FEATURES OF THERAPY OF PRIMARY OSTEOARTHROSIS IN PATIENTS WITH COMORBID DISEASES


M.I. Udovika

FBHCI Occupational Health Facility of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation in the Ulyanovsk region, Ulyanovsk
The article presents a comparative analysis of the efficacy and tolerability of parenteral form of chondroitin sulfate, and the combined symptom-modifying drug for oral administration (chondroitin sulfate + glucosamine sulfate) in the treatment of primary osteoarthritis in older patients with comorbid diseases. According to the results of the study, pronounced analgesic effect of Chondrogard with a minimum of adverse events was revealed, that can improve the safety of treatment of osteoarthrosis and reduce the risk of drug interactions in patients older than 55 years with comorbidity.

Введение

Остеоартроз (ОА) – заболевание, которое клинически проявляется болью в суставах и неуклонным прогрессированием функциональных нарушений. ОА является основной причиной инвалидизации среди взрослого населения. В возрасте 60 лет и старше распространенность системного ОА коленных суставов составляет около 10% у мужчин и 13% у женщин. Общепризнанным считается факт влияния сопутствующих заболеваний на развитие и прогрессирование ОА с последующей инвалидизацией [1].

У лиц старших возрастных групп, как правило, одновременно прогрессируют и требуют лечения два и более хронических заболеваний [2–4]. Наиболее часто у больного ОА развиваются ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет. В настоящее время модель лечения хронического заболевания предполагает персонифицированный подход, когда выбор лекарственного средства учитывает коморбидность и не ухудшает течение любого из сопутствующих заболеваний. Безопасность лечения принципиальна, поскольку множественная лекарственная терапия увеличивает риск как побочных эффектов, так и лекарственного взаимодействия [2]. Международные рекомендации по лечению ОА ориентированы на безопасность терапии [5].

Эффективность хондроитина сульфата при лечении ОА доказана как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях. За последние десятилетия проведено более 20 контролируемых исследований эффективности хондроитина сульфата (ХС) при ОА, в которых было продемонстрировано, что симптоматический эффект лечения этим препаратом аналогичен эффекту нестероидных противовоспалительных средств и других анальгетиков; при этом их безопасность не отличалась от плацебо.

По результатам нескольких многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследований отмечено уменьшение болевого синдрома на фоне приема ХС, что позволило снизить потребность в нестероидных противовоспалительных препара-тах [6].

Уровень доказательности лечебного действия ХС наиболее высок для препаратов с хондропротективной активностью (1А), что нашло свое отображение в рекомендациях Международного общества по исследованию остеоартроза (OARSI)-2008, -2010 [7, 8]. Структурно-модифицирующее (хондропротективное) действие препарата связывают с повышением вязкости синовиальной жидкости, повышением синтеза эндогенной гиалуроновой кислоты, а также с влиянием на метаболизм гиалинового хряща, которое проявляется в стимуляции синтеза протеогликанов, ингибиции энзимов деструкции хряща металлопротеиназ – 3, 9, 13, 14, эластазы, катепсина-бета, ингибиции медиаторов воспаления – интерлейкина-1, циклооксигеназы-2, простагландина-Е2 (ПГЕ2), NF-kB, снижении апоптоза, концентрации оксида азота и свободных радикалов [9]. В терапии первичного ОА крупных суставов актуальна проблема подбора безопасного и эффективного симптом-модифицирующего препарата для пациентов старшей возрастной группы с коморбидными заболеваниями. Наиболее оптимальным по безопасности, эффективности и переносимости представляется применение парентеральной формы ХС.

Целью проведенного исследования стала оценка эффективности, безопасности и переносимости парентеральной формы ХС (Хондрогард) в терапии первичного гонартроза и коксартроза у пациентов старше 50 лет с коморбидными заболеваниями.

Материал и методы

Для оценки эффективности и переносимости парентеральной формы ХС было проведено открытое рандомизированное клиническое исследование, в которое были включены 125 пациентов с первичным ОС коленных и тазобедренных суставов.

