GENETIC ASPECTS OF PROGNOSIS OF EFFICIENCY AND SAFETY OF PHARMACOTHERAPY OF ATOPIC BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN


I.I. Balabolkin, V.A. Bulgakova

FSAI "Scientific Center of Children’s Health" of RMH, Moscow
The article presents data on the effectiveness of pharmacogenetic markers of treatment efficacy in children with atopic bronchial asthma. Variability in response to treatment with glucocorticosteroids, leukotriene receptor antagonists and β2-adrenergic agonists in children with bronchial asthma is disclosed. The association of Gly/Gly16 genotype of β2-adrenergic receptor gene with insufficient effect of the therapy with short-acting β2-agonists is demonstrated. The involvement of Gly16 allele, CYP2D6 * 1934GGd, in development of phenotype with severe asthma tolerant to therapy with β2-agonists and inhaled corticosteroids is emphasized.

Бронхиальная астма (БА) – заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой бронхиальной обструкцией, развитие которой определяется взаимодействием генетических и средовых факторов. В патогенезе БА ключевыми являются изменения в системе врожденного и адаптивного иммунитета, приводящие к поляризации иммунного ответа в виде дифференцировки наивных СD4-лимфоцитов-хелперов в Th2-лимфоциты с последующей IgE-сенсибилизацией и формированием аллергического воспаления в дыхательных путях. Для БА характерна гетерогенность клинической картины. С учетом особенностей ее клинических и морфологических проявлений выделен ряд фенотипов БА (аллергическая, аспириновая, вирусиндуцированная, астма физического напряжения и др.). Доказано участие патобиологических процессов на молекулярном уровне (эндотипов) в механизмах развития этого заболевания [1]. Проведение геномных исследований позволило установить сильную ассоциацию БА у детей с маркерами на хромосоме 17q21 [2].

С позиций современной фармакогенетики наследственные факторы в значительной мере определяют выраженность терапевтического ответа на лекарственные препараты [3]. Установлено, что ответ организма на лечение генетически детерминирован, при этом доля влияния генетических факторов составляет от 20 до 95%.

В отличие от многих других факторов наследственная детерминированность ответа остается постоянной в течение жизни. В связи с этим в клинической медицине постулируется положение о том, что результаты генетических исследований могут быть использованы для проведения индивидуальной терапии и в широком смысле указанное направление исследований обозначается как персонализированная терапия [4]. В настоящее время для лечения БА наиболее широкое применение получили ингаляционные глюкокортикостероиды, ингибиторы цистеиновых лейкотриенов и агонисты β2-адренорецепторов. БА свойственны вариабельность ответа на используемые для ее лечения медикаментозные препараты. По своему ответу на указанное лечение пациенты могут отличаться друг от друга. Эта вариабельность ответа на лечение у 60–80% из них может быть обусловлена генетической изменчивостью и связана с генотипом больных [5, 6]. В генах обнаружены различные полиморфные локусы, которые имеют значение в реализации терапевтического воздействия противоастматических лекарственных средств. Полиморфные варианты генов могут прямо или косвенно изменять ответ больных БА на проводимую терапию, и определение их может быть использовано в качестве предикторов эффективности конкретных фармакологических средств. Использование фармакогенетических методов способствует достижению максимума терапевтического эффекта у больных астмой и минимизации нежелательных побочных явлений.

Эффективность назначаемой при БА медикаментозной терапии может зависеть от распределения и метаболизма лекарственных препаратов в организме, от изменений, происходящих в органе-мишени (легких), и наследственного предрасположения к болезни, при которой должно быть назначено лечение [7, 8]. В настоящее время доминирующие механизмы формирования терапевтической резистентности при БА окончательно не определены. Однако наблюдаемый у половины пациентов с БА недостаточный ответ на лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, антагонистами лейкотриеновых рецепторов и β2-агонистами связывают с влиянием генетических факторов на терапевтический ответ [9].

Ингаляционные глюкокортикостероиды

Ингаляционные глюкокортикостероиды обладают выраженной противовоспалительной активностью [10]. Противовоспалительное и противоаллергическое их действия определяются способностью тормозить синтез прововоспалительных цитокинов, липидных медиаторов (лейкотриенов, простагландинов). Глюкокортикостероиды уменьшают количество тучных клеток в тканях за счет торможения синтеза интерлейкина-3 (ИЛ-3), ингибируют экскрецию медиаторов эозинофилами и тормозят процесс участия эозинофилов в формировании аллергического воспаления за счет ингибирования синтеза ИЛ-5, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (GM-CSF) и активации апоптоза эозинофилов. Глюкокортикостероиды обладают способностью тормозить синтез GM-CSF и регулируемый фактор экспрессии Т-лимфоцитов (RANTES) в эпителиальных клетках дыхательных путей и секрецию ими провоспалительных цитокинов и липидных медиаторов, уменьшать сосудистую проницаемость и продукцию слизи. Обладая высокой противовоспалительной активностью, ингаляционные глюкокортикостероиды хорошо переносятся и в связи с этим находят широкое применение в терапии БА у детей.

