NEW INTERNATIONAL (KYOTO) CONSENSUS ON THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH GASTRITIS


V.V.Tsukanov (1), E.V.Kasparov (1), AV Vasyutin (1), E.V. Onuchina (2), Yu.L. Tonkikh (1)

(1) FSBIS "Scientific Research Institute of Medical Problems of the North", Krasnoyarsk; (2) SBEI FPE "Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education" of RMPH, Irkutsk
The article analyzes some aspects of the new international consensus on the management of patients with gastritis. A new classification of gastritis is presented; it indicates the possibility of development of inflammation in the stomach as a result of action not only Helicobacter pylori, but also other microorganisms. The article comments the provisions of guideline aimed to feasibility of serological screening of precancerous changes, the effectiveness of morphological methods in predicting the development of stomach cancer, the use of H. pylori eradication for the prevention of stomach cancer.

Втечение последних двух лет группа международных экспертов, в которую входили Kentaro Sugano (Япония), Ernst Kuipers (Нидерланды), David Graham (США), Masahiro Asaka (Япония), Peter Malfertheiner (Германия), Massimo Rugge (Италия) и другие ученые, работала над созданием нового консенсуса по ведению пациентов с гастритом. Внимание к гастриту обусловлено тем, что в настоящее время в Западной Европе, Северной Америке и Японии удалось добиться значительного снижения частоты язвенной болезни [1]. Вместе с тем проблема рака желудка (РЖ) остается недостаточно решенной во всем мире [2]. Наиболее очевидным путем снижения заболеваемости РЖ является оптимизация диагностики, лечения и профилактики гастрита [3]. Учитывая вышесказанное, мы сочли возможным обратить внимание на некоторые положения Киотского консенсуса [4].

Положение 2

Новая классификация гастрита, предложенная в Международной классификации болезней 11-го пересмотра, является оптимальной, т.к. базируется на этиологическом принципе.

Доказательный уровень: средний.

Уровень консенсуса экспертов: 100%.

Ниже мы приводим классификацию гастрита, предложенную в Киотском консенсусе.

1. Аутоиммунный гастрит.

2. Инфекционный гастрит.

2.1. Helicobacter pylori-индуцирован-ный гастрит.

2.2. Бактериальные нехеликобактерные гастриты.

2.2.1. Гастрит, вызванный энтерококками.

2.2.2. Микобактериальный гастрит.

2.2.3. Вторичный сифилитический гастрит.

2.3. Вирусные гастриты.

2.3.1. Энтеровирусный гастрит.

2.3.2. Цитомегаловирусный гастрит.

2.4. Грибковые гастриты.

2.4.1. Гастрит вследствие мукормикоза.

2.4.2. Желудочный кандидоз.

2.4.3. Желудочный гистоплазмоз.

2.5. Паразитарные гастриты.

2.5.1. Гастрит, вызванный криптоспоридиями.

2.5.2. Желудочный стронгилоидоз.

2.5.3. Желудочный анизакиаз.

3. Гастрит вследствие действия внешних причин.

3.1. Лекарственный гастрит.

3.2. Алкогольный гастрит.

3.3. Радиационный гастрит

3.4. Химический гастрит.

3.5. Гастрит вследствие дуоденального рефлюкса.

4. Гастрит вследствие действия специфических причин.

4.1. Лимфобластный гастрит.

4.2. Болезнь Менетрие.

4.3. Аллергический гастрит.

4.4. Эозинофильный гастрит.

5. Гастрит, вызванный другими заболеваниями.

5.1. Гастрит вследствие саркоидоза.

5.2. Гастрит вследствие васкулита.

5.3. Гастрит вследствие болезни Крона.

Следует считать, что предлагаемая этиологическая классификация не отменяет Сиднейскую систему и Хьюстонский пересмотр Сиднейской системы, а является важным дополнением к их этиологическому разделу, имеющим в то же время самостоятельное значение.

Положение 4

Целесообразно подразделять гастрит в соответствии с гистологической выраженностью, т.к. риск развития РЖ зависит от уровня воспаления и атрофии.

Доказательный уровень: высокий.

Уровень консенсуса экспертов: 100%.

Выраженность атрофического гастрита и кишечной метаплазии признана показателем, увеличивающим риск развития РЖ [5]. Эффективность новой классификации гастрита OLGA для определения риска развития РЖ является общепризнанной [6].

Положение 12

Атрофия слизистой оболочки и кишечная метаплазия в желудке могут быть точно диагностированы с помощью эндоскопии высокого разрешения после соответствующей подготовки.

Доказательный уровень: высокий.

Уровень консенсуса экспертов: 84,2%.

Положение 13

Для точной гистологической оценки гастрита необходима биопсия как из антрального отдела, так и из тела желудка.

Доказательный уровень: высокий.

Уровень консенсуса экспертов: 92,1%.

Положение 14В

Гистологические системы, такие как OLGA и OLGIM, полезны для стратификации риска РЖ.

Доказательный уровень: низкий.

Уровень консенсуса экспертов: 97,3%.

Прямая зависимость между выраженностью изменений в слизистой оболочке желудка и развитием РЖ продемонстрирована в ряде исследований. В Нидерландах при изучении 98 тыс. пациентов, которые наблюдались в течение 10 лет, РЖ наблюдался у 0,8% пациентов с атрофическим гастритом, у 1,8% лиц с кишечной метаплазией, у 3,9% больных легкой и средней дисплазией и у 32,7% пациентов с выраженной дисплазией [7]. Клиническая эффективность систем OLGA и OLGIM для определения риска развития РЖ верифицирована в масштабных современных работах [8, 9].

Положение 15

Серологические тесты с определением пепсиногена I и II и антител к H. pylori эффективны для выявления лиц с повышенным риском развития РЖ.

Доказательный уровень: высокий.

Уровень консенсуса экспертов: 91,9%.

В Японии при наблюдении когорты из 9293 человек риск развития РЖ был значительно более высоким у лиц с низким уровнем пепсиногенов по сравнению с группой лиц с нормальным уровнем пепсиногенов [10].

В российских исследованиях получены аналогичные результаты [11, 12].

Положение 18

Эрадикация H. pylori позволяет добиваться максимального эффекта для профилактики РЖ при ее проведении пациентам до развития атрофического гастрита.

Доказательный уровень: высокий.

Уровень консенсуса экспертов: 100%.

Положение 19

Схемы эрадикации H. pylori должны быть основаны на наиболее эффективном методе лечения в каждом конкретном регионе, в идеале – с использованием определения индивидуальной чувствительности H. pylori к антибиотикам. Соответствующие схемы эрадикации могут иметь отличия в различных регионах.

Доказательный уровень: высокий.

Уровень консенсуса экспертов: 100%.

В настоящее время показано, что резистентность H. pylori к антибиотикам имеет выраженные географические отличия [13]. В связи с этим схемы эрадикации должны учитывать эту информацию [14]. Для России наиболее оптимальной схемой эрадикации первой линии остается тройная 10-дневная терапия, которая включает ингибитор протонной помпы (например, эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки), амоксициллин 1 г 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки [15]. Российская гастроэнтерологическая ассоциация для повышения эффективности эрадикации рекомендует добавлять к тройной терапии препараты висмута [16]. Согласно мета-анализу, опубликованному в 2012 г., наиболее эффективными ингибиторами протонной помпы для эрадикации H. pylori являются эзомепразол и рабепразол [17]. После неэффективной эрадикации в схеме первой линии рекомендуется назначение квадротерапии c висмутом или тройной терапии с левофлоксацином [18]. В последнее время активно развивается представление о взаимодействии H. pylori с другой флорой желудочно-кишечного тракта [19].

Положение 20

Эрадикация H. pylori снижает риск развития РЖ. Степень снижения риска зависит от наличия, тяжести и степени атрофических повреждения до эрадикации.

Доказательный уровень: высокий.

Уровень консенсуса экспертов: 100%.

Впервые мнение о наличии точки невозврата в патогенезе РЖ сформулировал консенсус Маастрихт-3 [20]. Российские авторы согласны с этим подходом [21].

Положение 22

Если у пациентов диагностирован выраженный атрофический гастрит, после эрадикации H. pylori таким лицам должно быть предложено длительное эндоскопическое и гистологическое наблюдение в связи с сохраняющимся риском развития РЖ.

Доказательный уровень: высокий.

Уровень консенсуса экспертов: 97,3%.

Мы согласны с точкой зрения международной группы, что многие аспекты этого гайдлайна дискутабельны. Вместе с тем очевидно, что Киотский консенсус будет полезен как для практических врачей, так и для ученых в качестве повышения эффективности лечебно-диагностических мероприятий и научных исследований.


Literature


  1. Malfertheiner P., Chan F.K., McColl K.E. Peptic ulcer disease. Lancet. 2009;374(9699):1449–61.
  2. Graham D.Y. Helicobacter pylori update: gastric cancer, reliable therapy, and possible benefits. Gastroenterology. 2015;148(4):719–31.
  3. Tsukanov V.V., Butorin N.N., Maady A.S., Shtygasheva O.V., Amelchugova O.S., Tonkikh J.L., Fassan M., Rugge M. Helicobacter pylori Infection, Intestinal Metaplasia, and Gastric Cancer Risk in Eastern Siberia. Helicobacter. 2011;16(2):107–12.
  4. Epub ahead of print
  5. Uemura N., Okamoto S., Yamamoto S., Matsumura N., Yamaguchi S., Yamakido M., Taniyama K., Sasaki N., Schlemper R.J. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N. Engl. J. Med. 2001;345(11):784–89.
  6. Rugge M., Genta R.M. Staging and grading of chronic gastritis. Hum. Pathol. 2005;36(3):228–33.
  7. de Vries A.C., van Grieken N.C., Looman C.W., Casparie M.K., de Vries E., Meijer G.A., Kuipers E.J. Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: a nationwide co-hort study in the Netherlands. Gastroenterol. 2008;134(4):945–52.
  8. Rugge M., de Boni M., Pennelli G., de Bona M., Giacomelli L., Fassan M., Basso D., Plebani M., Graham D.Y. Gastritis OLGA-staging and gastric cancer risk: a twelve-year clinico-pathological follow-up study. Aliment Pharmacol. Ther. 2010;31(10):1104–11.
  9. Rugge M., Fassan M., Pizzi M., Farinati F., Sturniolo G.C., Plebani M., Graham D.Y. Operative link for gastritis assessment vs operative link on intestinal metaplasia assessment. World J. Gastroenterol. 2011;17(41):4596–601.
  10. Watabe H., Mitsushima T., Yamaji Y., et al. Predicting the development of gastric cancer from combining Helicobacter pylori antibodies and serum pepsinogen status: a prospective endoscopic cohort study. Gut. 2005;54(6):764–68.
  11. Цуканов В.В., Третьякова О.В., Амельчу-гова О.С., Каспаров Э.В., Родина Д.В., Васютин А.В., Буторин Н.Н., Тонких Ю.Л. Распространенность атрофического гастрита тела желудка у населения г. Красноярска старше 45 лет. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол., колопроктол. 2012;4:27–31.
  12. Цуканов В.В., Амельчугова О.С., Васютин А.В., Буторин Н.Н. Тактика ведения пациентов с предраковыми изменениями в желудке. Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2013;3:4–8.
  13. Megraud F., Coenen S., Versporten A., Kist M., Lopez-Brea M., Hirschl A.M., Andersen L.P., Goossens H. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut. 2013;62(1):34–42.
  14. Graham D.Y., Lee Y.C., Wu M.S. Rational Helicobacter pylori therapy: evidence-based medicine rather than medicine-based evidence. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2014;12(2):177–86.
  15. Цуканов В.В., Амельчугова О.С., Буторин Н.Н., Третьякова О.В., Васютин А.В. Современные аспекты эрадикации Helicobacter pylori. Тер. архив. 2013;2:73–5.
  16. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л. Шептулин А.А. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2012;1:87–9.
  17. McNicholl A.G., Linares P.M., Nyssen O.P., Calvet X., Gisbert J.P. Meta-analysis: esomeprazole or rabeprazole vs. first-generation pump inhibitors in the treatment of Helicobacter pylori infection. Aliment. Pharmacol. Ther. 2012;36(5):414–25.
  18. Gisbert J.P., Romano M., Gravina A.G., Solis-Munoz P., Bermejo F., Molina-Infante J., Castro-Fernandez M., Ortuno J., Lucendo A.J., Her-ranz M., Modolell I., del Castillo F., Gomez J., Barrio J., Velayos B., Gomez B., Dominguez J.L., Miranda A., Martorano M., Algaba A., Pabon M., Angueira T., Fernandez-Salazar L., Federico A., Marin A.C., McNicholl A.G. Helicobacter pylori second-line rescue therapy with levofloxacin- and bismuth-containing quadruple therapy, after failure of standard triple or non-bismuth quadruple treatments. Aliment. Pharmacol. Ther. 2015;41(8):768–75.
  19. Tyakht A.V., Kostryukova E.S., Popenko A.S., Belenikin M.S., Pavlenko A.V., Larin A.K., Karpova I.Y., Selezneva O.V., Semashko T.A., Ospanova E.A., Babenko V.V., Maev I.V., Cheremushkin S.V., Kucheryavyy Y.A., Shcherbakov P.L., Grinevich V.B., Efimov O.I., Sas E.I., Abdulkhakov R.A., Abdulkhakov S.R., Lyalyukova E.A., Livzan M.A., Vlassov V.V., Sagdeev R.Z., Tsukanov V.V., Osipenko M.F., Kozlova I.V., Tkachev A.V., Sergienko V.I., Alexeev D.G., Govorun V.M. Human gut microbiota community structures in urban and rural populations in Russia. Nat. Commun. 2013;4:2469.
  20. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C., Bazzoli F., El-Omar E., Graham D., Hunt R., Rokkas T., Vakil N., Kuipers E.J. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut. 2007;56(6):772–81.
  21. Цуканов В.В., Амельчугова О.С., Каспаров Э.В., Буторин Н.Н., Васютин А.В., Тонких Ю.Л., Третьякова О.В. Роль эрадикации Helicobacter pylori в профилактике рака желудка. Тер. архив. 2014;8:124–7.


About the Autors


V.V. Tsukanov – Doctor of Medical Sciences, Prof., Head of the Clinical Department of Pathology of the Digestive System in Adults FSBIS "Scientific Research Institute of Medical Problems of the North", Krasnoyarsk
E.V. Kasparov - Doctor of Medical Sciences, Prof., FSBIS "Scientific Research Institute of Medical Problems of the North", Acting Director, Chief Doctor of the Clinic, Krasnoyarsk; tel. 8 (391) 228-06-62; e-mail: impn@impn.ru
A.V. Vasyutin – PhD in Medical Sciences, Senior Researcher at the Clinical Department of Pathology of the Digestive System in adults FSBIS "Scientific Research Institute of Medical Problems of the North", Krasnoyarsk; e-mail: gastro@impn.ru
E.V. Onuchina - Doctor of Medical Sciences, Prof. at the Department of Therapy and Cardiology SBEI FPE "Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education" of RMPH, Irkutsk; e-mail: alek-a@mail.ru.
Yu.L. Tonkikh - PhD in Medical Sciences, Leading Researcher at the Clinical Department of Pathology of the Digestive System in adults FSBIS "Scientific Research Institute of Medical Problems of the North", Krasnoyarsk; e-mail: tjulia@bk.ru


Similar Articles


Бионика Медиа