MOXONIDINE IN THE TREATMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION: EFFICIENCY IN COMBINATION THERAPY AND ADDITIONAL INDICATIONS


L.O. Minushkina

FSBI "Education and Research Medical Center" of the Administrative Department of the President of the Russian Federation, Moscow
Blood pressure cannot be controlled in 20-30% of patients, even against the background of receiving a combination of 3-4 drugs from major groups. In the pathogenesis of arterial hypertension (AH), activation of the sympathetic nervous system (SNS) plays an important role. Antihypertensive medications with central action help to reduce tone of SNS nuclei. Moxonidine belongs to this group of antihypertensive drugs. The article presents the data on the antihypertensive efficacy of moxonidine, and potentials for the combination therapy of arterial hypertension. The literature data on the impact of moxonidine on carbohydrate metabolism and insulin sensitivity are discussed. Potential benefits of use of this drug in patients with overweight, metabolic syndrome, diabetes, as well as in elderly patients and postmenopausal women are demonstrated. Data on organoprotective features of moxonidine - effects on endothelial function, microalbuminuria, and cardiac hypertrophy – are analyzed.

Несмотря на большой арсенал антигипертензивных средств, 20–30 % больных не удается контролировать артериальное давление (АД) даже на фоне приема комбинации из 3–4 лекарственных препаратов основных групп [1]. При существующих различиях в подходах к комбинированной терапии артериальной гипертензии (АГ) в разных клинических рекомендациях как наиболее рациональные часто рассматриваются сочетания ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы с блокаторами кальциевых каналов или тиазидными диуретиками [2–4]. В патогенезе АГ важную роль играет активация симпатической нервной системы (СНС). Среди групп, позволяющих уменьшать проявления активации СНС, к препаратам первого ряда относятся β-адреноблокаторы. Однако для значительной части больных назначение препаратов этой группы невозможно из-за наличия противопоказаний и неблагоприятных метаболических эффектов. К другой возможности подавить активацию центральных симпатических ядер относится возможность использовать препараты центрального действия. В настоящее время достаточно широко используются препараты 2-го поколения, одним из которых является моксонидин (Физиотенз, Эбботт).

Особенности механизма действия и фармакокинетики моксонидина

Препараты центрального действия 2-го поколения являются селективными агонистами имидазолиновых рецепторов. Эти рецепторы участвуют в центральной регуляции тонуса СНС. Имидазолиновые рецепторы 1-го типа (I1) локализуются в центральной нервной системе (ЦНС; в ядрах ретикулярной формации) и участвуют в механизме отрицательной обратной связи. На периферии (например, в почках, поджелудочной железе, жировой ткани, сердце) обнаружены рецепторы имидазолина 2-го типа. Активация I1-рецепторов приводит к снижению АД и уменьшению частоты сердечных сокращений (ЧСС) [5]. Для моксонидина характерно выраженное антигипертензивное действие, сопровождающееся незначительным седативным эффектом. Умеренный натрийуретический эффект, вероятно, связан со стимуляцией I1-рецепторов почек и может вносить свой вклад в системный гипотензивный эффект. Центральные I1-рецепторы гипоталамической области вовлечены и в регуляцию уровня гликемии крови.

Физиологическая роль I1- и α-адренергических рецепторов ЦНС до конца не уточнена. В экспериментах на животных, находящихся в условиях гипоксии, было показано, что активация этих рецепторов связана с функционированием системы антиоксидантной защиты. Применение агонистов этих рецепторов – клонидина и моксонидина, оказывается церебропротективным и помогает тормозить прогрессирование сосудистой деменции [6]. Аналогично в эксперименте на животных было показано, что применение моксонидина позволяет уменьшать риск повреждения почек при ишемии [7].

Инфузия моксонидина даже в маленькой дозе у спонтанно гипертензивных крыс приводила к улучшению барорецепторной регуляции АД. Инфузия специфического блокатора этих рецепторов йохимбина угнетала барорецепторную чувствительность [8]. В эксперименте на крысах было показано, что при внутривенном введении моксонидина происходит увеличение диуреза и натрийуреза. Совместное использование с а-адреноблокатором празозином уменьшало диуретический эффект моксонидина, что позволило предположить, что активация центральных I1-рецепторов ведет в активации α1-адренорецепторов, которые и опосредуют увеличение диуреза [9].

В ткани предсердий I1-рецепторы опосредуют увеличение синтеза натрийуретических пептидов. Это было показано в эксперименте на крысах с изолированным кровообращением предсердий. Моксонидин повышал уровень предсердного натрийуретического пептида, а центральный а-агонист клонидин – нет. Это может быть одним из дополнительных компонентов антигипертензивного действия моксонидина [10].

Исследования фармакокинетики моксонидина показали, что препарат достаточно быстро и полно всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Максимальная концентрация моксонидина в крови создается через 0,5–2,0 часа после приема. Основной путь выведения – с мочой и лишь в незначительном количестве – через ЖКТ. Моксонидин в организме подвергается как окислению, так и реакции метаболизма II фазы (коньюгации с цистеином) [11]. Основным показанием к назначению моксонидина является АГ. Для лечения АГ препарат назначают в дозе 0,2–0,6 мг/сут. При однократном применении моксонидин позволяет контролировать АД на протяжении всех суток, что подтверждается данными суточного мониторирования. Соотношение остаточного и пикового эффектов при лечении этим препаратом составляет 0,7 [12]. В исследовании на животных было показано, что прекращение введения моксонидина не приводило к развитию феномена «рикошета» и повышению АД в отличие от препаратов центрального действия 1-го поколения (клонидина и др.), для которых была свойственна «рикошетная» гипертензия [13].

Симпатолитические эффекты моксонидина приводят к изменениям в центральной гемодинамике. Это было продемонстрировано в исследовании группы из 22 больных АГ, гипертрофией миокарда левого желудочка, положительным тестом с физической нагрузкой и отсутствием значимых стенозов коронарных артерий. Через 2 часа после приема 0,4 мг моксонидина АД снизилось на 28/10 мм рт. ст., ЧСС уменьшилась на 5 уд/мин. Снизилось давление в малом круге кровообращения – среднее давление в легочной артерии уменьшилось на 17 %, давление заклинивания легочных артерий – на 26 %. Уменьшились давление в левом желудочке, его работа и потребность в кислороде. Общий коронарный резерв вырос на 12 %. Концентрация норадреналина в крови уменьшилась на 30 %, в эндотелии – на 20 % [14].

Антигипертензивная эффективность моксонидина: реальная практика и данные клинических исследований

В реальной клинической практике моксонидин применяется чаще всего как компонент комбинированной терапии. В одном из когортных исследований проанализировали частоту назначения 990 больным АГ и основные показания к лечению моксонидином. Препарат использовали 4,5 % больных. Две трети больных получали моксонидин в связи с резистентной к обычной антигипертензивной терапии АГ. Еще 33 % больных отметили непереносимость антигипертензивных препаратов первого ряда. Они получали препарат в монотерапии [15].

В группе из 748 больных в открытом исследовании оценили особенности применения моксонидина при лечении АГ в сочетании с метаболическим синдромом (МС): 81,1 % больных получали его в составе комбинированной терапии. Наиболее часто моксонидин назначали в дозе 0,4 мг/сут, 98 % больных закончили 6 месяцев лечения. Серьезных побочных эффектов при применении препарата не наблюдалось, АД снижалось достоверно, при этом неблагоприятных метаболических эффектов не зарегистрировано [16].

В открытом исследовании было показано, что у пациентов с АГ 1-й и 2- степеней 62 % оказалась эффективной доза моксонидина 0,2 мг/сут, еще 36 % пациентов нормализация АД была достигнута при приеме препарата в дозе 0,4 мг/сут. В этом исследовании было показано, что максимальное снижение АД достигается на 3-й неделе от начала терапии, а затем эффект сохраняется на прежнем уровне на протяжении года наблюдения. Очевидным преимуществом препарата, таким образом, оказалось то, что толерантность к препарату не развивается даже при длительном применении [17].

Моксонидин в лечении АГ изучался более чем в 70 исследованиях. Всего в исследованиях II и III фаз участвовали более 1500 больных. При этом переносимость препарата была хорошей. Только 9 % больных отмечали сухость во рту, 5–8 % – сонливость, 6 % – головные боли. Отказывались от приема препаратов из-за побочных эффектов не более 4 % больных. Прием моксонидина не ухудшал течения сахарного диабета и хронической обструктивной болезни легких. В постмаркетинговых исследованиях отмечено два случая аллергических реакций. Таким образом, моксонидин обладал хорошим профилем безопасности [18].

Был проведен ряд исследований, касающихся сравнения эффективности моксонидина с антигипертензивными препаратами других групп. Показано, что моксонидин обладает сравнимой антигипертензивной активностью с препаратами первого ряда в лечении АГ, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторами и диуретиками [19–21].

В настоящее время моксонидин является препаратом, который используется прежде всего в комбинированной терапии, однако этот препарат имеет ряд органопротективных свойств, а также благоприятных метаболических эффектов, которые позволяют сформулировать дополнительные показания к его использованию.

Органопротективные свойства моксонидина

Влияние на состояние эндотелия рассматривается как одна из важнейших суррогатных конечных точек в оценке эффективности антигипертензивной терапии. Влияние моксонидина на функцию эндотелия оценивалось в нескольких небольших исследованиях. В группе из 26 пациентов с ожирением и АГ было показано, что терапия моксонидином в сочетании с гипокалорийной диетой в течение 3 месяцев приводит к улучшению чувствительности тканей к инсулину и улучшает состояние эндотелия сосудов по сравнению с группой больных, получавших только гипокалорийную диету. При терапии моксонидином отмечен достоверный прирост степени эндотелийзависимой вазодилатации в тесте с реактивной гиперемией по сравнению с группой контроля [22]. В небольшой группе больных АГ с признаками инсулинорезистентности (ИР; индекс HOMA – Homeostasis Model Assessment > 2,77) сравнили эффективность моксонидина и амлодипина. Препараты оказали сравнимое гипотензивное действие. В группе моксонидина отмечено более выраженное снижение уровня триглицеридов. Динамика уровней мочевой кислоты, глюкозы, инсулина, липопротеидов высокой и низкой плотности, биомаркера YKL (tyrosine – Y, lysine – K, leucin – L)-40, являющегося маркером дисфункции эндотелия и формирования атеросклеротического поражения стенки сосуда, достоверно не различалась у больных, получающих препараты разных групп [23].

В группе из 56 больных эссенциальной АГ и микроальбуминурией была изучена эффективность применения моксонидина в монотерапии. Больные получали препарат в дозе 0,3–0,4 мг/сут в течение 6 месяцев. На фоне терапии моксонидином достоверно снижалось АД, уменьшалась выраженность альбуминурии. Кроме того, отмечено уменьшение концентрации тромбомодулина плазмы крови и снижение уровня ингибитора активатора плазминогена. Динамику уровней этих маркеров авторы исследования связывают с нормализацией состояния эндотелия на фоне лечения [24].

В проспективном рандомизированном исследовании сравнили клиническую и фармакоэкономическую эффективность лечения пациентов с хронической болезнью почек моксонидином и нитрендипином. В исследование включены больные АГ и нетерминальной хронической почечной недостаточностью. За 3 года наблюдения в группе больных, получавших нитрендипин, терминальная хроническая почечная недостаточность развилась у 38 % больных, в группе моксонидина – у 7 %. Общая стоимость лечения моксонидином в этой группе больных оказалась в 4 раза ниже по сравнению с лечением нитрендипином [25].

Моксонидин может способствовать регрессу гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Это было показано при лечении моксонидином больных АГ в течение 6 месяцев, причем фракция выброса существенно не изменилась [19]. Уменьшение ГЛЖ было подтверждено и в экспериментальных исследованиях. Механизм воздействия моксонидина на сердечную мышцу может быть связан с активацией имидазолиновых рецепторов, локализующихся в сердце, и с воздействием препарата на регуляцию процессов апоптоза и стабилизации ДНК [26].

Применение моксонидина может позволить уменьшить частоту и продолжительность пароксизмов мерцательной аритмии. Это было показано в исследовании перекрестного дизайна в группе из 56 больных пароксизмальной мерцательной аритмией. Больные получали лечение моксонидином или плацебо в течение 6 недель. Контроль эффективности терапии проведен с использованием 48-часового мониторирования электрокардиограммы. На фоне лечения моксонидином отмечено достоверное снижение диастолического АД и уменьшение средней продолжительности мерцательной аритмии за сутки с 28 до 16 минут. Антиаритмический эффект моксонидина связан с его симпатолитической активностью [27].

Применение моксонидина особыми группами больных

В качестве дополнительного показания к назначению моксонидина чаще всего рассматривается МС. Применение препарата способствует активации липолиза жировой ткани и снижению массы тела. Это было показано в большом открытом исследовании CAMUS, где 4005 больных АГ в сочетании с ожирением или МС получали моксонидин в виде монотерапии и в составе комбинированной терапии. За 8 недель исследования на фоне терапии моксонидином было отмечено снижение массы тела пациентов в среднем на 1,4 кг. У пациентов с ожирением на момент включения в исследование снижение массы тела было более выраженным [28]. ИР и гиперинсулинемия – это ведущие компоненты патогенеза МС. Способность моксонидина влиять на чувствительность тканей к инсулину изучалась в нескольких исследованиях. В исследовании с участием 99 больных АГ и сахарным диабетом сравнили эффективность моксонидина в монотерапии и комбинации моксонидина и ирбесартана. Больные, включенные в лечение, не получали антигипертензивной и сахароснижающей терапии. Сначала в течение 3 месяцев все больные получали моксонидин в дозе 0,2 мг, затем части больных эту дозу удвоили, а второй половине больных к терапии добавили ирбесартан в дозе 150 мг/сут. Проведен контроль АД, углеводного и липидного обменов. Оба режима лечения вызвали достоверное снижение АД, однако только при применении моксонилина в дозе 0,4 мг/сут произошло снижение уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина. Улучшен индекс инсулинчувствительности. Отмечено достоверное увеличение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности [29].

В группе из 77 пациентов с ожирением и АГ изучили влияние терапии моксонидином на индекс чувствительности к инсулину. Больные получали терапию моксонидином или плацебо в течение 8–9 недель. Оказалось, что в целом моксонидин вызывал достоверное увеличение индекса чувствительности тканей к инсулину, особенно выраженное у больных, имевших признаки ИР [30].

Показано, что моксонидин способствует снижению уровня глюкозы крови больных МС и улучшению чувствительности тканей к инсулину в отличие от препаратов центрального действия 1-го поколения (альфа-метилдопы и клонидина) [31].

При сравнении эффективности лечения моксондином в дозе 0,2–0,6 мг/сут и метопрололом в дозе 50–150 мг/сут оказалось, что снижение систолического и диастолического АД на фоне лечения этими препаратами одинаково. Однако в группе моксонидина к концу терапии оказался ниже уровень глюкозы крови натощак и отмечено нарастание индекса инсулинчувствительности. В группе метопролола индекс инсулинчувствительности снизился, а уровень глюкозы натощак оказался выше, чем при лечении моксонидином [32].

Хороший профиль переносимости, отсутствие значимых фармакокинетических взаимодействий создают условия для применения моксонидина в лечении АГ у пожилых больных.

В группе из 14 больных старческого возраста с АГ, резистентной к лечению тремя препаратами, изучена эффективность моксонидина в комбинированной терапии. Контроль АД осуществлен по данным клинического измерения и суточного мониторирования АД. Моксонидин назначали в дозе 0,2–0,4 г/сут. На фоне добавления этого препарата к лечению, по данным клинического контроля АД, зарегистрирована достоверная динамика и систолического (снижение со 195,9 ± 19,6 до 174 ± 17,8 мм рт. ст.), и диастолического АД (снижение со 103,6 ± 9,5 до 99,0 ± 12,4 мм рт. ст.). По данным суточного мониторирования, систолическое АД в дневное время снизилось на 15,4 мм рт. ст., диастолическое – на 7,4. В ночное время достоверно снижалось только систолическое АД (на 9,3 мм рт. ст.). Таким образом, 11 из 14 больных отметили очень хорошую переносимость моксонидина [33].

Седативное и симпатолитическое действия моксонидина позволяют рекомендовать препарат для лечения АГ у женщин в пери- и постменопаузах. Моксонидин может помочь купированию климактерической симптоматики у женщин. Это было показано в рандомизированном исследовании с участием 112 женщин в постменопаузе, не получавших заместительной гормональной терапии, страдавших АГ и ожирением. Больные получали атенолол или моксонидин. Оба препарата достоверно снижали АД и способствовали купированию сердцебиения, приливов, одышки, бессонницы. Различий между группами по влиянию на клиническую симптоматику не было [34]. Только моксонидин способствовал повышению чувствительности тканей к инсулину. Эта закономерность прослеживалась у женщин с исходной ИР и была более выраженной среди женщин, достигших хорошего контроля АД на фоне терапии моксонидином [35]. Терапия моксонидином способствовала уменьшению площади под кривой теста глюкозотолерантности и достоверному снижению уровня инсулина плазмы крови [36].

При сравнении влияния тех же препаратов на уровень воспалительных цитокинов у женщин в постменопаузе оказалось, что и атенолол, и моксонидин способствуют снижению активности фактора некроза опухоли. Однако при лечении атенололом происходило еще и снижение активности адипонектина. На его уровень моксонидин существенно не влиял. Таким образом, использование моксонидина оказалось предпочтительным [37].

В другом исследовании в группе из 55 женщин с АГ без сахарного диабета было показано, что терапия моксонидином позволяет достоверно снижать АД и уменьшать уровни глюкозы, холестерина, триглицеридов, альбуминурии и индекса ИР. При этом уровень адипонектина вырос. Была показана значимая отрицательная корреляция между динамикой индекса ИР и адипонектина [38].

Таким образом, моксонидин – это препарат с доказанной антигипертензивной эффективностью, удобным режимом приема и хорошей переносимостью. Препарат может быть рекомендован как один из возможных компонентов комбинированной терапии больных резистентной АГ или при наличии противопоказаний к назначению препаратов основных групп. Данные о влиянии моксонидина на чувствительность тканей к инсулину и отсутствие у препарата неблагоприятных метаболических эффектов позволяют рассматривать сахарный диабет, ожирение и МС как дополнительные показания к назначению этого препарата. Моксонидин может использоваться и для лечения АГ у пожилых больных, а также у женщин в постменопаузе. Препарат обладает и органопротективными свойствами – уменьшает выраженность микроальбуминурии, улучшает функцию эндотелия, способствует уменьшению ГЛЖ и профилактике пароксизмов мерцательной аритмии.


About the Autors


L.O. Minushkina – MD, Prof. at the Department of Therapy and Functional Diagnostics with the course of Nephrology FSBI "Education and Research Medical Center" of the Administrative Department of the President of the Russian Federation; e-mail: minushkina@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа