PROGNOSTIC CRITERIA FOR THE SELECTION OF METHOD OF TESTICULAR BIOPSY IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA


S.I. Gamidov (1, 2), R.I. Ovchinnikov (2), A.Yu. Popova (1, 2), O.M. Krasova (3), S.G. Gadzhiev (3)

(1) Department of Andrology and Urology FSBI "Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology n.a. Acad. V.I. Kulakov" of RMPH, Moscow; (2) Department of Obstetrics, Gynecology, Perinatology and Reproductology IPGE SBEI HPE First MSMU n.a. I.M. Sechenov of RMPH, Moscow; (3) Department of Faculty Surgery and Urology SBEI HPE RNSMU n.a. N.I. Pirogov of RMPH, Moscow
This article presents an overview of current literature data on obstructive azoospermia. The results of the study to assess the effectiveness of different methods of sampling sperm in patients with obstructive azoospermia depending on the etiology of the obstruction are discussed. The data obtained allow a selective approach to the choice of biopsy method for such category of patients.

Введение

На сегодняшний день одной из наиболее сложных для лечения форм мужского бесплодия остается азооспермия [1, 2]. В зависимости от характера и причины нарушения сперматогенеза азооспермию разделяют на обструктивную и необструктивную [3]. По данным Европейской урологической ассоциации, обструктивная азооспермия составляет 15–20% всех случаев азооспермии [4]. Данный вид азооспермии характеризуется нарушением проходимости семявыносящих путей на разных уровнях. Так, обструкция может встречаться на уровне придатков яичек, семявыносящих и эякуляторных протоков, реже имеет место интратестикулярная обструкция [4]. Вопрос сохранности сперматогенеза в тканях яичка при обструкции семявыносящих путей излагается весьма противоречиво [5–7]. На сегодняшний день для лечения пациентов с обструктивной азооспермией применяются различные хирургические методы лечения. Восстановление проходимости семявыносящих путей с помощью различных реконструктивных операций дает шанс наступления естественной беременности. Однако эффективность реконструкции как в плане получения сперматозоидов в эякуляте, так и по частоте наступления естественной беременности различна. По данным Американской урологической ассоциации, эффективность различных реконструктивных операций составляет 60–95% в зависимости от уровня и этиологии [8]. При этом частота наступления естественной беременности после реконструктивных методов лечения невысока и составляет 20–40%, 30–75 и 25% соответственно [8].

Сегодня для получения сперматозоидов из яичка при обструктивной азооспермии (в т.ч. в случае отрицательных результатов после реконструктивных операций) используются различные пункционные и «открытые» методы [9, 10]. По разным источникам, эффективность пункционных методов при обструктивной азооспермии достигает 70,0–97,9% [11–13], «открытых» – 100% [14]. Достижение беременности методом ИКСИ (ICSI – Intra Cytoplasmic Sperm Injection) составляет 26–57% [15, 16]. Согласно результатам различных исследований, метод получения сперматозоидов при обструктивной азооспермии в плане наступления беременности, частоты выкидышей, а также применение свежих или криоконсервированных сперматозоидов не имеют статистически значимых различий [8, 16–18]. В качестве стартового метода получения сперматозоидов из яичка при обструктивной азооспермии в основном используется пункционная биопсия [1920]. Однако пункционные методы получения сперматозоидов в прогностическом плане менее эффективны, чем «открытые», особенно в случаях очагового сперматогенеза. Кроме того, не всегда качество сперматозоидов, полученных пункционным методом при обструктивной азооспермии, пригодны для ИКСИ. В случае отрицательного результата при пункционной биопсии пациентам либо проводится повторная пункция не раньше, чем через месяц, либо выполняются «открытые» виды биопсии [21]. При необходимости очередной операции требуется время для восстановления структуры тканей яичка, а также необходима повторная анестезия. Перечисленные факторы отягощают лечение пациентов. Для преодоления подобных проблем требуются определенные прогностические факторы, которые помогли бы выбрать в каждой клинической ситуации соответствующий метод биопсии яичка. На эффективность биопсии могут влиять различные факторы, в т.ч. этиология обструкции семявыносящих путей. Так, в ряде опубликованных работ отмечают влияние этиологического фактора обструкции на эффективность лечения данной категории пациентов [22, 23], другие – наоборот [17, 24].

Целью нашего исследования стала оценка эффективности применения различных методов биопсии в зависимости от этиологии обструкции семявыносящих путей.

Материал и методы

В исследование включены 154 пациента с обструктивной азооспермией. Критерии включения: мужчины в возрасте от 18 до 60 лет; наличие азооспермии; нормальный уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ); объем яичек ≥12 см3. От всех больных получено информированное согласие на исследование. Критерии исключения: повышенные уровни гормонов ФСГ и/или ЛГ; уменьшение объема яичек (<12 см3); наличие делеций в AZF-регионе Y-хромосомы, изменение кариотипа; наличие в анамнезе крипторхизма, химиотерапии, лучевой терапии, приема стероидных гормонов, анаболиков, нахождение в зоне радиации, эндокринные заболевания; наличие профессиональной вредности (воздействие высоких температур), наличие сопутствующих заболеваний (злокачественные новообразования яичка).

В зависимости от этиологии обструктивной азооспермии пациенты были разделены на 4 группы: 1-ю составили 8 пациентов с врожденными причинами: мутации гена CFTR. В группу 2А вошел 31 пациент с приобретенными причинами, такими как травмы и ятрогенные повреждения органов мошонки. В группу 2В вошли 43 пациента с наличием двустороннего эпидидимоорхита, 3-я группа – 72 пациента с обструктивной азооспермией неясной этиологии.

Всем пациентам проведено исследование урологического статуса, ультразвуковое исследование предстательной железы, органов мошонки, допплерография сосудов мошонки, спермограмма; определение уровней ФСГ, ЛГ, пролактина, прогестерона, эстрадиола, тестостерона, ингибина B, определение кариотипа, AZF, CFTR.

В качестве лечения пациентам (за исключением таковых 1-й группы) предложена следующая схема лечения обструктивной азооспермии: микpохиpуpгическая аспирация спеpматозоидов пpидатка яичка MESA (Micro Epididymal Sperm Aspiration) и реконструкция семявыносящих путей. При отказе пациента от данного вида лечения проведена пункционная биопсия яичка. В случае отсутствия пригодных для ИКСИ сперматозоидов, полученных при пункционной биопсии, пациенту предложена «открытая» микрохирургическая биопсия яичка и придатка (microTESE – Testicular Sperm Extraction, MESA). Полученные сперматозоиды в дальнейшем использовались в циклах ИКСИ и/или подвергались криоконсервации.

В нашем исследовании пациентам было выполнено 154 биопсии яичка и придатка: 115 пункционных (PESA – Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration, TESA) и 39 «открытых» (MESA, microTESE), в т.ч. в 12 случаях выполнено сочетание MESA с вазоэпидидимоанастомозом, 54 пациентам проведено гистологическое исследование ткани яичка. Биопсию считали эффективной, если удавалось получить пригодные для использования в программе вспомогательных репродуктивных технологий сперматозоиды. Наличие и качество сперматозоидов оценивались эмбриологом интраоперационно.

Результаты исследования

Средний возраст пациентов составил 35,52±0,5 года. Средний объем яичек у всех пациентов: слева – 14,7±0,47, справа – 14,97±0,4 см3. Средний уровень ингибина В составил 168,85±9,24 пг/мл. Самые высокие значения уровня ингибина В встречались среди пациентов с приобретенной обструктивной азооспермией неинфекционно-воспалительной этиологии (196±20,9 пг/мл). В 1-й группе уровень ингибина В (146±15,12 пг/мл) был достоверно ниже других групп (р<0,05). В соответствии с критериями включения полученные от всех пациентов результаты уровня гормонов были в пределах нормы.

Общая эффективность пункционных методов биопсии яичка и/или придатка составила 73,04%. В то же время общая эффективность микрохирургических методов соответствовала 87,18%. Однако эффективность как пункционных, так и «открытых» методов биопсии яичка и придатка в исследуемых группах была различной (рис. 1, рис. 2).

Так, в 1-й группе эффективность пункционной биопсии составила 100% и была достоверно выше таковой в других группах (p<0,05). Тогда как у пациентов, перенесших воспалительные заболевания органов мошонки, эффективность пункционной биопсии оказалась достоверно ниже других групп и составила 58,62% (p<0,05). «Открытая» биопсия у данной категории пациентов также оказалась достоверно менее эффективной – положительный эффект был достигнут в 78,57% случаев.

В группе пациентов с приобретенными причинами неинфекционно-воспалительной этиологии обструктивной азооспермии эффективность проведенного лечения оказалась достаточно высокой. В 80,77% случаев при пункционной биопсии были получены пригодные для ИКСИ сперматозоиды. «Открытые» микрохирургические методы дали положительный результат во всех случаях. В результате проведенного лечения в группе пациентов с неясной этиологией обструктивной азооспермии пригодные для ИКСИ сперматозоиды были получены в 73,08% случаев пункционной биопсии и в 90% – «открытой».

При оценке результатов морфологического исследования выявлено, что в большинстве случаев результаты гистологии демонстрировали очаговое и смешанное поражение сперматогенеза. Наиболее выраженные изменения состояния ткани яичек наблюдались у пациентов после перенесенного эпидидимоорхита. Нормальный сперматогенез был отмечен лишь в 11,76% случаев, что оказалось достоверно ниже, чем в других группах. Кроме того, у данной категории пациентов достоверно чаще встречалась морфологическая картина остановки созревания сперматозоидов (29,41%) и атрофии семенных канальцев (17,65%).

В то же время пациенты с мутациями гена CFTR отличались сохранностью сперматогенеза – нормальный сперматогенез определен в 60% случаев.

Обсуждение

Полученные результаты подтвердили высокую эффективность различных методов биопсии (58,2–100%) у больных обструктивной азооспермией.

Сравнительная оценка результатов пункционных и открытых видов биопсии в общей группе показала очевидное преимущество последней. Следует отметить, что эффективность этих двух методов биопсии зависит от этиологии обструкции. В случае врожденного отсутствия проходимости семявыносящих путей положительные результаты пункционных методов биопсии очень высоки – 100%, тогда как при обструкции, вызванной воспалительными процессами, эффективность пункции не превышает 58%. Данный факт можно объяснить патологическим процессом в тканях яичка, который носит прогрессивный характер и со временем может приводить к более выраженному поражению сперматогенеза. Соответственно, у этих пациентов сохраняется очаговый сперматогенез, при этом для нахождения пригодных сперматозоидов возможности отрытой биопсии яичка значительно больше, чем пункционной.

Гистологический анализ биоптата также подтвердил высокую диагностическую возможность отрытых методов биопсии у больных обструктивной азооспермией. Поскольку только у 25,93% пациентов с приобретенной обструктивной азооспермией гистологически выявили нормальный сперматогенез.

Заключение

При выборе метода биопсии у пациентов с обструктивной азооспермией необходимо учитывать этиологию, длительность и уровень обструкции. Полученные нами данные демонстрируют зависимость морфофункционального состояния ткани яичек от этиологии и уровня обструкции. Наиболее выраженные изменения состояния ткани яичек наблюдались у пациентов после перенесенного эпидидимоорхита, что подтверждается результатами биопсии яичек и цитоморфологической оценкой материала. Это в свою очередь может служить прогностическим критерием при выборе метода биопсии у пациентов с обструктивной азооспермией. Наличие врожденной обструкции независимо от длительности и уровня обструкции является показанием к пункционной биопсии яичка. Пациентам с приобретенной обструктивной азооспермией вследствие перенесенного эпидидимоорхита или длительной обструкцией на уровне придатка яичка в качестве стартового метода изъятия сперматозоидов рекомендуется «открытая» микрохирургическая биопсия.


Literature


  1. Жаков С.В., Халафьян Э.А. Обструктивная азооспермия – обструкция или дисфункция? Андрология и генитальная хирургия. 2009. C. 97–8.
  2. Коган М.И., Сизякин Д.В., Сакунов С.В., Фомкин Р.Г., Пипченко О.И. Структура причинных факторов азооспермии. Материалы конференции «Мужское здоровье». М., 2003. C. 54–6.
  3. Wosnitzer M.S., Goldstein M. Obstructive azoospermia. Urol. Clin. North. Am. 201;41(1):83–95.
  4. Dohle G.R., Diemer T., Givercman A., Jungwirth A., et al. EAU: Guidelines on Male Infertility. 2015. P. 15–7.
  5. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Алленов С.Н., Шестиперов П.А. Получение сперматозоидов методом пункционной биопсии придатка яичка у больных обструктивной азооспермией. Андрология и генитальная хирургия. 2009;2:97.
  6. Михайличенко В.В., Новиков А.И., Фесенко В.Н., Казимзаде Э.Д. Особенности диагностики и лечения азооспермии при бесплодии у мужчин. Андрология и генитальная хирургия. 2010;4:32–5.
  7. McLachlan R.I., Rajpert-De Meyts E., Hoei-Hansen C.E., et al. Histological evaluation of the human testis - approaches to optimizing the clinical value of the assessment: Mini Review. Human Reproduction. England: Oxford. 2007;22(1):2–16.
  8. American Urological Association Education and Research, Inc. The management of obstructive azoospermia: AUA best practice statement. Washington, 2011. P. 5–11.
  9. Shi D.H. Turek P.J. Sperm retrieval technique. Nat. Rev. Urol. 2013;10(12):723–30.
  10. Wosnitzer M.S., Goldstein M., Hardy M.P. Review of Azoospermia. Spermatogenesis. 2014;31(4):282–318.
  11. Esteves S.C., Miyaoka R., Agarwal A. Sperm retrieval techniques for assisted reproduction. Int. Braz. J. Urol. 2011;37(5):570–83.
  12. Magheli A., Schulze W., Weiske W.H., Kempkensteffen C., et al Evaluation of obstructive interval, presence of sperm granulomas and patient age as predictors of spermatogenesis in a cohort of men undergoing vasectomy reversal. Aktuelle Urol. 2010;41(1):52–7.
  13. Miyaoka R., Esteves S.C. Predictive factors for sperm retrieval and sperm injection outcomes in obstructive azoospermia: do etiology, retrieval techniques and gamete source play a role? Clinics (Sao Paulo). 2013;68(Suppl. 1);111–19.
  14. Hussein A. Evaluation of diagnostic testis biopsy and the repetition of testicular sperm extraction surgeries in infertility patients. Fertil. Steril. 2013;100(12):88–93.
  15. Хамасуридзе А.Г., Нишнианидзе Ш.П., Цагареишвили Г.Г., Хонелидзе Н.Л., Осидзе К.Р., Коиава М.А. Применение метода TESE/MESA в программе IVF-ICSI при лечении бесплодия у пациентов с азооспермией. Проблемы репродукции. 2010;5:67–70.
  16. Kamal A., Fahmy I., Mansour R., Serour G., Aboulghar M., Ramos L., Kremer J. Does the outcome of ICSI in cases of obstructive azoospermia depend on the origin of the retrieved spermatozoaor the cause of obstruction? A comparative analysis. Fertil Steril. 2010;94(6):2135–40.
  17. Abdel Raheem A., Rushwan N., Garaffa G., Zacharakis E., Doshi A., Heath C., Serhal P., Harper J.C., Christopher N.A., Ralph D. Factors influencing intracytoplasmic sperm injection (ICSI) outcome in men with azoospermia. BJU Int. 2013;112(2):258–64.
  18. Nicopoullos J.D. Gilling-Smith C., Ramsay J.W. Does the cause of obstructive azoospermia affect the outcome of intracytoplasmic sperm injection: a meta-analysis. BJU Int. 2004;93(9):1282–86.
  19. Kovac J.R., Lehmann K.J., Fischer M.A. A single-center study examining the outcomes of percutaneous epididymal sperm aspiration in the treatment of obstructive azoospermia. Urol. Ann. 2014;6(1):41–5.
  20. Yafi F.A., Zini A. Percutaneous epididymal sperm aspiration for men with obstructive azoospermia: predictors of successful sperm retrieval. Urology. 2013;82(2):341–44.
  21. Lin Y.M., Hsu C.C., Kuo T.C., Lin J.S., et al. Percutaneous epididymal sperm aspiration versus microsurgical epididymal sperm aspiration for irreparable obstructive azoospermia--experience with 100 cases. J. Formos Med. Assoc. 2000;99(6):459–65.
  22. Peng J., Yuan Y., Zhang Z., Cui W., et al. Microsurgical vasoepididymostomy is an effective treatment for azoospermic patients with epididymal obstruction and prior failure to achieve pregnancy by sperm retrieval with intracytoplasmic sperm injection. Hum. Reprod. 2014;29(1):1–7.
  23. Miyaoka R., Esteves S.C. Predictive factors for sperm retrieval and sperm injection outcomes in obstructive azoospermia: do etiology, retrieval techniques and gamete source play a role? Clinics (Sao Paulo). 2013;68(Suppl. 1):111–19.
  24. Karacan M., Alwaeely F., Erkan S., Cebi Z., Berberoglugil M., Batukan M., Ulug M., Arvas A., Camlıbel T. Outcome of intracytoplasmic sperm injection cycles with fresh testicular spermatozoa obtained on the day of or the day before oocyte collection and with cryopreserved testicular sperm in patients with azoospermia. Fertil. Steril. 2013;100(4):975–80.


About the Autors


A.Yu. Popova – PhD in Medical Scineces, Senior Scientist at the Department of Andrology and Urology FSBI SCOGP n.a. Acad. V.I. Kulakov, Assistant Professor at the Department of Obstetrics, Gynecology, Perinatology and Reproductology IPGE SBEI HPE First MSMU n.a. I.M. Sechenov of RMPH, Moscow; e-mail: alina-dock@ya.ru.


Similar Articles


Бионика Медиа