Пациенты были рандомизированы на 2 группы случайным методом. Пациенты 1-й группы (46 женщин и 14 мужчин) в возрасте 54,22±4,29 года получали Хондрогард внутримышечно в дозе 200 мг ежедневно (20 инъекций на курс). Группу контроля (2-я группа) составили пациенты (45 женщин и 20 мужчин) в возрасте 53,50±3,27 года, получавшие комбинированную симптоммодифицирующую терапию (ХС 1000 мг+глюкозамина сульфат 1000 мг) перорально в течение трех месяцев. Для пациентов 2-й группы допускалось применение селективного ингибитора циклооксигеназы-2 в режиме «по потребности» при интенсивном болевом синдроме (мелоксикам перорально в суточной дозе 7,5 мг в течение не более 5 дней подряд). Пациенты в обеих группах имели сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, дискинезия желчевыводящих путей. У пациентов 1-й и 2-й групп исследовался суммарный индекс Лекена, индекс боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), терапевтический эффект, по мнению пациента и врача, качество жизни (в соответствии с опросником качества жизни SF-36); оценивались побочные эффекты терапии. Клинические показатели определялись до начала терапии и после ее окончания.

Рентгенография коленных суставов выполнена по методике Buckland–Wright в условиях весовой нагрузки в прямой проекции. Рентгенологическая стадия ОА коленных суставов устанавливалась согласно классификации I, J.H. Kellgren и Lawrens J.S. (1957) [10]. Для определения стадии коксартроза проведена стандартная рентгенография таза и тазобедренных суставов [11]. По возрасту, длительности заболевания, показателям индекса Лекена, интенсивности боли, определяемой по ВАШ до начала терапии, и рентгенологической стадии ОА коленных и тазобедренных суставов обе группы пациентов были полностью сопоставимыми (табл. 1).

Критерии включения в исследование: подписанное пациентом информированное согласие, наличие первичного ОА коленных и тазобедренных суставов I–III стадии, наличие боли в целевом суставе от 40 мм по ВАШ, индекс Лекена от 4 до 12 баллов.

Критерии исключения из исследования: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, наличие у пациента помимо первичного ОА воспалительной артропатии или системного заболевания соединительной ткани, предшествующее внутрисуставное введение глюкокортикоидов.

Статистическая обработка материала проведена с использованием программы Statistica Base 6.0. Применены методы описательной статистики, непараметрические методы. Статистическая значимость показателей была определена как р<0,05. Для сравнения диапазонов значений нескольких переменных использоваланы диаграмма размаха и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При сравнении зависимых групп по количественному признаку использован Т-критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

При оценке индекса Лекена у пациентов 1-й группы, получавших внутримышечные инъекции Хондрогарда, по окончании курса терапии было выявлено статистически значимое снижение интенсивности боли, увеличение максимальной дистанции при ходьбе, повышение функциональной активности: с 11,42±3,54 до 5,1±2,68, (p=0,00005) (рис. 1). Во 2-й группе эффективность проводимой симптоммодифицирующей терапии была сопоставимой с 1-й группой: отмечено снижение индекса Лекена с 13,83±2,15 до 5,87±0,86, (p=0,00001) (рис. 1).

У пациентов 1-й группы, получавших в качестве монотерапии ХС парентерально, было отмечено статистически значимое снижение интенсивности боли по ВАШ: с 70,58±9,66 до 19,33±6,79%; r=0,8897, p=0,0000001 (рис. 2). Эффект обезболивающего воздействия Хондрогарда сравним со 2-й группой пациентов: отмечено снижение индекса боли по ВАШ с 70,69±7,11 до 21,92±6,29; r=0,6169, p=0,000004 (рис. 2).

Стойкий обезболивающий эффект был достигнут к 10-му дню терапии Хондрогардом и к 7-й неделе терапии пациентов 2-й группы. Оценка эффективности терапии Хондрогардом пациентами 1-й группы имела прямую корреляционную зависимость с оценкой терапии врачом (p=0,0005): 48% пациентов оценили терапию Хондрогардом как «очень хорошо», 52% как «хорошо» (рис. 3). Пациенты 2-й группы оценили проводимую терапию как «хорошо» в 43 и в 57% как «удовлетворительно» (рис. 3).

По результатам исследования было отмечено значительное улучшение качества жизни всех участвовавших пациентов: увеличение физической активности, включая самообслуживание, ходьбу, подъем по лестнице; повышение показателей по шкале Role Physical; повышение показателей шкалы жизнеспособности (p<0,0001).

