Введение

В начале 1980-х гг. ученые из США и Европы начали изучение перспектив применения робототехники в оперативной хирургии. Итогом их работы стало создание роботов в нейрохирургии, ортопедической хирургии и восстановительной медицине [1, 2]. Одним из первых создателей «урологического» робота был уролог John Wickham (Guy's Hospital, London), разработавший в 1989 г. PROROBOT, предназначенный для выполнения трансуретральной резекции предстательной железы [3]. Совместными усилиями NASA (National Aeronautics and Space Administration) и Стендфордского исследовательского института в 1980-х гг. были начаты разработки телемедицинских систем, положивших начало современным роботизированным технологиям [4]. В середине 1990-х гг. компанией «Armstrong Healthcare» (High Wycombe, UK) был представлен робот-манипулятор «EndoAssist», управляемый с помощью инфракрасных сигналов, поступающих с консоли хирурга. Одновременно с этим компанией «Computer Motion» (Berkeley, CA, USA) в клиническую практику была введена система «AESOP 1000» (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning), использующая голосовое управление (или педали) для направления руки робота, проводившей лапароскопичскую камеру.

В течение года с момента выпуска компанией «Intuitive Surgical» (Sunnyvale, CA, USA) роботической системы daVinci, Computer Motion была создана хирургическая система ZEUS, которая в сочетании с имеющимися телекоммуникационными технологиями позволила в 2001 г. J. Marescaux и соавт. [5], находясь в Нью-Йорке, выполнить первую трансатлантическую лапароскопическую холецистэктомию пациенту, находящемуся в Страсбурге. Авторами была использована комбинация высокоскоростной волоконно-оптической связи со средней задержкой в 155 мс с передовым асинхронным режимом передачи. В 2003 г. компания «Intuitive Surgical» приобрела «Computer Motion» и серийное производство хирургической системы ZEUS было прекращено.

Самым популярным из всех существующих на сегодняшний момент медицинских роботов по праву является хирургическая система daVinci (производство – компания Intuitive Surgical, Sunnyvale, California, USA) [6]. Технология достигла значительного распространения по всему миру, прочно закрепив свои позиции как в общей хирургии, так и в урологии (см. таблицу). Данная хирургическая система одобрена FDA в 2000 г.

Система daVinci обладает значительными преимуществами по сравнению с традиционной лапароскопией:

• 3D-визуализация;
• система Endowrist, имеющая 7 степеней свободы;
• стабильность;
• возможность выполнения сложных процедур;
• снижение кривой обучения;
• эргономика;
• телемониторинг/телехирургия.

Дополнительным преимуществом роботической системы daVinci также можно считать создание положительного давления, достигаемого за счет пневмоперитонеума, в результате которого можно значительно ослабить интраоперационное кровотечение.

Основным недостатком данной системы, препятствующим ее повсеместной интеграции, является высокая стоимость, необходимость ежегодного обслуживания и использования одноразовых расходных материалов. В качестве второй немаловажной проблемы стоит отметить отсутствие обратной тактильной связи.

К концу 2015 г., по данным реестра PubMed, было опубликовано более 9400 статей (при запросе «robotic surgery»), из которых роботической хирургии в урологии было посвящено более 3300 статей. За истекший период более 1400 статей, описывающих применение роботизированных технологий, было опубликовано в рецензируемых журналах по всем миру [7].

По данным ежегодного отчета «Intuitive Surgical Inc.», самыми распространенными областями применения хирургической системы daVinci являются гинекология, абдоминальная хирургия и урология, причем на долю последней приходится более 70% операций из общего числа процедур; ежегодный прирост количества операций, выполняемых при помощи роботической системы, составляет 9%.

По состоянию на конец сентября 2015 г. по всему миру было установлено 3477 хирургических систем, из которых 2344 в США, 586 – в Европе, 215 – в Японии и 332 – в остальной части мира [7].

В России робот-ассистированная (РА) хирургия начала развиваться с 2007 г. В настоящее время системы daVinci S/Si установлены более чем в 20 российских клиниках, в которых с помощью данного оборудования было проведено уже более 1500 операций.

В настоящее время медицинские роботические системы могут быть подразделены на роботы с дистанционным управлением, синергетические и автоматические (или полуавтоматические). В первых двух случаях врач имеет непосредственный контроль над роботом в режиме реального времени, во втором – непрерывный контроль не обязателен; важна четкая постановка задачи и контроль за ее осуществлением. Хирургическая система daVinci относится к первому типу роботических систем.

Материал и методы

С ноября 2008 г. впервые в России широкое применение роботической хирургической системы daVinci было осуществлено на кафедре урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. За этот период при помощи роботической системы daVinci S/Si нами было выполнено около 1000 операций. Обладая наибольшим опытом роботических операций при раке предстательной железы, мы также накопили опыт выполнения робот-ассистированных операций при раке мочевого пузыря (цистэктомия, дивертикулэктомия), опухолях почки (резекция почки, нефрэктомия), мочекаменной болезни (уретролитотомия, цистолитотомия), рецидиве рака простаты (сальважная простатэктомия после брахитерапии [HIFU-терапии] фокальной криоаблации; сальважная лимфаденэктомия), пролапсе гениталий (сакрокольпопексия), мочеполовых свищах (фистолопластика), травмах мочеточника (операция Боари) [9–13]. Данный факт позволил нашей кафедре получить статус центра по обучению робот-ассистированной хирургии.

Подробное устройство хирургической системы daVinci, технические особенности и расстановка роботических портов описаны нами ранее [11, 12, 14].

Результаты и обсуждение

К основными параметрам, коррелирующим со степенью эффективности роботических операций, принято относить:

• объем кровопотери и необходимость в проведении гемотрансфузии;
• сроки удаления уретрального катетера / страховой дренажной трубки;
• количество осложнений;
• выраженность болевого синдрома в послеперационном периоде;
• онкологические и функциональные показатели [15].

Большинство авторов [16, 17], сравнивающих результаты открытой и РА-методики выполнения оперативных пособий, приводят данные о том, что по мере завершения кривой обучения в группе больных, перенесших РА-операцию, происходит значительное снижение количества интра- и послеоперационных осложнений, уменьшается время операции и период госпитализации. Сравнивая показатели интенсивности болевого синдрома у больных в послеоперационном периоде, A. Tewari и M. Menon [18] пришли к выводу, что степень выраженности болевого синдрома в ранние сроки послеоперационного периода была существенно ниже у больных, перенесших РА-операцию. Однако, по мнению Webster Т.М. и соавт. [19], статистически значимое различие в субъективной оценке болевого синдрома наблюдается только в ранние послеоперационные часы, в последующие дни после операции различий между методиками не выявлено. Также не было отмечено значительной разницы в частоте выявления положительного хирургического края и показателях безрецидивной и раковоспецифической выживамости в группе больных, перенесших открытую и РА-операцию [20, 21].

Технические характеристики роботической системы DaVinci позволяют производить бережное выделение анатомических структур, ответственных за функциональные результаты операции. Так, например, благодаря превосходной визуализации роботическая технология позволяет качественнее выполнять уретрошеечный анастомоз, что, несомненно, ведет к меньшей частоте возникновения стриктур, а техника наложения анастомоза позволяет сводить к минимуму возможность развития его несостоятельности [22, 23].

Преимущества роботической хирургии очевидны, это:

• возможность выполнения операции пациентам с высоким индексом массы тела;
• минимальное травмирование тканей организма;
• возможность проведения операции в ограниченном пространстве (малый таз);
• низкий процент послеоперационных осложнений (в т.ч. инфекционных);
• минимальная частота гемотрансфузий;
• короткий период реабилитации и др.

Тем не менее проведенный анализ имеющихся литературных источников позволяет предположить, что послеоперационные онкологические и функциональные результаты зависят от опыта хирурга в большей степени, чем от методики операции [24].

Наш опыт внедрения в практику роботической программы (среднее время операции, количество и частота интра- и послеоперационных осложнений, онкологические и функциональные результаты) оказался схожим с данными авторов, описавших эффективность применения роботической системы daVinci. По завершении операции (по показаниям) мочевой пузырь был дренирован специально разработанным катетером, предусматривающим возможность контролируемого наполнения дополнительного баллона, располагающегося в области сформированного уретрошеечного анастомоза, либо предусматривающим возможность орошения слизистой мочеиспускательного канала лекарственными препаратами в послеоперационном периоде [25, 26].

Выводы

В настоящее время роботизированные технологии занимают ведущие позиции в хирургии и урологии, превосходя уже широко использующиеся лапароскопические методики. Усиленными темпами идет развитие трансоральной роботической хирургии, а также хирургия головы и шеи. Значительный прогресс, достигнутый путем интеграции робототехники в практическую медицину, привел к улучшению онкологических и функциональных показателей, снижению числа осложнений, а также уменьшению послеоперационного периода. РА радикальная простатэктомия – наиболее популярная роботическая операция во всем мире. Роботическая радикальная простатэктомия становится «золотым» стандартом лечения локализованного рака предстательной железы, вытесняя открытую операцию.

В настоящее время в клинике урологии МГМСУ накоплен наибольший в России опыт хирургического лечения рака предстательной железы. Следует отметить, что кроме лечения рака простаты роботическая техника используется в лечении опухолей почек, мочевого пузыря, мочекаменной болезни, а также при пластических операциях на мочеточниках и при пролапсе гениталий.

Работа выполнена при поддержке РНФ, соглашение № 16-15-00233