В настоящее время в клинической практике применяют следующие ингаляционные глюкокортикостероиды: бекламетазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, циклесонид, мометазона фуроат. Эти ингаляционные глюкокортикостероиды отличаются друг от друга по своим физико-химическим свойствам, в значительной мере определяющим их противовоспалительное действие. Ингаляционные глюкокортикостероиды обладают высоким сродством к глюкокортикостероидным рецепторам, способностью продолжительно сохранять терапевтические концентрации препаратов в тканях. Наибольшей противовоспалительной активностью обладает флутиказона пропионат и будесонид, наибольшее сродство к рецепторам выявляется у мометазона фуроата, будесонида и флутиказона пропионата.

Действие глюкокортикостероидов осуществляется через кортикостероидные рецепторы, расположенные в цитоплазме клетки в связанном с белками состоянии. Проникнув через мембрану клетки, глюкокортикостероиды связываются с глюкокортикостероидными рецептами, высвобождающимися из мультипротеинового комплекса и перемещающимися затем в направлении ядра клетки, где они взаимодействуют с другими молекулами и принимают участие в транскрипции генов. Чувствительность индивидов к экзогенным глюкокортикостероидам зависит от фармакокинетики глюкокортикостероидов, их количества, числа аффинных рецепторов, их функциональной активности (транслокации к ядру и транскрипции генов). При проведении сравнения тяжести течения БА у детей с различными генотипами глюкокортикостероидного рецептора по полиморфизму 1220А>G было установлено, что при тяжелом течении болезни у девочек чаще, чем при легком течении, встречается генотип GG [11].

S.J. Szefler et al. впервые установили гетерогенность терапевтического ответа на ингаляционные кортикостероиды; по их данным, у трети больных БА отсутствовал прирост объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и снижение реакции с метахолином при увеличении дозы ингаляционных кортикостероидов [12].

В клинической практике у пациентов с БА разных возрастов наблюдается вариабельность в отношении выраженности терапевтического ответа на лечение ингаляционными кортикостероидами: от достижения полного контроля БА до частичного контроля и уменьшения выраженности ее симптомов. У детей со среднетяжелым и тяжелым течением БА положительный эффект лечения ингаляционными кортикостероидами отмечается на 5–7-й день лечения в виде уменьшения одышки, сухих хрипов, кашля, уменьшения количества используемых ингаляционных β2-агонистов короткого действия. Нормализация показателя ОВФ1 к 3-й неделе лечения отмечается у 91,8% больных тяжелым и у 100% среднетяжелым течением БА. Через 3 месяца лечения ингаляционными глюкокортикостероидами частота обострений БА уменьшается в 3,6 раза [12]. Число госпитализаций больных по поводу обострения БА, получавших лечение ингаляционными глюкокортикостероидами регулярно, меньше в 2,4 раза, чем среди пациентов, получавших их периодически.

У небольшого количества пациентов (от 1 до 10 на 10 тыс. больных БА) отмечается отсутствие терапевтического эффекта на проводимое ими лечение [13]. Такие пациенты считаются стероидрезистентными или не чувствительными к глюкокортикостероидам больными БА. Пациенты с резистентностью к глюкокортикостероидам имеют сниженные клеточные иммунные ответы на глюкокортикостероиды со стороны Т-лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов [14]. Для больных БА также характерна низкая аффинность рецепторов к глюкокортикостероидам [15]. Тяжелое течение БА у детей с развитием резистентности к лечению ингаляционными глюкокортикостероидами сопровождается выраженными нарушениями бронхиальной проходимости, сохраняющимися на фоне терапии ингаляционными глюкокортикостероидами, и ассоциировано с генами ADRβ2*46GG, ADRβ2*79GG, CYP2D6*1934GG, CYP2D6*1934GA [8]. Показано развитие ассоциативной связи С589Т гена IL-4 с резистентностью к ингаляционным глюкокортикостероидам [16]. Идентифицирован вариант гена FCER2, кодирующий низкоаффинный рецептор иммуноглобулина Е (IgE), ассоциированный с обострениями БА на фоне применения ингаляционных глюкокортикостероидов: риск обострения БА у детей, получающих лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, несмотря на наличие протективного эффекта у этих препаратов, был связан с заменой аденина гуанином в интроне 9-го гена [17].

Выявлена ассоциация между полиморфизмом гена CRHR1, который кодирует рецептор кортикотропин-рилизинг-гормона, с ответом на ингаляционные глюкокортикостероиды, оцененным с помощью параметров легочной функции как у взрослых, так и у детей: замена G на T в интроне 2-го гена была ассоциирована с увеличением показателя ОВФ1 в 1,5 раза [18]. Обнаруженный эффект авторы связывают с большой структурной инверсией, затрагивающей хромосомный участок, где находится ген CRHR1, но не в связи с полиморфизмом гена [19].

В отношении применения ингаляционных глюкокортикостероидов помимо ассоциативного анализа выполнены также и экспрессивные фармакологические исследования [20]. Последние были проведены на основе предиктивной способности профилей генной экспрессии в отношении предсказания категории чувствительности к ингаляционным глюкокортикостероидам – для 15 генов точность предсказания составила 84%.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Патогенетическую основу БА составляет аллергическое воспаление дыхательных путей, в развитии которого принимают участие различные провоспалительные клетки и медиаторы и среди них цистеиновые лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4, LTB4). Ген липокиназы-5 (ALOX5) кодирует фермент арахидонат 5-липоксигеназу, который является ключевым ферментом в биосинтезе лейкотриенов и липоксинов. Цистеиниловые лейкотриены образуются из арахидоновой кислоты под воздействием 5-липоксигеназы. Они обладают выраженным провоспалительным действием и вызывают бронхоспазм, повышенное образование слизи, стимулируют приток эозинофилов и других провоспалительных клеток в дыхательные пути, повышают проницаемость кровеносных сосудов. Большинство патологических эффектов цистеиниловых лейкотриенов при БА реализуется через активацию специфических цистеиниловых рецепторов, экспрессируемых на тучных клетках, моноцитах, макрофагах, эозинофилах, базофилах, гладкомышечных клетках, Т- и В-лимфоцитах, эндотелиальных клетках и бронхиальных фибробластах. Использование антагонистов (блокаторов) cys-LT1-рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст, проклукаст) способствует расширению фармакотерапевтических возможностей для достижения и поддержания контроля бронхиальной астмы. В Российской Федерации для лечения астмы в последние годы широко используется монтелукаст.

Механизм терапевтического действия антилейкотриеновых препаратов имеет в своей основе противодействие эффектам лейкотриенов на уровне их рецепторов. Так, монтелукаст является специфическим конкурентным антагонистом рецепторов типа 1 цистеиниловых лейкотриенов (cys-LT1-рецепторов) в дыхательных путях [21]. Монтелукаст и зафирлукаст обладают приблизительно одинаковой способностью связываться с cys-LT1-рецепторами. Наличие специ-

фического и обратимого антагонизма к лейкотриеновым рецепторам является определяющим для достижения противовоспалительного и бронходилатирующего эффектов у пациентов с БА. Монтелукаст способствует снижению и такого маркера воспаления дыхательных путей, как оксид азота в выдыхаемом воздухе [22]. По данным контролируемого исследования 336 детей 6–14 лет, страдающих БА, с исходным значением ОФВ1 от 50 до 85% должной величины терапия монтелукастом в дозе 5 мг в сутки в течение 8 недель способствовала значительному приросту этого показателя функции легких. Также было отмечено существенное снижение частоты обострений БА, уменьшение потребности в β2-симпатомиметиках и повышение качества жизни [23]. Проведенное исследование 689 детей в возрасте 2–5 лет с персистирующей БА показало, что применение монтелукаста в дозе 4 мг в сутки способствовало значительному снижению частоты дневных и ночных симптомов астмы, уменьшению количества обращений к врачу, а также снизило потребность в использовании глюкокортикостероидов [24]. При исследовании монтелукаста у 549 детей в возрасте 2–5 лет с вирусиндуцированной обструкцией бронхов было установлено, что при его применении уменьшилась частота эпизодов обструкции бронхов на 32%, при этом среднее количество обострений за год составило 1,6 раза (в группе плацебо-контроля – 2,34 раза); увеличилась продолжительность ремиссии и снизилась частота применения глюкокортикостероидов [25]. При изучении нами влияния монтелукаста на клинические проявления и показатели аллергического воспаления у 41 ребенка 6–15 лет с БА положительный терапевтический эффект, проявлявшийся исчезновением затруднения дыхания, кашля, уменьшением потребности в ингаляционных β2-агонистах, положительной динамикой бронхиальной проходимости, повышением толерантности к физической нагрузке, снижением частоты обострений, имелся у 35 (85,4%) детей [26]. При дополнительном обследовании детей, леченных монтелукастом, на содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOexh) у 7 (64%) из 11 обследованных пациентов определялось существенное снижение его уровня (p<0,02, медиана – 7 ppb, 25-й перцентиль – 5,3 ppb, 75-й перцентиль – 25 ppb). Сочетанное использование монтелукаста с ингаляционными глюкокортикостероидами позволило снизить дозу последних в 2 раза. Переносимость монтелукаста была хорошей, побочных явлений не было.

В то же время при своей высокой эффективности и безопасности антилейкотриеновые препараты могут быть гетерогенными по своему терапевтическому ответу, что связывается с возможным существованием полиморфных вариантов генов их метаболизма. Установлено, что лечение монтелукастом снижает риск возникновения обострений БА у носителей мутантного варианта (4 копии повтора по сравнению с гомозиготами дикого типа) гена 5-липоксигеназы (ALOX5). [27]. В другом исследовании выявлена обратная зависимость: монтелукаст снижает количество обострений БА, улучшает показатели ОФВ1 и способствует снижению частоты приема β2-агонистов у пациентов с генотипами, гомозиготными по аллелю с 5 повторами (5/5) или гетерозиготными с 4 повторами (4/5), но не 4/4 [28]. Обнаружена несинонимическая замена G1999A (Arg312Gly) гена SLCO2B1 (кодирует переносчика органических анионов), ассоциированная с варьированием симптомов БА и сывороточного уровня монтелукаста. Оба эти показателя выше у индивидуумов, гомозиготных по 312R, чем гетерозиготных. Продукт гена SLCO2B1 экспрессируется в желудочно-кишечном тракте, в связи с этим можно полагать, что он связан с фармакокинетикой монтелукаста и таким путем влияет на его терапевтический ответ [29]. Применение монтелукаста достаточно эффективно при аспириновой астме, препарат предупреждает возникновение бронхоспазма, вызванного физическим напряжением, уменьшает проявления сопутствующего сезонного и круглогодичного аллергического ринита [26, 30]. Монтелукаст может применяться в качестве монотерапии при легком течении БА. Монтелукаст в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами эффективен в лечении детей с тяжелой БА и позволяет снижать дозу глюкокортикостероидов. Монтелукаст также может применяться на этапе отмены или уменьшения дозы ингаляционных глюкокортикостероидов для поддержания достигнутого контроля.

Антагонисты β2-адренорецепторов

Селективные симпатомиметики (агонисты β2-адренорецепторов короткого действия) находят широкое применение при БА для оказания неотложной помощи при острых состояниях. Назначение ингаляционных β2-агонистов способствует быстрому, через 15–20 минут, купированию возникших симптомов БА и восстановлению бронхиальной проходимости. К β2-агонистам относят сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербутамин. Дюрантные β2-агонисты (сальметерол, формотерол) – препараты пролонгированного действия, они находят применение в качестве бронхопротективных средств для проведении базисной противовоспалительной терапии в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами. Терапевтический эффект β2-агонистов реализуется через β2-адренорецепторы, которые в большом количестве присутствуют в гладкомышечных, эпителиальных и железистых клетках дыхательных путей, а также представлены на лимфоцитах, макрофагах и других клетках. Активация β2-адренергических рецепторов оказывает бронходилатирующее действие, тормозит высвобождение медиаторов из провоспалительных клеток, снижает проницаемость капилляров, повышает мукоцилиарный клиренс. При продолжительном применении высоких доз β2-агонистов может отмечаться снижение чувствительности к ним рецепторов (десенситизация), которая может быть причиной возникновения толерантности к препарату. Существенное значение в снижении чувствительности адренорецепторов к β2-агонистам придается полиморфизму гена ADRβ2, изменениям аминокислотной последовательности в этом гене. Ген ADRβ2 располагается на длинном плече хромосомы 5 (5q31-32) рядом с кластером генов, кодирующих цитокины и глюкокортикостероидный рецептор. Идентифицировано 19 однонуклеотидных (точечных) замен в кодирующей и промоторной области этого гена, из них 4 замены в аминокислотной последовательности в кодирующей части гена ADRβ2 имеют большое значение в функционировании рецептора. Существенную значимость имеет замена в 46-м нуклеотиде азотистого основания аденина на гуанин, приводящая к замене аминокислоты аргинина на глицин в 16-й позиции (Arg16Gly) [31]. Указанная замена находится на участке гена, кодирующем три первых трансмембранных домена рецептора, при этом один из них является лигандсвязывающим. Полиморфизм Arg16Gly связан с десенситизацией рецептора. Рецептор, имеющийся в структуре гена Gly/Gly 16, в большей степени подвержен десенситизации эндогенными катехоламинами по сравнению с рецептором, имеющим в своей структуре Arg/Arg16 или Arg/Gly16 [32]. Отмечено снижение ОФВ1 у детей с генотипом Gly/Gly16 (как с нормальным фенотипом, так и с БА) при однократном назначении альбутерола по сравнению с детьми с гомозиготным аллелем аргинина [33].

У детей с БА выявлена вариабельность фармакологического ответа на применение β2-агонистов [34]. Вариабельность терапевтического ответа на β2-агонисты у пациентов с БА может быть обусловлена полиморфизмом гена β2-адренергического рецептора. Влияние полиморфизма гена β2-адренергического рецептора в 16-й аминокислотной позиции на эффективность бронхоспазмолитической терапии изучена у 208 детей с атопической БА, госпитализированных в клинику нашего центра [35]. Тип гена ADRβ2 определялся с помощью полимеразной цепной реакции. Пациенты были распределены на две группы в зависимости от эффективности терапии β2-адреномиметиками в период резвившегося обострения БА. В результате выполненных исследований было установлено, что полиморфизм Arg/Gly β2-адренергического рецептора связан с вариабельностью ответа на β2-агонисты. Гомозиготный аллель Gly/Gly16 в группе детей с БА с недостаточным ответом на β2-агонисты выявлялся в 2 раза чаще, чем в группе детей с хорошим ответом (66 против 38%, p<0,001); в распределении гетерозиготного аллеля была выявлена обратная закономерность (55 против 28%, p<0,001). Подобная закономерность была обнаружена и при оценке эффективности лечения пролонгированными β2-адреномиметиками. Выявлена ассоциация генотипа Gly16 гена β2-адренергического рецептора с недостаточным эффектом бронхоспазмолитической терапии β2-агонистами короткого действия. Доказано участие аллеля Gly/Gly16 в формировании фенотипа с тяжелым течением БА у детей и толерантности у них к терапии как β2-агонистами, так и ингаляционными глюкокортикостероидами.

F.D. Martinez et al. полагают, что количество Gly16 рецепторов у детей с БА может быть снижено вследствие возможного воздействия эндогенных катехоламинов, что, вероятно, и является причиной сниженного бронхоспазмолитического ответа на начальную дозу β2-агониста [33]. Полиморфизм гена ADRβ2 в локусе 16 рассматривается как значимый генетический предиктор тахифилаксии к β2-агонистам [36]. Установлено, что аллель ADRβ2*16Gly ассоциирована с ночной и более тяжелой БА и что у этих пациентов отмечена большая зависимость от глюкокортикостероидов [37]. Выявление у больных БА полиморфных вариантов гена β2-адренорецептора дает возможность прогнозировать эффективность лечения β2-агонистами короткого действия.

По мере увеличения тяжести течения БА число пациентов с хорошим ответом на β2-адреномиметики короткого действия уменьшается, а число пациентов с недостаточным ответом на лечение ими увеличивается [38]. Таким образом, отмечаемая у пациентов с БА вариабельность ответа на фармакотерапию связана с генетической изменчивостью, проявляемой полиморфизмом генов. Фармакогенетическое исследование позволяет оценивать характер этих изменений с учетом результативности проводимого лечения и на этой основе осуществлять оптимальный подбор лекарственных средств для продолжения терапии.

Фармакогенетические методы исследования начинают постепенно внедряться в клиническую практику; в настоящее время в США более 120 медикаментозных препаратов маркированы фармакогенетическими данными, которые врач может учитывать при их назначении [39]. Использование данных фармакогенетического тестирования при назначении лечения может снижать финансовые затраты на одного пациента [40]. Выявление генетических особенностей больных с помощью молекулярно-генетических исследований позволяет врачу-клиницисту выбирать из существующего арсенала терапевтических средств наиболее эффективные и безопасные для данного пациента методы лечения, а также прогнозировать продолжительность их применения. Дальнейшее развитие фармакогенетики, несомненно, будет способствовать росту рекомендуемых для использования в клинической медицине фармакогенетических тестов для противоастматических лекарственных средств.


About the Autors


V.A. Bulgakova – Doctor of Medical Sciences, pediatrician of the highest qualification category, with additional specialization in allergology and immunology, clinical pharmacology; Chief Researcher at the FSAI SCCH of RMH, Moscow, e-mail: irvilbulgak@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа