Русский
Введение
Реализация приоритетных национальных программ развития отечественного здравоохранения способствовала снижению летальности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), однако она все еще превышает аналогичные показатели в развитых странах Северной Америки и Европы [31]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих десятилетий ХХ и начала XXI столетий стала главной причиной смертности населения в ведущих экономически развитых странах [41]. Частота встречаемости ИБС резко увеличивается с возрастом населения, а в последние годы регистрируется тенденция к омоложению этой патологии. В большинстве европейских стран распространенность ИБС составляет 20–40 тыс. на 1 млн населения. В Российской Федерации ИБС служит основной причиной летального исхода при ССЗ и составляет 68% от всех случаев болезней системы кровообращения [31]. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в РФ около 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, и только у трети из них отмечается стабильная форма стенокардии, что определяет актуальность дальнейшего изучения патофизиологических механизмов развития и лечения сосудистой патологии, лежащей в основе ишемических синдромов [13, 26, 31].
В настоящее время рациональная профилактика и эффективное лечение ишемических синдромов, лежащих в основе патогенеза ССЗ, невозможны без четкого представления механизмов внутриклеточных энергетических процессов, обеспечивающих работу миокарда в условиях дефицита кислорода – ишемии. Результаты современных фундаментальных исследований механизмов функционирования сердца диктуют необходимость учитывать при выборе терапевтической тактики лечения ССЗ биологические процессы на уровне клеточных и субклеточных структур, обеспечивающих деятельность сердца.
Ишемические синдромы: адаптация и дезадаптация с позиций метаболизма кардиомиоцитов
Несмотря на четкое определение патогенетических механизмов развития кардиоваскулярной патологии, оптимальный выбор патогенетического подхода к терапии должен учитывать процессы, связанные с метаболизмом кардиомиоцитов (КМЦ) на клеточном уровне. Патофизиологические особенности энергообеспечения миокарда изучаются рядом исследователей не одно десятилетие. Анализируя экспериментальные научные данные Stanley и соавт. установили, что жирные кислоты (ЖК) являются основным источником энергии в здоровом сердце человека, а также ингибируют окисление глюкозы в миокарде [46]. Для нормального метаболизма КМЦ необходимо обеспечение адекватного поступления макроэргических фосфатных соединений с целью восполнения непрерывного расхода аденозинтрифосфата (АТФ) и креатинфосфата во время сердечных сокращений, в процессе обмена ионов пожилых больных и в меньшей степени – в ходе других энергозависимых процессов. Таким образом, в условиях нормоксии энергетическими субстратами КМЦ являются свободные жирные кислоты (СЖК), глюкоза, лактат, аминокислоты и кетоновые тела [47, 48]. При адекватных условиях обеспеченность КМЦ кислородом соответствует потребности в нем, что способствует нормальному метаболизму и функции клеток сердца. При данном механизме СЖК обеспечивают от 60 до 80% синтеза АТФ и глюкозы.
В ходе поэтапного метаболизма в КМЦ из глюкозы под влиянием анаэробного гликолиза образуется небольшое количество АТФ и пирувата, а затем пируват поступает в митохондрии, где с помощью пируватдегидрогеназного комплекса подвергается окислительному декарбоксилированию с образованием ацетилкоэнзима А (ацетил-КоА). В цитоплазме КМЦ из СЖК отщепляется ацилкоэнзим А (ацил-КоА), который затем подвергается β-окислению в митохондриях с образованием ацетил-КоА. Образующийся в ходе метаболизма глюкозы и СЖК ацетил-КоА поступает в цикл Кребса, где и синтезируется АТФ [17, 38, 48].
В ишемизированном миокарде отмечается дефицит доставки кислорода к КМЦ, способствующий изменению метаболизма и функции клеток сердца. В условиях гипоксии ацетил-КоА, образованный при окислении ЖК, конкурирует с ацетил-КоА, образовавшимся при окислении пирувата. Усиление окисления ЖК тормозит окисление пировиноградной кислоты в митохондриях, и вклад глюкозы в образование АТФ существенно снижается [23]. При недостатке кислорода замедляется работа дыхательной цепи и цикла Кребса, тем самым снижается образование ацетил-КоА, падает скорость окисления не только глюкозы, но и ЖК. В результате этого процесса в клетке накапливаются недоокисленные ЖК, разобщающие еще больше тканевое дыхание и способствующие нарушению деятельности клеточных мембран. Увеличение содержания ЖК ведет к изменению работы ионных насосов, избытку натрия и кальция в клетке, что нарушает способность КМЦ к расслаблению и сокращению. Необходимость использовать остаточные количества АТФ, чтобы поддерживать трансмембранные ионные градиенты, еще больше усугубляет нарушение сократительной функции КМЦ [36, 38, 47, 48].
Феномен адаптации к гипоксии много лет глубоко изучался зарубежными и отечественными патофизиологами и исследователями. Особый вклад в развитие этого направления был сделан профессором Ф.З. Меерсоном (1981), который изучал механизмы и особенности адаптационных реакций сердца путем дробного стрессирования, повышения резистентности жизненно важных его систем к повреждающему действию ишемии с помощью тренирующих воздействий средне- и высокогорной гипоксии [18].
Впервые термин «новые ишемические синдромы», объединяющий состояния миокарда после различных эпизодов ишемии, отображающих адаптивные и дезадаптивные изменения метаболизма и сократительного состояния КМЦ, предложил L.H. Opie в 1996 г., отметив полисиндромность клинической картины ИБС, обусловленную гетерогенностью причин и разнообразием адаптационных механизмов [40].
В настоящее время на основании современных достижений в изучении патофизиологических механизмов адаптации миокарда при ишемических атаках с позиций клеточных и субклеточных структур, молекулярных механизмов функционирования КМЦ сформулирована терминология «новые ишемические синдромы»:
Раннее ишемическое прекондиционирование (англ., preconditioning) – метаболическая адаптация, переход на новый альтернативный уровень окислительного фосфорилирования на фоне дефицита кислорода с преимущественным β-окислением СЖК в синтезе АТФ.
Задержанное позднее ишемическое прекондиционирование – второе окно защиты (англ., second window of protection, SWOP), повышение толерантности миокарда в отношении летальной ишемии через 24 часа после коротких периодов региональной ишемии вплоть до 72 часов.
Гибернирующий – уснувший миокард (англ., myocardial hybernation) – функциональная адаптация, состояние «незавершенной» диастолы («контрактура» миокарда) со снижением сократительной функции соответственно уровню дефицита АТФ в КМЦ.
Оглушенный миокард (англ., myocardial stunning) – физиологическая реабилитация, во время которой происходит восстановление сократительной функции миокарда (постишемическая дисфункция острого характера, миокард после длительной серьезной ишемии и последующей успешной реперфузии). Длительность этого состояния зависит от временного предшествующего периода ишемии [40, 41].
Синдром внеинфарктных отделов с феноменом переутомления миокарда (англ., the noninfarction areas syndrome with over-tired myocardium phenomenon) развивается у больных инфарктом миокарда во внеинфарктных отделах в процессе ишемических изменений миокарда различной степени выраженности (ишемия, повреждение, некроз), патогенез которых отличается от патогенеза подобных изменений в основном очаге. В основе формирования синдрома лежат нарушения метаболических процессов и дистрофические изменения в КМЦ этой зоны, формирующиеся преимущественно по причине их гиперфункции и последующего переутомления (истощение запасов энергии, перестройка обменных процессов, нарушение целостности энергетических структур) [5].
Таким образом, «ишемические синдромы» являются феноменом метаболической и функциональной адаптации КМЦ, физиологической реабилитации и «тренировки» к ишемии миокарда. Достаточно наглядно феномен метаболической адаптации в виде прекондиционирования наблюдается у пациентов с развивающимся инфарктом миокарда с предшествующей стенокардией (нестабильная стенокардия), что подтверждается более ограниченной зоной некроза вследствие «тренировки» ишемизированных КМЦ [9]. В ходе проведения процедуры баллонной ангиопластики у пациентов с ИБС выполняется предварительная остановка регионального кровотока, что также способствует лучшей выживаемости КМЦ [37].
Клинически постишемическая дисфункция острого характера в виде оглушенного миокарда наблюдается после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, при нестабильной стенокардии, нагрузочной ишемии миокарда, после тромболизиса и после экстракорпорального кровообращения. Доказано, что на ее длительность оказывает состояние коллатерального коронарного кровотока. Предсердное оглушение возникает в период после кардиоверсии, посттахикардиомиопатии, неэффективной (неполной) коронарной реканализации [32].
Гибернация миокарда в клинической практике часто может развиваться при стабильной и нестабильной стенокардии, безболевой ишемии миокарда, приобретенном дефиците кровообращения, после перенесенного инфаркта миокарда [44]. C. Depre и соавт. в своей статье «Cardioprotection in stunned and hibernating myocardium» указывают, что гибернация миокарда оставляет сохранными основные протективные функции кардиомиоцитов, в т.ч. способность к ишемическому прекондиционированию [33].
Совмещение этих этапов адаптации (ишемических синдромов) во времени, а также длительность ишемии, превосходящая адекватные ее метаболические возможности, могут способствовать необратимым патофизиологическим механизмам в энергообеспечении КМЦ, метаболическим нарушениям, в итоге приводящим к апоптозу – процессу дезадаптации. Данные изменения формируются в условиях кислородной недостаточности на фоне ишемии миокарда, при которой развивается динамичный дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его реальным обеспечением. Недостаток насыщения кислородом ведет к гипоксии КМЦ, сопровождающейся снижением продукции основного энергетического субстрата клетки – молекул АТФ – и активацией оксидативного стресса с усилением перекисного окисления липидов [1, 2, 4, 6, 13, 16, 20, 26, 27]. Перечисленные патологические процессы приводят к угнетению функциональной активности клеток миокарда и их непосредственному разрушению [2, 13, 16, 20, 35, 39, 43].
При развитии различной степени тяжести ишемии внутриклеточный анаэробный гликолиз остается единственным источником образования АТФ. По мере уменьшения доставки кислорода снижается активность окислительного метаболизма с образованием недоокисленных продуктов СЖК. Выраженный дисбаланс между потребностью кислорода при окислении СЖК и его доставкой приводит к накоплению в митохондриях большого количества недоокисленных активных форм ЖК, происходит «замусоривание», что еще больше ведет к разобщению окислительного фосфорилирования [6, 10, 13, 20, 35].
Параллельно в условиях тяжелой ишемии за счет нарушенного кровотока на фоне анаэробного обмена в КМЦ происходит накопление лактата, протонов Н+ и Na+, ведущее к «закислению» цитоплазмы. Ионы H+ и Na+ обмениваются на другие катионы (преимущественно на Ca2+), вследствие чего происходит «перегрузка» КМЦ кальцием с формированием «незавершенной диастолы», что соответствует этапу адаптации – «гибернации» [6, 13, 20, 41]. Подобная концепция развития адаптационных и дезадаптационных процессов внутриклеточного энергетического метаболизма служит основанием для дальнейшего изучения и внедрения в клиническую практику метаболических препаратов. Основные цели лекарственных средств этой группы – торможение окисления СЖК, «переключение» метаболизма КМЦ на окисление глюкозы, а также достижение антигипоксантного и антиоксидантного эффектов.
Миокардиальная цитопротекция: механизмы действия и точки приложения
Многочисленные доказательные данные эффективности миокардиальных цитопротекторов или антиангинальных средств с метаболическим механизмом действия обосновывают возможность влияния на течение ССЗ не только в патогенетическом, но и в этиологическом направлении путем сохранения и поддержания обменных процессов в КМЦ, подвергшихся влиянию ишемических синдромов [11].
Идеология метаболической кардиопротекции сложилась достаточно давно [7, 45]. Известно большое количество миокардиальных цитопротекторов, относящихся к препаратам различных химических классов, действие которых не связано с гемодинамическими эффектами, а опосредуется оптимизацией процессов образования и расхода энергии, коррекцией функции дыхательной цепи, нормализацией баланса между интенсивностью процессов свободно-радикального окисления и антиоксидантной защитой, непосредственным влиянием на КМЦ [30]. Это обеспечивает выживаемость КМЦ в условиях ишемии, препятствует формированию «метаболического ремоделирования миокарда».
Наиболее распространенными и приемлемыми классификациями кардиоцитопротекторов из всех возможных представляется классификация по механизму действия и по локализации фармакологического эффекта [8, 11].
Классификация кардиоцитопротекторов по механизму действия:
- Регуляторы поступления субстратов в КМЦ (глюкозо-калий-инсулиновая смесь).
- Ингибиторы карнитин-пальмитоилтрансферазы (пергексилин, этомоксир, оксфеницин, аминокарнитин и др.).
- Ингибиторы бета-окисления жирных кислот (триметазидин, ранолазин и др.).
- Стимуляторы пируват-дегидрогена-зы (дихлорацетат, левокарнитин).
- Препараты с прочими механизмами действия (кокарбоксилаза, инозин, фосфокреатин, мельдоний и др.).
По локализации фармакологического эффекта миокардиальные цитопротекторы классифицируются на следующие группы:
- Внутримитохондриальные цитопротекторы:
- Торможение окисления ЖК:
- подавление бета-окисления ЖК (триметазидин);
- подавление транспорта ЖК в митохондрии (мельдоний).
- Прямая стимуляция окисления глюкозы (сукцинат 2-этил-6-метил-3-оксипиридина).
- Стимуляция цитохромной цепи (коэнзим Q10).
- Торможение окисления ЖК:
- Транспорт энергетического субстрата в митохондрии (фосфокреатин, глюкозоинсулиновая смесь (малоэффективна), янтарная кислота).
- Стимуляция анаэробного гликолиза (Тиотриазолин).
- Антиоксиданты и митохондриальные цитопротекторы, обладающие антиоксидантными свойствами.
По мере развития и глубокого изучения молекулярных механизмов адаптационных синдромов в КМЦ возрос интерес к препаратам, способным поддерживать энергетику миокарда на уровне, обеспечивающем насосную деятельность сердца. Подобные препараты с антигипоксантной и антиоксидантной фармакологической направленностью, корригирующие внутриклеточный метаболизм, получили название цитопротекторов. С 1980-х гг. более широкое распространение в лечении ИБС отводилось лекарственным препаратам с эффектами частичного ингибирования β-окисления ЖК. Подобные ингибиторы внутриклеточного метаболизма, замедляющие скорость β-окисления ЖК в митохондриях, ограничивают транспорт ЖК через клеточные мембраны и минимизируют метаболический ацидоз, развившийся в результате активации анаэробного гликолиза и накопления молочной кислоты [3, 6, 12, 14–16, 23, 42].
В настоящее время эта группа препаратов расширилась, и наряду с одним из наиболее широко используемых при лечении ишемических синдромов триметазидином (Ангиозил ретард) в клиническую практику активно внедрены препараты мельдония (Идринол), обладающие способностью парциальной ингибиции β-окисления ЖК. Механизмы действия данных препаратов практически подобны.
Модуляторы внутриклеточного метаболизма, способные замедлять скорость β-окисления СЖК в митохондриях, ограничивать их транспорт через клеточные мембраны, минимизировать метаболический ацидоз, развившийся в результате активации анаэробного гликолиза и накопления молочной кислоты, получили широкое применение в клинической практике для лечения ССЗ. В частности, к такой группе лекарственных средств относится триметазидин, который в 1997 г. Европейским обществом кардиологов был рекомендован в качестве препарата для метаболической терапии при стабильной стенокардии напряжения; эти рекомендации были подтверждены в 2006 г. и для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1, 3, 21, 34, 42]. В настоящее время триметазидин – это наиболее изученный цитопротектор, основная область применения которого – хроническая ИБС и прежде всего стабильная стенокардия [3, 20, 22, 24, 27]. Триметазидин блокирует β-окисление СЖК в митохондриях за счет ингибирования 3-кетоацил-КоА-тиолазы, тем самым стимулируя окисление глюкозы. Одновременно триметазидин снижает продукцию протонов Н+ и ограничивает внутриклеточное накопление Na+ и Ca2+, ускоряет образование мембранных фосфолипидов, что определяет его мембраностабилизирующие свойства. Эффективность триметазидина доказана в крупных зарубежных и отечественных исследованиях. По результатам кокрановского мета-анализа 22 исследований, триметазидин существенно снижает количество и частоту приступов стенокардии, увеличивает переносимость физической нагрузки, при этом частота нежелательных явлений сопоставима с группой плацебо. Отечественные исследователи доказали эффективность триметазидина в таких крупных исследованиях, как ТРИУМФ, ПРИМА, ПАРАЛЛЕЛЬ, ПЕРСПЕКТИВА. В настоящее время убедительно показана целесообразность назначения триметазидина в комплексной терапии больных хроническими формами ИБС
Широко изученным цитопротективным препаратом, показавшим антиоксидантное действие, является цитопротектор 2-го поколения мельдоний. Основной механизм действия мельдония реализуется через ингибирование перекисного окисления липидов и уменьшение повреждения мембраны – сакролеммы, вызываемое свободными радикалами внутри клетки с сохранением нормальной концентрации К+ [1, 10]. Одновременно мельдоний понижает уровень миграции и инфильтрации полинуклеарных нейтрофилов (за счет ингибиции хемотаксиса) в ишемизированных и реперфузируемых тканях сердца, что уменьшает аутоиммунное повреждение миокарда. Мельдоний опосредованно через нормализацию реологических параметров крови (снижение агрегационной активности тромбоцитов и улучшение эластичности мембран эритроцитов) способствует улучшению микроциркуляции, при этом не оказывая влияния на центральную гемодинамику, в отличие от традиционных антиангинальных препаратов не создает риск артериальной гипотензии, брадикардии, нарушений проводимости и усугубления сердечной недостаточности [4, 10, 14, 15, 19, 25]. Результаты крупных международных исследований MILSS, MILSS I и II продемонстрировали высокий антиишемический и антиаритмический эффекты в отношении пациентов с инфарктом миокарда, артериальной гипертензией, ХСН, фибрилляцией предсердий; больных, перенесших аортокоронарное шунтирование [49, 50].
В настоящее время мельдоний и триметазидин обладают наиболее убедительной доказательной базой клинической эффективности среди перечня метаболических препаратов. Основные различия миокардиальных цитопротекторов 2-го поколения (мельдоний) с цитопротекторами 1-го поколения (триметазидин) заключаются в механизме ингибирования СЖК: мельдоний ингибирует транспорт СЖК через мембраны КМЦ, а триметазидин уменьшает окисление СЖК внутри митохондрий. С клинической точки зрения принципиальные различия между препаратами заключаются в целесообразности использования мельдония в острых ургентных ситуациях, в то время как эффективность триметазидина повышается при длительном использовании, поэтому для обеспечения максимального эффекта терапия триметазидином должна быть проведена длительным курсом сразу после короткого инъекционного курса мельдония. Поэтому последовательное использование миокардиальных цитопротекторов 1-го и 2-го поколений на этапах реабилитации и профилактики больных ИБС после острых коронарных событий вполне обосновано.
Выбор цитопротекторов – возможные комбинации
С целью оценки влияния мельдония на больных ХСН в раннем постинфарктном периоде (РПИП) было проведено открытое рандомизированное исследование по изучению влияния мельдония на течение восстановительного периода у пациентов в РПИП [29]. Пациентам основной группы в дополнение к базисной терапии ИБС мельдоний (Идринол) был назначен в дозе 1000 мг/сут внутривенно. Пациенты контрольной группы получали только базисную терапию. Через 10–14 дней лечения оценивались клиническое состояние пациентов, частота приступов стенокардии и потребности в нитратах, количество эпизодов аритмии и ишемии, а также показатели вариабельности ритма сердца.
В основной группе пациентов отмечалось достоверное урежение приступов стенокардии на 78,7 против 20,3%; уменьшение потребности в дополнительном использовании нитратов до 1,2±0,12 раза применения нитроспрея в неделю против 1,83±0,19 в группе контроля (р˂0,05) [29]. Кратковременное (в течение 10–14 дней) парентеральное введение препарата оказало благоприятное влияние на структурно-функциональные параметры сердца и показатели вегетативной регуляции.
Применение мельдония с целью профилактики кардиологических и цереброваскулярных осложнений изучалось на пациентах с коморбидной патологией, имевших высокий риск развития неблагопрятных событий [27]. Изучение эффективности и безопасности проведено в трех группах пациентов: в первую группу были включены больные с высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Вторая группа была представлена пациентами с высоким риском развития неблагоприятных цереброваскулярных осложнений. В третью группу вошли больные с высоким риском развития ургентных осложнений, вызванных хронической интоксикацией алкоголем. Каждая из трех групп была разделена на подгруппы: основную, получавшую мельдоний (Идринол) в комбинации со стандартной терапией, и контрольную, получавшую только стандартную терапию. Пациентам основной подгруппы был назначен короткий курс мельдония в инъекционной форме продолжительностью 10 дней. Период наблюдения за пациентами составил 360 дней. Результаты проведенного исследования показали положительные эффекты мельдония в отношении метаболических нарушений, улучшения реологических свойств крови, подавления хронического системного воспаления, а также высокую роль в профилактике сосудистого поражения почек и предотвращения этаноловой энцефалопатии. Все перечисленное позволяет рассматривать мельдоний в качестве цитопротективного средства, оказывающего положительное влияние на метаболические и энергетические процессы и рекомендовать применение парентерального применения пациентами с высоким риском развития социально значимых заболеваний и их осложнений. Следует также отметить, что в литературе широко представлен опыт различных исследователей, позволяющий судить о плейотропных эффектах мельдония. Именно эта особенность определяет многообразие его клинических фармакологических эффектов: повышение работоспособности пациентов, уменьшение симптомов психического и физического перенапряжения с активацией тканевого и гуморального иммунитета [27–29]. В ряде клинических исследований больных ИБС показано, что мельдоний ускоряет этап восстановительного лечения и реабилитационно-профилактичекий период [15]. При сердечной недостаточности мельдоний повышает сократимость миокарда, увеличивает толерантность к физической нагрузке, снижает частоту приступов стенокардии [16, 25, 31]. При острых и хронических ишемических нарушениях мозгового кровообращения улучшает циркуляцию крови в очаге ишемии и способствует перераспределению крови в пользу ишемизированного участка. Мельдоний эффективен также при сосудистой и дистрофической патологии глазного дна, оказывает тонизирующее действие на центральную нервную систему, устраняет ее функциональные нарушения у больных хроническим алкоголизмом при синдроме абстиненции [27].
В настоящее время значимость миокардиальной цитопротекции как необходимого компонента коррекции ишемии миокарда стремительно увеличивается. Так, в последних рекомендациях по ведению пациентов со стабильной стенокардией [49, 50] отмечено, что метаболические лекарственные средства рекомендовано применять в качестве антиангинальных препаратов второго ряда и для усиления антиангинального действия. С этой целью необходимо назначать такие препараты в дополнение к средствам с гемодинамическим эффектом. Для изучения антиангинальной и противоишемической эффективности триметазидина пролонгированного действия (Ангиозил ретард) у пациентов со стабильной стенокардией было проведено проспективное нерандомизированное исследование с последовательным включением пациентов со стабильной ИБС или перенесенной реваскуляризацией миокарда. Пациентам проведено лечение триметазидином (Ангиозил ретард) в суточной дозе 70 мг в течение 4 месяцев. В качестве базовой терапии все пациенты получали стандартный перечень препаратов, входящих в обязательные средства консервативной терапии. Присоединение Ангиозила ретард к базовой терапии привело к достоверному снижению частоты приступов стенокардии. Причем по мере продолжения лечения эффект нарастал и становился более выраженным с течением времени. Наряду с этой особенностью снижалась потребность в необходимости приема короткодействующих нитратов [22]. На сегодняшний день целесообразность назначения триметазидина не вызывает сомнений: коллектив экспертов (Аронов Д.М., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др.; 2012) опубликовали согласованное мнение о целесообразности использования триметазидина в составе комплексной терапии. Пристального внимания заслуживает опыт применения препарата больными ИБС и сопутствующим метаболическим синдромом, бронхиальной астмой. Цитопротекция как необходимый компонент сосудистой терапии все больше завоевывает внимание специалистов. Так, были проведены исследования, продемонстрировавшие эффективность триметазидина в улучшении слуха и результатов вестибулярных проб у пациентов с патологией ЛОР-органов, уменьшение головокружений и шума в ушах. При сосудистой патологии глаз было показано восстановление функциональной активности сетчатки как результат терапии триметазидином [3, 22, 42].
Заключение
Таким образом, результаты многочисленных клинических исследований подтверждают актуальность цитопротекторов (мельдоний, триметазидин) в качестве необходимого компонента комбинированной терапии ишемических синдромов с целью улучшения внутриклеточного энергетического метаболизма, снижения тяжести и длительности периодов ишемии, повышения сократимости «спящего» миокарда, улучшения систолической и диастолической функции, профилактики «синдрома реперфузии» у больных острым коронарным синдромом. Препараты с цитопротективной активностью способны усиливать лечебное действие традиционных антиангинальных средств, не влияя на параметры гемодинамики. Следует особо подчеркнуть, что последовательное назначение метаболических цитопротекторов 1-го и 2-го поколений при лечении ХСН оправданно с патофизиологической точки зрения, т.к. именно метаболические изменения лежат в основе нарушений функции клеток, которые можно зарегистрировать с помощью различных лабораторных (маркеры некроза миокарда) и инструментальных методов (ЭКГ, ЭхоКГ, радиоизотопные и др.) исследования.
Многочисленные данные клинического опыта позволяют рассматривать последовательное назначение препаратов мельдоний (Идринол) и триметазидин (Ангиозил ретард) в качестве оптимального сочетания в комбинации с гипотензивными и антиангинальными препаратами, включая пациентов старших возрастных групп с ишемической церебральной и кардиомиопатией, сердечной недостаточностью и различными проявлениями метаболического синдрома.
