DEMENTIA AND MILD COGNITIVE IMPAIRMENT (DIFFERENTIAL EVALUATION AND THERAPY)


A.G. Merkin (1, 2), A.N. Komarov (2), V.A. Kazhin (3), E.N. Dinov (4), O.P. Beloskurskaya (4), S.V. Kosyaeva (2), D.A. Simolina (2), P.V. Aronov (1), A.S. Bychkova (1), L.P. Kezina (2), I.A. Nikiforov (1)

(1) Institute of Advanced Training FMBA of Russia; (2) Rehabilitation center for the disabled persons "Overcoming"; (3) MEDIAN Clinic; (4) Institute of additional professional education PFUR
This article describes mental disorders in mild cognitive impairment and dementia; diagnostic criteria and approaches to the differential diagnosis, as well as difficulties in qualifying of mild cognitive impairment and various forms of dementia are discussed. Some groups of drugs used in the treatment of disorders accompanied by cognitive impairment are emphasized, and approaches to the treatment of these conditions are proposed.

Введение

Во всем мире заболевания позднего возраста приобретают в структуре медицинской помощи все большее значение, прежде всего в связи с общим увеличением продолжительности жизни [1–4]. В пожилом возрасте снижается активность многих систем организма, что затрагивает также и психические функции, в связи с чем происходит снижение быстроты реакции (брадифрения), появление трудностей в длительной концентрации внимания (быстрая утомляемость), снижается оперативная память (трудности при обучении), сложнее становится изменять программу действий (нарастает интеллектуальная «ригидность»).

В настоящее время в соответствии с характером и выраженностью нарушений когнитивных функций выделяют следующие основные синдромы:

  • физиологические инволютивные изменения когнитивных способностей («когнитивные нарушения, связанные со старением»);
  • легкие когнитивные нарушения (англ. mild cognitive impairment – MCI, 1997);
  • деменция [5].

Важнейшие факторы, способствующие прогрессированию возрастной когнитивной дисфункции [5]:

  • артериальная гипертензия;
  • гиперлипидемия;
  • сахарный диабет;
  • дефицит витаминов;
  • гипергомоцистеинемия;
  • дефицит тестостерона и эстрогенов;
  • сердечная и дыхательная недостаточность;
  • длительное применение препаратов с холинолитической активностью;
  • низкая интеллектуальная активность;
  • наследственная предрасположенность (аполипопротеин E).

В Европе частота деменции у людей старше 65 лет колеблется от 5,9 до 9,4% [6]. В настоящее время основными формами деменции считаются болезнь Альцгеймера (до 60–70% всех случаев деменции) и сосудистая деменция (10–20%). Выделяют также деменцию с тельцами Леви, деменцию при болезни Паркинсона и фронто-темпоральную (лобно-височную) деменцию. Одной из разновидностей фронто-темпоральной деменции является болезнь Пика. Между различными формами деменции существуют также смешанные формы.

Диагностика состояний, сопровождающихся когнитивными нарушениями, зачастую представляет собой значительные трудности [7]. В настоящее время для различных форм деменции разработаны различные диагностические критерии, включающие клиническую оценку, а также результаты инструментальных и психометрических методов оценки.

Для болезни Альцгеймера таковыми служат критерии NINCDS-ADRDA (the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association) [8], согласно которым должны выполняться следующие условия:

  • деменция устанавливается по результатам наблюдения и объективного тестирования;
  • дефицит регистрируется в двух или более когнитивных областях;
  • отмечается прогрессирующее ухудшение памяти и других когнитивных функций;
  • нет нарушений сознания;
  • деменция развивается в возрасте от 40 до 90 лет.

К диагностическим критериям для сосудистой деменции относятся следующие признаки [9]:

  • интеллектуальное снижение, достаточное для того, чтобы влиять на ежедневную активность пациента, и не связанное исключительно с последствиями инсульта;
  • анамнестические, физикальные или нейровизуализационные доказательства произошедшего инсульта;
  • временнáя связь между деменцией и церебрососудистым заболеванием.

Факторы риска возникновения сосудистой деменции:

  • артериальная гипертензия;
  • сахарный диабет;
  • поражения магистральных артерий головного мозга;
  • гиперлипидемия;
  • кардиальные нарушения.

Основные симптомы сосудистой деменции:

  • внезапное начало;
  • ступенчатое прогрессирование с периодами плато (в зависимости от состояния мозговой гемодинамики);
  • наличие очаговой неврологической симптоматики;
  • эмоциональная лабильность (слабодушие, насильственный плач).

Нейровизуализационные методы позволяют оценивать форму деменции и проводить дифференциально-диагностическую оценку. При этом наиболее сложными для диагностики случаями считаются именно состояния с негрубо выраженными когнитивными и мнестическими расстройствами, одно из которых – легкое когнитивное расстройство (F.06.7) [10], согласно критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра, характеризующееся снижением памяти, трудностью обучения, сниженной способностью концентрироваться на выполнении какой-либо задачи на длительное время, часто встречается выраженное ощущение психической усталости при попытке решить умственную задачу; обучение новому представляется субъективно трудным, даже когда объективно оно успешно. При этом ни один из этих симптомов не должен быть настолько выраженным, чтобы можно было диагностировать деменцию (F00-F03) или делирий (F05.-) [10].

Рубрика F.06.7, описывающая легкое когнитивное расстройство, собирательная и объединяет ряд состояний, которые могут развиваться при различной патологии, различаться в т.ч. в зависимости от гендерной принадлежности [11], однако на практике легкое когнитивное расстройство чаще всего представляет собой начало клиники деменции.

На рис. 1 представлена динамика выявляемости различных биомаркеров болезни Альцгеймера в зависимости от стадии процесса. Из рис. 1 видно, что патологические изменения биомаркеров при болезни Альцгеймера происходят раньше, чем появляются ее клинические симптомы.

Болезнь Альцгеймера в своем развитии проходит несколько стадий. Различают раннюю, среднюю и позднюю стадии. Ранняя стадия (легкое когнитивное расстройство) зачастую остается нераспознанной и недиагностированной именно в силу того, что это состояние развивается постепенно и симптомы в значительной мере как бы «растворяются» среди «когнитивных и мнестических ошибок» здоровых людей.

Общие симптомы этого состояния включают:

  • забывчивость;
  • потерю счета времени;
  • трудности обучения и усвоения новой информации;
  • трудности выполнения сложных бытовых задач;
  • ослабление и/или ухудшение мыслительных процессов;
  • речевые (дисфазические) расстройства;
  • изменения настроения или поведения;
  • нарушение ориентации в знакомой местности.

Некоторые аспекты терапии

Лечение когнитивных нарушений в пожилом возрасте должно быть направлено на профилактику нарастания когнитивных расстройств и уменьшение выраженности имеющихся нарушений.

В профилактике и лечении деменции на ранних этапах могут применяться нефармакологические методы: упражнения на когнитивную тренировку, стимуляция физической и социальной активности в психотерапевтических группах и др. [13].

В целом лечение проводится по схемам, принятым в психиатрической и неврологической практике терапии церебрососудистых и когнитивных нарушений [14–17]. Основные группы препаратов, применяемых в терапии деменции:

  • Специфическая антидементивная терапия.
  • Витамин Е.
  • Гингко Билоба.
  • Витамин B12.
  • Ингибиторы моноаминоксидазы В (МАО-В).
  • Сосудистые, ноотропные, антигипоксические средства.
  • Фолаты.
  • Нестероидные противовоспалительные средства.
  • Статины.
  • Аспирин.
  • Гормональные средства.
  • Другие препараты.

Существуют некоторые данные о возможном увеличении риска смерти среди пациентов с легким когнитивным расстройством на фоне применения ингибиторов холинэстеразы [18], что является дополнительным аргументом в пользу ограничения применения этих препаратов такими пациентами. Здесь следует отметить, что у пациентов с развившимися более выраженными симптомами болезни Альцгеймера роста риска смерти не отмечено.

Применение ноотропных препаратов также может быть показано, поскольку многие из них обладают не только нейромодулирующей активностью, но и антиоксидантными свойствами, что в условиях оксидативного стресса, присутствующего при болезни Альцгеймера, служит положительным фактором. Потенциальной антиоксидантной активностью обладают такие препараты, как витамин Е, витамин С, возможно, ингибиторы МАО-В, такие как селегилин, поскольку МАО-В увеличивается в астроцитах, генерирующих свободные радикалы.

Вместе с тем до настоящего времени эффективность препарата Гингко Билоба не доказана, также некоторые исследования показывают увеличение смертности, ассоциированной с приемом высоких доз витамина Е [19].

В ряде исследований показали положительный эффект применения нейрометаболического препарата с плейотропным эффектом Актовегина для пациентов с легким когнитивным расстройством и смешанной деменцией легкой/средней степени. Улучшение когнитивных функций осуществлялось, вероятно, за счет имеющегося у препарата антиоксидантного действия (рис. 2, 3).

Таким образом, несмотря на трудности дифференциальной диагностики, для оптимизации оказания медицинской и социальной помощи больным с легким когнитивным расстройством и деменцией необходима и возможна дифференцированная система организации наблюдения и лечения как в условиях стационара, так и на дому с приматом безопасности и стремления к улучшению качества их жизни.


About the Autors


Merkin A.G. – PhD in Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Narcology and Psychotherapy, Institute of Advanced Training FMBA of Russia; e-mail: a.g.merkin@ya.ru
Komarov A.N. - PhD in Medical Sciences, Associate Professor, Rehabilitation Center for Disabled Persons "Overcoming", Moscow
Kazhin VA – MD, Prof., MEDIAN Clinic, Germany
Dinov E.N. - PhD in Medical Sciences, Institute of additional professional education PFUR
Beloskurskaya O.P. - Institute of additional professional education PFUR
Kosyaeva S.V. - Rehabilitation Center for Disabled Persons "Overcoming", Moscow
Simolina D.A. - Rehabilitation Center for Disabled Persons "Overcoming", Moscow
Aronov P.V. - PhD in Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Narcology and Psychotherapy, Institute of Advanced Training FMBA of Russia
Bychkova A.S. - PhD in Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Narcology and Psychotherapy, Institute of Advanced Training FMBA of Russia
Kezina L.P. - Rehabilitation Center for Disabled Persons "Overcoming", Moscow
Nikiforov I.A. – MD, Prof., Institute of Advanced Training FMBA of Russia


Similar Articles


Бионика Медиа