В 1-й группе у 22 (13%) больных были отмечены нежелательные реакции (побочные эффекты терапии) по типу кратковременной болезненности в месте инъекции ХС, вздутия живота и усиления артралгий. Все нежелательные реакции были купированы назначением симптоматической терапии и не требовали отмены препарата. Во 2-й группе у 43 (28%) пациентов была отмечена изжога, у 35 (23%) – запор, у 23 (15%) – вздутие живота, у 34 (22%) пациентов – стойкое повышение артериального давления (рис. 4).

Выводы

ХС для внутримышечного введения (Хондрогард) является эффективным симптоммодифицирующим препаратом в терапии первичного ОА крупных суставов, позволяющим расширять функциональные возможности и улучшать качество жизни у пациентов.

Доказан выраженный обезболивающий эффект Хондрогарда при минимальном количестве побочных проявлений, что позволяет повысить безопасность терапии ОА и уменьшить риск нежелательного лекарственного взаимодействия у пациентов старше 55 лет с коморбидно-стью.

Наличие сопутствующих заболеваний у пациентов старшей возрастной группы предполагает применение в терапии ОА именно парентеральной формы ХС ввиду ее более высокой биодоступности и отсутствия характерных для пероральных симптом-модифицирущих препаратов и побочных эффектов, характерных для нестероидных противовоспалительных средств.


Literature


  1. Зонова Е.В. Глюкозамин и хондроитина сульфат в терапии остеоартроза. Эффек-тивная фармакотерапия. Ревматология, травматология и ортопедия. 2013;52(2):36–42.
  2. Зонова Е.В. Остеоартроз. Выбор безопасной тактики лечения пациента с коморбидностью. Эффективная фармакотерапия. 2014;56(3):18–21.
  3. Roberts E.R., Green D., Kadam U.T. Chronic condition comorbidity and multidrug therapy in general practice populations: a cross-sectional linkage study. BMJ Open. 2014;7:e005429.
  4. National Collaborating Centr for Vental Health. Depression the NICE guideline on the treatment and management of depression in adults. London: British Psychological Society and Royal College of Psychiatrists. 2010.
  5. Tubach F., Ravaud P., Martin-Mola E., Awada H., Bellamy N., Bombardier C., Felson D.T., Hajjaj-Hassouni N., Hochberg M., Logeart I., Matucci-Cerinic M., van de Laar M., van der Heijde D., Dougados M. Minimum clinically important improvement and patient acceptable symptom state in pain and function in rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, chronic back pain, hand osteoarthritis, and hip and knee osteoarthritis: Results from a prospective multinational study. Arthritis Care Res. (Hoboken). 2012;64(11):1699–707.
  6. Алексеева Л.И. Современное лечение остеоартроза. Фарматека. Специальный выпуск: Остеопороз 2012;s1-12:22–27.
  7. Zhang W., Moskowitz R. W., Nuki G. Abramson S., Altman R.D., Arden N., Bierma-Zeinstra S., Brandt K.D., Croft P., Doherty M., Dougados M., Hochberg M., Hunter D.J., Kwoh K., Lohmander L.S., Tugwell P. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthrosis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthrosis Cartilage. 2008;16:137–162.
  8. Zhang W., Nuki G., Moskowitz R. W. Abramson S., Altman R.D., Arden N.K., Bierma-Zeinstra S., Brandt K.D., Croft P., Doherty M., Dougados M., Hochberg M., Hunter D.J., Kwoh K., Lohmander L.S., Tugwell P. OARSI recommendations for the management of hip and knee Osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18:476–99.
  9. Volpi N. Chondroitin sulphate for the treatment of osteoarthritis – Anti-Inflammatory and Anti-Allergy Agents. Curr. Med. Chem. 2005;4:221–34.
  10. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiografhic assessment of osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis. 1957;16(4):494–501.
  11. Егорова Е.А. Возможности рентгеновских методик в оценке изменений тазобедренных суставов до и после эндопротезирования. Радиология – практика. 2012;2:4–17.


About the Autors


M.I. Udovika- rheumatologist of the higher qualification category; Member of the Association of Rheumatologists of Russia; FBHCI Occupational Health Facility of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation in the Ulyanovsk region, Ulyanovsk; e-mail: mayaud@rambler.ru


Similar Articles


Бионика Медиа