. Гиперемия БП может наблюдаться не только при воспалении, но и при реактивной вазодилатации вследствие манипуляций в слуховом проходе, плаче ребенка или повышении температуры тела [7]. Так, гиперемия по периферии БП и в области рукоятки молоточка часто наблюдается при плаче. Специфичность данного симптома невысока: по данным исследований, гиперемия БП без выбухания наблюдается в 15% случаев ОСО [8].

Уровень жидкости, пузырьки воздуха или снижение прозрачности БП – признаки жидкости в среднем ухе, обладающие низкой специфичностью для дифференциальной диагностики ОСО и экссудативного среднего отита (ЭСО) [7].

Снижение подвижности БП может быть интерпретировано врачом как экссудат, атрофия БП после перфорации или шунтирования, тимпано- либо мирингосклероз [7].

Таким образом, единственным патогномоничным симптомом заболевания является выбухание БП. Наличие жидкости в барабанной полости на фоне признаков системной воспалительной реакции может быть также интерпретировано врачом как ОСО.

Дифференциальная диагностика

Даже опытные специалисты в некоторых случаях испытывают трудности в дифференциальной диагностике ОСО и ЭСО. Неспецифические симптомы, наблюдаемые у детей младшего возраста, могут служить проявлением острой респираторной вирусной инфекции. Литературные данные свидетельствуют о том, что острый назофарингит ассоциирован с ОСО в 95% случаев [9].

Как ОСО, так и ЭСО может сопровождаться острой вирусной инфекцией, ринореей, заложенностью носа, лихорадкой. Несмотря на то что ЭСО не сопровождается острым воспалением, сопутствующая инфекция верхних дыхательных путей может провоцировать повышение температуры тела [10]. Боль в ухе – также непатогномоничный симптом ОСО и может быть вызвана ретракцией БП при ЭСО [7].

Несмотря на то что ЭСО обычно следует за ОСО, он также может являться его прекурсором. В случае когда дебют ЭСО происходит на фоне перенесенного ОСО, экссудат может присутствовать в барабанной полости более 3 месяцев [11].

Инструментальные методы обследования

Согласно данным клинических рекомендаций, диагноз ОСО у детей не может быть диагностирован в отсутствие экссудата в барабанной полости, подтвержденного данными пневматической отоскопии и/или тимпанометрии [7]. Выполнение данных манипуляций необязательно для пациентов с выбуханием БП, в частности у детей, когда манипуляция может быть весьма болезненной. Для качественного выполнения пневматической отоскопии необходим плотный контакт между слуховым проходом и инструментом, в связи с чем начинать процедуру рекомендовано с инсуфлятора с наибольшим диаметром (4 мм для детей), постепенно уменьшая размер до необходимого [12].

Чувствительность пневматической отоскопии составляет 87%, а специфичность – 89% [11].

Принцип спектральной градиентной акустической рефлектометрии основан на анализе характеристик отраженной звуковой волны. Метод позволяет косвенно судить о наличии жидкости в барабанной полости. Совместно с тимпанометрией рефрактометрия может служить полезным инструментом для диагностики ОСО. Специфичность метода составляет 95% [11].

Тимпанометрия позволяет идентифицировать выбухание, ретракцию или перфорацию БП. Также метод может быть использован для диагностики состоятельности тимпаностомических трубок. При сравнении тимпанометрии и спектральной акустической рефлектометрии последняя более доступна в использовании детьми раннего возраста, т.к. может выполняться, когда ребенок плачет, вертится и мешает исследованию. Однако этот метод, к сожалению, не получил распространения в нашей стране.

Этиология

Возбудитель ОСО может быть установлен по данным посева аспирированной жидкости из барабанной полости при выполнении миринготомии. Этиологическая диагностика не имеет клинической ценности в случаях эффективности эмпирической антибактериальной терапии. Результаты микробиологического исследования позволяют решать вопрос о необходимости продолжения антибактериальной терапии. Эвакуация содержимого из барабанной полости обычно сопровождается выраженным улучшением состояния. Показаниями к миринготомии служат тяжелое течение заболевания, иммунодефицитные состояния и неэффективность эмпирической терапии [4].

Микробиологические исследования секрета указывают на комбинированную бактериально-вирусную инфекцию в 2/3 случаев ОСО. Наиболее частыми бактериальными возбудителями инфекции являются Streptococcus pneumoniae, nontypeable, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Использование техники полимеразной цепной реакции позволяет выявлять вирусные патогены ОСО. К ним относят респираторный синцитиальный вирус, пикорновирусы, вирус гриппа, коронавирусы [13].

S. pneumoniae встречается примерно в 50% случаев тяжелых случаев отита у детей, особенно в раннем возрасте [14]. Клинические проявления характеризуются лихорадкой, выраженной оталгией, высоким риском возможных осложнений. Пневмококковый отит ассоциирован с выраженным местным воспалительным ответом [15].

H. influenzae встречается примерно у 45% детей с тяжелым течением заболевания, рефрактерным к антибактериальной терапии [16]. Воспалительный процесс чаще двусторонний. Клиническое течение ассоциировано с явлениями конъюнктивита, отсутствием выраженных воспалительных изменений БП. Отит–конъюнктивит – синдромокомплекс, включающий ОСО и гнойный конъюнктивит. Оталгия при этом обычно сопутствует появлению офтальмологических симптомов. Типичный возбудитель – гемофильная палочка, но могут встречаться и другие микроорганизмы. Инфекция в большинстве случаев поддается антибактериальной терапии, низок риск повторного эпизода отита [16, 17].

Group A streptococcus – нетипичный возбудитель заболевания, чаще встречается среди детей старшего возраста. Для стрептококкового отита характерно течение с развитием осложнений – перфораций БП, мастоидитов. При этом явления интоксикации, воспалительные изменения респираторного тракта не выражены [17].

Микст-инфекция (S. pneumoniae и H. influenza) типична для детей с персистирующей и рецидивирующей формами ОСО во многих странах. Данные микроорганизмы склонны к формированию биопленок на слизистой оболочке [17, 18].

Другие микроорганизмы (Escherichia coli) встречаются у детей первых месяцев жизни. Pseudomonas aeruginosa – специфический возбудитель хронического гнойного среднего отита. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis идентифицированы у детей младше 6 месяцев [18].

Лечение

В большинстве случаев на фоне антибактериальной терапии системные и местные проявления ОСО нивелируются в течение 24–72 часов [18]. Согласно результатам мета-анализа [19], боль в ухе сохраняется дольше у пациентов, не получавших антибиотики. Экссудат в барабанной полости может сохраняться в течение длительного времени вне зависимости от терапевтической тактики [22].

Боль в ухе у детей с ОСО может быть достаточно интенсивной, в связи с чем необходимо назначение обезболивающих препаратов. Рекомендовано использовать анальгетики группы нестероидных противовоспалительных средств, в частности ибупрофен и ацетаминофен [22]. Местные анестетики, такие как лидокаин, прокаин, бензокаин, могут применяться у детей старше 2 лет. Применение данных препаратов детьми младшего возраста связано с риском развития метгемоглобинемии [21].

Аппликации согревающих и охлаждающих веществ, масел и растительных экстрактов не рекомендованы для лечения ОСО. Данная терапия не показала эффективности в плацебо-контролируемых исследованиях [22].

В литературе встречаются две основные концепции относительно антибиотикотерапии ОСО: 1) немедленное назначение лечения; 2) динамическое наблюдение в течение 48–72 часов. Выбор тактики зависит от возраста пациента и тяжести течения заболевания:

Для детей младше 6 месяцев рекомендовано немедленное назначение антибиотиков, при этом пациенты в возрасте до 60 дней должны предварительно быть обследованы на наличие системной бактериальной инфекции [25]. Детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет с двусторонним отитом также рекомендована антибактериальная терапия, при этом лечение одностороннего ОСО легкого течения может предусматривать предварительное динамическое наблюдение в течение 2–3 суток [24].

Немедленное назначение антибиотиков рекомендовано детям старше 2 лет с тяжелым течением заболевания, под которым понимают оталгию длительностью более 48 часов, повышение температуры тела выше 39°С, оторею [22, 24, 26,].

Препаратом выбора для терапии ОСО у детей с низким риском антибиотикорезистентности служит амоксициллин. К данной группе пациентов относят детей, не получавших β-лактамные антибиотики в течение последнего месяца, не страдавших рецидивирующим средним отитом и гнойным конъюнктивитом. Рекомендованная доза амоксициллина составляет 90 мг/кг массы тела, разделенная на 2 приема [4, 22].

Для детей с высоким риском антибиотикорезистентности эмпирическую терапию рекомендовано начинать с защищенных пенициллинов. Максимальная дозировка компонентов в комбинированном препарате амоксициллина клавуланата составляет амоксициллина 90, клавуланата – 6,4 мг/кг массы тела [4, 22].

Рекомендованная длительность терапии варьируется от 5 до 10 дней в различных источниках литературы. Десятидневный курс рекомендован для детей младше 2 лет, с перфорацией БП, рецидивирующим средним отитом [28]. Для детей старше 2 лет с нормальным иммунным статусом, без перфорации БП и легким течением заболевания лечение может начаться с динамического наблюдения [27]. Стоит отметить, что динамическое наблюдение предполагает необходимость антибактериальной терапии в случае отсутствия положительной динамики или ухудшения состояния пациента в течение 48–72 часов [29, 30].

При наличии реакций гиперчувствительности 1-го типа, включающих бронхоспазм, ангионевротический отек, генерализованную уртикарную сыпь, анафилаксию, антибактериальную терапию можно начинать с группы макролидов или линкозамидов [22].

Альтернативой защищенным пенициллинам являются фторхинолоны и цефалоспорины. Последние, за исключением цефтриаксона, обладают меньшей активностью к резистентным формам S. pneumonia [22]. Неэффективность антибиотиков широкого спектра действия служит показанием к тимпаноцентезу с бактериологическим исследованием аспирированной жидкости. Альтернативой тимпаноцентеза является шунтирование БП или терапия левофлоксацином [22, 32].

Доказательств эффективности деконгенсантов, топических и системных кортикостероидов в терапии ОСО в литературе не представлено, в связи с чем их применение не может быть рекомендовано [17].

В ряде случаев ОСО претерпевает дальнейшее развитие с образованием перфорации БП. Перфорация обеспечивает дренаж экссудата и снижает давление жидкости на БП. Чаще всего БП подвергается спонтанной репарации. Основу терапии среднего отита с перфорацией БП составляет комплексная терапия системными и местными антибактериальными препаратами [17]. Терапию перфоративного ОСО рекомендовано начинать с амоксициллина в дозировке 90 мг/кг (максимум 3 г/сут) в течение 10 дней. Именно десятидневный курс показал большую эффективность по сравнению с 5- и 7-дневной терапией [34]. Среди местных антибиотиков предпочтительны фторхинолоны, обладающие высокой эффективностью по отношению к возбудителям инфекции и низкой ототоксичностью [32]. Эффективность и безопасность топических фторхинолонов в терапии перфоративного ОСО могут быть косвенно подтверждены убедительными результатами терапии отореи при хроническом гнойном среднем отите и шунтировании с местными препаратами ципрофлоксацина [32].

В отечественных клинических рекомендациях в качестве одного из компонентов комплексной терапии ОСО указываются муколитики. Препараты данной группы, согласно авторам рекомендаций, способствуют эвакуации вязкого секрета и дренированию слуховой трубы. В исследованиях эффективности муколитиков при лечении кашля у детей отмечено, что препараты данной группы увеличивают продукцию и секрецию слизи, тем самым облегчая эвакуацию секрета. К побочным эффектам муколитиков относят лихорадку, бронхоспазм и желудочно-кишечные расстройства [33]. Эффективность применения муколитиков в терапии ОСО не нашла отражения в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях.

Профилактика

Необходимость в мерах профилактики рецидивов отита зависит от множества факторов. В частности, профилактика может не проводиться в отношении детей старше 2 лет, т.к. заболеваемость ОСО в данном возрастном промежутке значительно падает [34].

Наиболее важными предрасполагающими факторами к рецидивирующему течению заболевания у детей можно отнести иммунодефицитные состояния и анатомические нарушения лицевого скелета [35]. Среди иммунологических нарушений, характерных для ОСО, чаще всего встречается дефицит специфических иммуноглобулинов G. Несмотря на то что серьезные иммунодефицитные состояния – редкое явление у детей с рецидивирующим отитом, заболевание может быть ассоциировано с гипогаммаглобулинемией, гранулоцитопенией, СПИДом [35].

Ранний дебют ОСО обусловлен комплексным воздействием ряда факторов, включающих незрелость иммунной системы, генетическую предрасположенность, анатомические и физиологические особенности, а также другие неизученные факторы.

Роль генетических факторов, отвечающих за предрасположенность к заболеванию, до конца не изучена; в частности, исследуется полиморфизм генов провоспалительных цитокинов ОСО.

Согласно некоторым исследованиям, отказ от грудного вскармливания ассоциирован с риском ОСО у детей. Возможно, грудное вскармливание препятствует колонизации носоглотки патогенной флорой. Исследования подтвердили, что микрофлора носоглотки детей, находящихся на искусственном вскармливании, заселена колониями S. pneumoniae и H. influenza [34]. Дополнительную роль могут играть секреторные иммуноглобулины, присутствующие в молоке, а также активная работы мускулатуры во время сосания.

Вакцинация. Использование вакцин к вирусу гриппа и пневмококку ассоциировано лишь с незначительным снижением заболеваемости ОСО. В то же время вакцинация показала хорошие результаты в профилактике рецидивирующего среднего отита и позволила уменьшить число шунтирований БП [35].

Антибиотикопрофилактика. Необ-ходимость антибиотикопрофилактики рецидирующего ОСО находит отражение в противоречивых результатах исследований. Решение об антибиотикопрофилактике должно приниматься на основании анализа комплекса факторов в каждом конкретном случае. Профилактическое применение антибиотикопрофилактики способствует сокращению эпизодов отита, но протективная функция данной формы терапии ограничена сроком ее применения [36]. К показаниям к терапии относят рецидивирующий средний отит, ранний дебют заболевания (до 6 месяцев), отягощенный семейный анамнез, посещение детских коллективов. К негативным последствиям антибиотикопрофилактики относят колонизацию носоглотки антибиотикорезистентными штаммами [36]. Также следует повторно упомянуть о риске развития рецидива отита после прекращения курса антибиотиков.

Шунтирование. Шунтирование – наиболее частая амбулаторная операция, выполняемая детям в США. В год процедуре подвергаются 667 тыс. детей до 15 лет [31]. Процедура применяется для дренирования, восстановления нормальной аэрации барабанной полости, улучшения слуха, а также создает возможность доставки местных антибиотиков в среднее ухо. От времени выполнения шунтирования зависит вероятность развития стойкого снижения слуха вследствие формирования фиброзных изменений в среднем ухе [31]. Согласно данным исследований, шунтирование способствует улучшению качества жизни пациентов с рецидивирующим ОСО [37].

Решение о необходимости шунтирования должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента, а также возможных рисков данной процедуры, к которым относят тимпаносклероз, атрофию БП, перфорацию, холестеатому, развитие гнойных осложнений [37, 40].

Принимая решение о необходимости выполнения данного хирургического вмешательства, следует учитывать клинические рекомендации, основанные на анализе результатов крупномасштабных рандомизированных исследований.

В частности, шунтирование не рекомендовано при наличии экссудата в барабанной полости менее 3 месяцев с момента установления диагноза.

Перед выполнением процедуры рекомендовано предварительное аудиологическое обследование по возрасту.

Шунтирование не рекомендовано в отсутствие экссудата в барабанной полости у пациентов с рецидивирующим средним отитом на момент принятия решения.

При решении вопроса о тактике лечения детей с рецидивирующим ОСО необходимо учитывать возможные риски для развития речи, социализации и обучения, вызванные снижением слуха.

Меры по избежанию попадания воды в слуховой проход (использование ушных вкладышей, отказ от водных видов спорта) могут не применяться в отношении детей с выполненным шунтированием в рутинной практике [38].

В случаях когда решение о шунтировании принято, возникает вопрос о необходимости аденотомии. Прямым показанием к данному хирургическому вмешательству является нарушение носового дыхания. Согласно результатам рандомизированных исследований, аденотомию относят к мере профилактики рецидивирующего среднего отита, также аденотомия позволяет снижать количество эпизодов ОСО у детей с установленным шунтом. Согласно результатам ретроспективного анализа, аденотомия с тонзиллэктомией совместно с шунтированием снижают заболеваемость ОСО и необходимость повторного установления шунта у детей до 2 лет [39].

Заключение

Данные литературы свидетельствуют о гипердиагностике ОСО. Внимательный осмотр с использованием хорошего источника света необходим для формирования клинического диагноза. Тимпанометрия, пневматическая отоскопия и акустическая рефрактометрия – важные методы в диагностике наличия экссудата в барабанной полости, но, несмотря на высокую чувствительность данных методов исследования, диагноз может быть установлен только с учетом клинических проявлений заболевания.

В большинстве случаев ОСО проходит самостоятельно, но возможные осложнения, связанные со стойким снижением слуха, представляют большую социальную значимость. Заболевание имеет вирусную и/или бактериальную природу. Диагноз основывается на специфических отоскопических признаках, в частности выбухании БП. На фоне терапии общие и местные симптомы заболевания нивелируются в течение 48–72 часов. Шунтирование БП и аденотомия – хирургические вмешательства, часто применяемые в отношении детей с рецидивирующим ОСО, но их эффективность ставится под сомнение в ряде исследований. Более того, шунтирование опасно в связи с осложнениями, среди которых выделяют тимпаносклероз, атрофию БП, холестеатому и др.

Внимательная отоскопия, использование необходимых инструментальных методов обследования и использование клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, позволяют избегать гипердиагностики ОСО и связанного с этим необоснованного назначения антибиотиков и некоторых других препаратов и манипуляций.


About the Autors


A.I. Kirdeeva – postgraduate student at the Department of Otorhinolaryngology FSBEI FPE RMACPE of RMH, Moscow; e-mail: Alena-Kirdeeva@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа