Несмотря на значительные успехи в диагностике и терапии эндометриоза, это заболевание до настоящего времени остается предметом пристального интереса ученых и клиницистов. Разнородность клинических проявлений, трудности в диагностике, драматизм последствий для репродуктивной системы, значительное снижение качества жизни характеризуют его как чрезвычайно важную медико-социальную проблему, имеющую существенное демографическое значение.

Разнообразие клинических признаков и топографии этого заболевания (от бессимптомных форм до весьма выраженных и тяжелых состояний) предопределяет широкий диапазон терапевтических алгоритмов у российской и зарубежных гинекологических школ и практическую значимость поиска общего, максимально эффективного подхода к ведению пациенток.

Исторические данные

Эндометриоз вовсе не является «болезнью цивилизации»: описание патологических изменений, характерных для заболевания, встречается еще в египетских папирусах, датируемых примерно 1600 г. до н.э., однако рост его распространенности в последние годы не вызывает сомнений.

В научной литературе отсчет истории эндометриоза чаще начинает чуть больше 150 лет назад, когда в 1860 г. профессор патологической анатомии Венского университета Карл Фон Рокитанский (Karl von Rokitansky) впервые сделал описание эндометриоза, а именно аденомиоза, благодаря изобретению микроскопа: он описал наличие желез эндометрия и стромы в патологических образованиях репродуктивных органов. Однако сам термин «эндометриоз» был предложен лишь в 1892 г. Вlair Вell [4, 5].

История эндометриоза до 1860 г. была малоизвестной, пока Винсент Кнапп (Vincent Knapp) в 1999 г. не возобновил интерес к этому вопросу, опубликовав научную статью «Сколько лет эндометриозу?».

Особого внимания, на наш взгляд, в изучении истории эндометриоза заслуживает большая научная работа, проведенная на основе архивных исторических данных под руководством профессора Camran Nezhat и опубликованная в 2011 г. под названием «Эндометриоз: древняя болезнь, древнее лечение» [6]. Первые упоминания об эндометриозе появляются в рукописях древних египтян уже в 1855 до н.э.

Таким образом, прошло почти 2500 лет с того времени, когда были описаны первые наблюдения, выявившие набор симптомов, идентифицированных в наше время как симптомы эндометриоза. Позднее эти симптомы были описаны в трудах Гиппократа («The Hippocratic Corpus», написанный разными авторами в V–IV вв. до н.э.).

Чтобы пролить свет на пробелы истории в этом вопросе, под руководством профессора Camran Nezhat на основе архивных исторических данных проведено научное исследование. С помощью включения исторических описаний клинических и анатомических признаков, соответствующих современному представлению об эндометриозе, были определены критерии поиска исторических данных о первоначальных признаках эндометриоза. Важным элементом стал анализ исторических взглядов на тазовые боли.

Применение широкого набора критериев позволило предоставить неопровержимые доказательства того, что «истерия», которая считалась на протяжении веков психологическим мистическим расстройством, скорее всего в большинстве случаев была эндометриозом. А если это так, то это была одна из самых больших и массовых диагностических ошибок в истории человечества.

Сегодня мы поражаемся глубине мысли древнегреческих ученых, предвидевших многие изобретения и достижения науки. Из античной культуры до нас дошло описание первых шагов познания окружающего мира философами того времени [Гераклит (Heraclitus), Демокрит (Democritus), Сократ (Socrates), Платон (Plato), Аристотель (Aristotle)]. Не стало исключением возникновение и развитие медицины. В описаниях страданий женщин прослеживается аналогия с современным представлением об эндометриозе.

Так, историки пошли по пути поиска набора критериев, соответствующих, по современным представлениям, клинике эндометриоза. Основная надежда была связана с поиском и описанием тазовой боли.

К концу XVII в. многие врачи отошли от психологической связи страданий женщин и сосредоточились на анатомической патологии матки. Одним из таких исследователей был Daniel Shron, в 1690 г. описавший в своей диссертации «Disputatio Inauguralis Medica de Ulceribus Ulceri» клинику заболевания, тождественного сегодняшнему представлению об эндометриозе. Он не только дал его клиническую характеристику, но и указал макроскопические признаки пораженных органов.

Еще до изобретения микроскопа Daniel Shron охарактеризовал ткани матки и показал наличие в ней волокнистой, железистой и мембранной частей. С удивительной точностью была описана анатомия матки. Он также описал образования таза, заполненные измененной кровью, за пределами матки и указал, что при таком поражении существует «два возможных исхода – смерть или бесплодие». Именно застойная менструальная кровь приводит к поражениям за пределами матки. Интересно, что обращено внимание на наследственную предрасположенность к заболеванию. Shron указывает: «Не ясно, следует ли отвергнуть наследственную склонность. Существуют семьи, в которых язвы прорывают, как будто это…». Приведенное описание макроскопических изменений в малом тазу в точности соответствует современным представлениям об эндометриозе, хотя и интерпретировалось как воспаление и нагноение.

Ключевым событием XIX в. оказалось внедрение в медицину микроскопа (1826 г., Джозеф Джексон Листер). Отцом микроскопической патологии стал Рудольф Вирхов. Он описал изменения, сходные с менструальными гематоцистами, называя их кистозной аденомиомой, мягкой миксоматозной кистой или мягкой апоматозной кистой.

В 1860 г. Карл Фон Рокитанский (Karl von Rokitansky) впервые описал характерные для эндометриоза микроскопические изменения: наличие желез эндометрия и стромы в патологических образованиях репродуктивных органов.

Профессор патологической анатомии в Венском университете барон Карл фон Рокитанский (Karl von Rokitansky) в 1860 г. впервые дал описание аденомиоза. Сделанное К. Рокитанским описание диффузного маточного аденомиоза считается более важным для истории, чем даже описанный им яичниковый эндометриоз (выявление тканей эндометрия в структуре яичника) [4, 5].

Еще один прорыв в учении об эндометриозе сделал канадский гинеколог Томас Каллен (Thomas Cullen): он стал первым, кто выделил болезнь под названием аденомиома («adenomyoma»). Однако этот термин мало использовался или, правильнее сказать, вообще не использовался до тех пор, пока д-р Джон Сэмпсон не применил его в своей теории развития эндометриоза брюшины (в частности, ретроградной менструации) и данная патология стала известной как эндометриоз («endometriosis») – «болезнь внутри матки».

Эпидемиология

Эндометриоз встречается среди 7–10% женщин репродуктивного возраста, имеет явную склонность к омоложению и лидирует в качестве причины хронических тазовых болей у женщин (80%) [1, 2]. Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире болеют примерно 176 млн женщин преимущественно репродуктивного возраста [3].

По данным Международной ассоциации эндометриоза, у 50% пациенток с диагностированным заболеванием симптомы возникли в возрасте 24 лет, у 21% – до 15 лет, у 17% – между 15 и 19 годами. Это совпадает с результатами ретроспективного анализа динамики проявлений заболевания, также выявившего достаточно ранний средний возраст первичной манифестации болезни – 15,9 года. В связи с этим эндометриоз часто называют «упущенным» заболеванием, поскольку от момента появления первых симптомов до установления диагноза в среднем проходит 7–8 и более лет [3]. Первые проявления заболевания приходятся на тот момент, когда женщины получают образование, делают карьеру, строят партнерские отношения или создают семью. Годы изнуряющей боли, бесплодия, спорадической, а иногда полной потери трудоспособности препятствуют раскрытию потенциала и полной реализации возможностей этих женщин в экономической, социальной сфере и в семье.

Классификация

Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь – на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно – маточного углубления). Насчитывают более 20 гистологических вариантов наружного эндометриоза, в т.ч. таких как интраперитонеальный, или субперитонеальный (везикулярный – кистозный или полиповидный), а также мышечно-фиброзный, пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты или эндометриомы).

Клинические проявления, последствия и выбор лечения

Эндометриоз – хроническое рецидивирующее прогрессирующее заболевание, ухудшающее качество жизни из-за болевого синдрома, эмоциональной нестабильности в связи с бесплодием, страхом рецидива и повторного оперативного вмешательства.

К основным клиническим проявлениям эндометриоза относятся боль, эндометриомы, бесплодие, нарушение менструального цикла.

При выборе метода лечения пациенткам с эндометриозом врач сталкивается с трудностями, определяемыми рядом факторов: не изученными до конца механизмами формирования боли; отсутствием высокоспецифичных и высокочувствительных неинвазивных диагностических маркеров; резко негативным влиянием на качество жизни, тенденцией к вовлечению в патологический процесс окружающих тканей и органов в случае персистирования заболевания. Одним из важнейших факторов остается выбор препарата для очень длительной терапии, ибо девиз сегодняшнего времени – «одна или ни одной операции в жизни».

Какие аргументы можно привести в пользу необходимости длительной, практически до менопаузы терапии эндометриоза, особенно в свете его омоложения и автоматического удлинения периода «жизни с эндометриозом»?

Заболевание повышает риск формирования репродуктивных нарушений. Причем развитие бесплодия или невынашивание беременности определяется не фактом наличия болезни, а клинической формой эндометриоза и топографией поражения. Вероятность наступления и благоприятного исхода беременности после адекватного комплексного лечения весьма велика, а беременность, закончившаяся родами и лактацией, в свою очередь достоверно снижает риск рецидива.

Эндометриоз может поражать органы, удаление которых затруднено, невозможно или физиологически нецелесообразно (мочевой пузырь, кишечник, глаза, легкие, десны, сфинктер прямой кишки и пр.).

Заболевание катастрофически снижает качество жизни больных в связи с развитием хронического болевого синдрома, диспареунии и расстройств менструации, порой очень выраженных, приводящих к развитию анемии, депрессии и астении у пациенток.

В 51% случаев нарушаются отношения с окружающими, до 71% женщин сообщают о сложностях при сексуальных контактах. Примерно 85% пациенток отмечают снижение качества учебы или производительности труда из-за болевого синдрома [7].

Нарушение анатомо-топографических взаимоотношений внутренних гениталий и органов малого таза в связи с развитием спаек в области поражения влечет за собой риск нарушения функции органов, вовлеченных в спаечный процесс, со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Описаны критерии специфического ракового процесса, развивающегося в эндометриоидном очаге (1% всех случаев эндометриоза яичников и 0,3% случаев эндометриоза, имеющего внеяичниковую локализацию).

Таким образом, оспаривать необходимость лечения невозможно. Выбор метода или комбинации методов напрямую зависит от целей лечения, которые определяются конкретной клинической ситуацией, фертильными планами пациентки и должны быть четко сформулированы к моменту его начала.

Задачи лечения эндометриоза:

1. Уменьшение интенсивности болей.
2. Удаление очагов эндометриоза.
3. Лечение бесплодия.
4. Предотвращение прогрессирования заболевания.
5. Профилактика рецидивов заболевания (важнейшая задача).

Решение этих задач позволяет уменьшать необходимость выполнения радикального оперативного вмешательства и сохранять репродуктивную функцию женщин.

Лечение эндометриоза должно быть поэтапным, эффективным, безопасным при длительном применении и индивидуально подобранным, исходя из потребностей конкретной пациентки на данный момент времени.

Большинство экспертов, рассматривавшие эндометриоз как пролиферативное заболевание, требующее хирургического вмешательства, направленного на деструкцию очагов, тем не менее оптимальным считают комбинированный метод терапии, который в идеале предусматривает одно оперативное вмешательство (радикальное или, напротив, органосохраняющее) с последующей длительной медикаментозной терапией с учетом возраста и репродуктивных планов пациентки. Частота рецидивов после хирургического лечения высока и составляет 15–21% через 1–2 года, 36–47% – через 5 лет и 50–55% – через 5–7 лет [3]. При невозможности удаления всех очагов чаще всего рецидивируют глубокие «инфильтративные формы» эндометриоза. Частота рецидивирования эндометриоидных кист яичников в течение 2–5 лет после операции варьируется от 12 до 30% [3].

Роль гормональной терапии в комплексном лечении эндометриоза трудно переоценить, поскольку она эффективна, достаточно безопасна, предупреждает рецидивирование и прогрессирование заболевания, снижает риск выполнения повторного оперативного вмешательства.

Гормональная терапия может быть применена, во-первых, в качестве эмпирической терапии при лечении пациенток с симптомами, свидетельствующими о высокой вероятности эндометриоза в отсутствие эндометриом, во-вторых, – адъювантной терапии для профилактики рецидивов после лапароскопического подтверждения эндометриоза и/или удаления видимых очагов, капсулы эндометриоидной кисты либо удаления эндометриоза при инфильтративной форме заболевания (ретроцервикальной локализации, мочевого пузыря и др. локализаций).

Идеальная медикаментозная терапия должна отвечать следующим требованиям:

• иметь доказанную эффективность;
• обладать хорошим профилем безопасности;
• обеспечивать профилактику рецидивов заболевания;
• не снижать качество жизни;
• быть пригодной для неоднократного и длительного применения, включая пожизненное;
• уменьшать риск повторного оперативного вмешательства;
• подходить для использования до того момента, пока желательна беременность, и далее до возраста менопаузы.

К медикаментозным методам лечения первой линии длительное время относили комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и прогестины. Лишь в случае их безуспешного применения в течение 3 месяцев рекомендовали средства второй линии терапии, включающей агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) с «возвратной» («add-back») терапией/терапией прикрытия или левоноргестел-выделяющую систему. Лечение другими средствами является или паллиативным (анальгетики, НПВС), или экспериментальным (ингибиторы ароматазы, селективные эстроген-рецепторные модуляторы (СЭРМ), агонисты эстрогеновых рецепторов-β [ЭР-β], антиангиогенные препараты и др.) или вызывает большое число побочных эффектов (даназол, гестринон).

Агонисты ГнРГ считаются «золотым» стандартом лечения эндометриоза в связи с их высокой эффективностью в отношении облегчения боли, однако их использование сопровождается симптомами дефицита эстрогенов: приливами жара, сухостью во влагалище, снижением либидо. Особенно тревожно для врача то, что прием аГнРГ может приводить к ятрогенному снижению минеральной плотности костной ткани в связи с дефицитом эстрогенов, что повышает риск развития остеопороза, ограничивает срок применения ГнРГ 6 месяцами, требует «терапии прикрытия» эстрогенами и исключает возможность проведения повторных курсов лечения большинством препаратов [12].

При этом существует гестаген, разработанный специально для лечения эндометриоза, – диеногест. Высокая эффективность диеногеста связана с уникальным сочетанием нескольких механизмов действия, направленных на важнейшие звенья патогенеза заболевания.

Диеногест ингибирует овуляцию в минимальной дозе (2 мг/день), оказывает мощный прогестагенный эффект, характеризуется проапоптотическим влиянием на эндометриоидные клетки, в экспериментальных исследованиях на модели эндометриоза проявляет антипролиферативный, противовоспалительный и антиангиогенный эффекты. Диеногест снижает локальную невропатическую боль за счет мощного противовоспалительного действия и снижения передачи болевых сигналов, не требует гистологической верификации эндометриоза.

Разработанный специально для лечения эндометриоза, диеногест сочетает свойства 19-нортестостерона (мощное прогестагенное воздействие на эндометрий, относительно короткий период полувыведения, высокая биодоступность при пероральном приеме) и производных прогестерона (антиандрогенный эффект, хорошая переносимость, преимущественно локальное воздействие).

Суточная доза диеногеста 2 мг умеренно снижает уровень эстрадиола и сохраняет ее в пределах предложенного «терапевтического окна» (30–50 пг/мл). Это позволяет достигать оптимального баланса между атрофией эндометриоидной ткани и влиянием на костную ткань без неблагоприятных эффектов дефицита эстрогенов, таких как снижение минеральной плотности костной ткани, что наблюдается при применении агонистов ГнРГ [10,11].

В многочисленных исследованиях показано, что диеногест в небольшой дозе (2 мг) эффективен для снижения эндометриоидных поражений, купирования боли, связанной с эндометриозом, включая дисменорею, предменструальную боль, диспареунию и диффузную тазовую боль. При долгосрочном лечении эндометриоза диеногест по эффективности не уступает аГнРГ [8,9].

Таким образом, диеногест является новым перспективным препаратом для длительного лечения различных форм эндометриоза и профилактики послеоперационных осложнений.