THE EFFECTS OF REVASCULARIZATION ON THE COURSE OF CORONARY ARTERY DISEASE IN POSTINFARCTION PERIOD IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION


A.V. Khripun, E.S. Godunko, A.I. Chesnikova

Department of Internal diseases with the basics of physiotherapy № 1 SBEI HPE "Rostov State Medical University" of RMPH, Rostov-on-Don
The study was aimed to the evaluation of the influence of revascularization in patients with acute myocardial infarction on the incidence of in-hospital complications, coronary events, hospitalizations and deaths in the post-infarction period. At the hospital treatment stage, all patients (n = 301) were divided into 3 groups depending on performing the revascularization and its type. The group 1 consisted of patients who underwent thrombolytic therapy; group 2 included patients who underwent percutaneous coronary intervention with restoration of blood flow in the infarct-related artery; and group 3 consisted of patients without revascularization. Observations during the 1 year have shown that percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction allows to reduce the incidence of complications, recurrent coronary events, hospitalizations, and deaths. Revascularization using thrombolytic agents led only to a rare development of new angina during first months of observation compared with the tactics of optimal medical therapy without revascularization. Treatment compliance (especially for receiving dual antiplatelet therapy, ß- blockers, statins, ACE inhibitors (ARA)) within one year after myocardial infarction had improved prognosis in all groups of patients. In patients with percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction, however, the number of recurrent coronary events was significantly lower than in patients without a history of myocardial revascularization, even in the absence of regular therapy.

Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении острого инфаркта миокарда (ОИМ), летальность на госпитальном этапе от этого заболевания в Российской Федерации остается намного выше, чем во многих странах с высоким уровнем развития здравоохранения [1–4].

Основной целью лечения является быстрое, полное и стойкое восстановление кровотока в окклюзированной коронарной артерии [5]. В настоящее время применяются два метода реперфузии: медикаментозный – с помощью тромболитических препаратов, и механический – с помощью первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Каждая из тактик обладает преимуществами и недостатками. Существенным недостатком ЧКВ считаются серьезные организационные сложности. В первую очередь это обусловлено фактором времени, поскольку, согласно современным рекомендациям, интервал между первым медицинским контактом с больным и раздуванием баллона в коронарной артерии не должен превышать 90 минут [6–9]. В реальной жизни во многих регионах России, особенно имеющих большую территорию, плохо развитую сеть автомобильных дорог, обширные сельские районы, крайне сложно выполнять данные условия.

Большинство стационаров в России, по некоторым косвенным данным, неинвазивные, т.е. не имеют возможности выполнять вмешательства на коронарных артериях. Проводящаяся с конца 2007 г. в разных регионах Российской Федерации модернизация оказания помощи коронарным больным в рамках Сосудистой программы Минздрава, направленная на оснащение стационаров оборудованием для проведения инвазивных процедур, лишь косвенно затрагивает неинвазивные стационары. И если изменения в подходах к лечению и исходах, которые наблюдаются в региональных сосудистых центрах, широко обсуждаются, то изменения, которые происходят в лечении ОИМ в неинвазивных больницах, остаются во многом неясными [10, 11].

Областной сосудистый центр Ростова-на-Дону, на базе которого проводилось данное исследование, относится к инвазивному стационару с возможностью круглосуточного выполнения механической реперфузии. Однако как региональный сосудистый центр тесно взаимодействует с первичными отделениями, которые являются неинвазивными стационарами и переводят больных по линии санитарной авиации для выполнения ЧКВ. В соответствии с созданной системой оказания медицинской помощи больным инфаркта миокарда (ИМ) в областном сосудистом центре могут находиться на лечении по поводу ОИМ как пациенты, которым выполнили ЧКВ, так и больные с проведенной тромболитической терапией (ТЛТ), а также пациенты, получавшие только оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ).

С учетом всех особенностей отечественной медицины возникают вопросы: возможно ли использование представленных Европой и США алгоритмов лечения больных ОКС в наших условиях и необходимо ли выполнение первичного ЧКВ всем больным?

В связи с этим целью работы стало изучение влияния реваскуляризации для больных ОИМ на частоту осложнений в стационаре, коронарных событий, госпитализаций и смертельных исходов в постинфарктном периоде.

Материал и методы

В исследование были включены больные (301 пациент), находившиеся в 2011 г. на лечении в отделении неотложной кардиологии Областного сосудистого центра ГБУ РО РОКБ по поводу ОИМ с подъемом сегмента SТ. Средний возраст пациентов в группе составил 56,00 ± 9,46 года, из них81,1 % были мужчинами.

Все больные на стационарном этапе лечения были разделены на 3 группы в зависимости от того, проводилась ли реваскуляризация и какого типа: 1-ю группу составили пациенты, которым была проведена ТЛТ (n = 34; 11,4 %), больным 2-й группы было выполнено ЧКВ с восстановлением кровотока по инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) (n = 217; 72,1 %), 3-ю группу составили пациенты, получавшие только ОМТ (n = 50; 16,6 %).

Для динамического наблюдения за больными, включенными в исследование, и анализа течения ишемической болезни сердца (ИБС) в первый год после ИМ была разработана анкета, отвечая на вопросы которой, в 2012 г. пациенты сообщали о факторах риска, сопутствующей патологии, сердечно-сосудистых событиях, произошедших за весь период наблюдения, а также указывали регулярность приема лекарственных препаратов и их дозы. Приверженность к терапии оценивали с помощью шкалы-опросника Мориски–Грина.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием программы «Statistica 8.0». Описание изучаемых параметров производили путем расчета средних выборочных значений и стандартного отклонения M ± SD. При сравнении долей (%) применяли критерий χ2 Пирсона. Достоверность различий между группами оценивали с помощью непараметрических критериев Вилкоксона и Манна–Уитни. Достоверными считались различия при p < 0,05.

Результаты

Анализ результатов показал, что у пациентов трех групп сравнения определялась разная частота развития осложнений в период лечения ОИМ в стационаре (табл. 1).

Важно подчеркнуть, что АВ-блокада II–III степеней чаще развивалась в 3-й группе больных по сравнению с 1-й (р = 0,023) и 2-й (р = 0,070) группами пациентов. Кроме того, у пациентов 3-й группы частота развития разрыва миокарда оказалась достоверно выше по сравнению с аналогичным показателем больных 1-й и 2-й групп (р = 0,050; р = 0,032).

Ранняя постинфарктная стенокардия достоверно реже развивалась у больных с выполненным ЧКВ по сравнению с частотой у пациентов 1-й (р = 0,019) и 3-й (р = 0,022) групп. Следует отметить, что в анализируемых группах частота развития таких осложнений, как нарушения ритма сердца, аневризма и тромбоз ЛЖ, достоверно не различались.

Особого внимания заслуживает анализ коронарных событий, осложнений и смертельных исходов в течение года после перенесенного ИМ больными трех групп сравнения с учетом проведенной реваскуляризации в острый период ИМ (табл. 2).

Наибольший процент летальных исходов в течение всего периода наблюдения, в т.ч. в стационаре, отмечен в 3-й группе больных по сравнению с пациентами 2-й группы (р = 0,021; р = 0,003), среди которых умерших (1,8 %) было наименьшее количество. Важно подчеркнуть и более частое развитие смертельных исходов в 1-й группе больных по сравнению с таковой среди пациентов 2-й группы: 5,8 против 1,8 % (р = 0,151), в стационаре – 2,9 против 0,5% (р = 0,130).

Повторный нефатальный ИМ имел тенденцию к более частому развитию в первые 3–4 месяца наблюдения у больных 1-й группы (р = 0,119).

В 3-й группе пациентов частота развития повторного ИМ оказалась выше в период 7–12 месяцев наблюдения по сравнению с больными 2-й группы (р = 0,031), что может быть обусловлено меньшей приверженностью больных 3-й группы к лечению и приему двойной антиагрегантной терапии.

Необходимо также отметить, что у больных, получавших только ОМТ, достоверно чаще развивалась стабильная стенокардия (р = 0,006), особенно стенокардия напряжения III ФК (р = 0,040), а клиника стенокардии напряжения I ФК достоверно реже (р = 0,023) по сравнению с частотой у больных после ЧКВ. Важно отметить (рис. 1), что у пациентов 3-й группы достоверно чаще встречались симптомы стенокардии в 1-й (р = 0,0002) и 2-й (р = 0,000) месяцы по сравнению с показателями больных 2-й группы, что, возможно, связано с сохранившимся гемодинамически значимым стенозом инфаркт-зависимой артерии.

Следует подчеркнуть, что у больных 1-й группы имела место тенденция к достоверности в меньшей частоте развития новых случаев стенокардии напряжения на 2-м месяце наблюдения по сравнению с 3-й группой пациентов (р = 0,091). Важно отметить, что в группе больных с выполненным ЧКВ было наименьшее число больных стенокардией напряжения (р < 0,05). Вместе с тем необходимо указать, что 12,0 % пациентов 2-й группы отметили развитие стенокардии через 9 месяцев наблюдения, что было чаще по сравнению с другими группами в данный период (р = 0,047; р = 0,085). Полученные результаты, возможно, обусловлены рестенозом в инфаркт-зависимой артерии или прогрессированием атеросклероза в других бассейнах коронарного русла. Заслуживает внимания тот факт, что в течение года в 4,23 % случаев больным 2-й группы было выполнено повторное ЧКВ, из которых 3,76 % пациентов – в связи с рестенозом инфаркт-зависимой артерии.

Нестабильная стенокардия в течение года развивалась достоверно реже у больных с ЧКВ по сравнению с пациентами 3-й (р = 0,000) и 1-й (р = 0,000) групп.

Анализ частоты госпитализаций в каждой из наблюдаемых групп в течение года показал, что для пациентов 2-й группы необходимость в госпитализации по поводу прогрессирования ИБС и декомпенсации ХСН оказалась достоверно меньше по сравнению с больными 3-й (р = 0,000) и 1-й (р = 0,000) групп.

Особый интерес вызывает анализ частоты коронарных событий, осложнений, смертельных исходов в зависимости от приверженности больных разных групп к терапии, необходимой для улучшения прогноза (табл. 3).

Полученные данные анализа приверженности пациентов разных групп наблюдения к рекомендованной 4-компонентной терапии (антиагреганты, ß-адреноблокаторы, статины, иАПФ [АРА] – АВСД) в течение года после ИМ показали, что наиболее приверженными к лечению в 68,75 % случаев были пациенты 1-й группы по сравнению с другими группами (р = 0,012; р = 0,003). Больные 2-й группы принимали регулярно препараты по схеме АВСД лишь в 45,07 % случаев. Наименее приверженными оказались пациенты группы, получавшей только ОМТ: их число составило 34,78 %.

Внутригрупповой анализ между пациентами, приверженными и не приверженными к лечению, выявил, что число умерших за год с момента выписки из стационара достоверно ниже среди приверженных больных во всех группах наблюдения. Во 2-й группе у пациентов, приверженных к лечению, достоверно реже встречалась стенокардия напряжения по сравнению с пациентами не приверженными к лечению (р = 0,045). У больных 3-й группы, приверженных к лечению, наблюдалась тенденция к достоверности в меньшей частоте развития стенокардии напряжения (р = 0,078), а также в меньшем числе случаев стенокардии II ФК (р = 0,062) по сравнению с не приверженными к терапии больными той же группы.

Анализируя частоту коронарных событий у больных в течение года после стационарного лечения ИМ, важно отметить, что частота развития повторного ИМ у приверженных лиц во всех наблюдаемых группах была сопоставимой, в то время как среди не приверженных к терапии пациентов 2-й группы достоверно реже регистрировали нефатальный ИМ по сравнению с пациентами 1-й группы (р = 0,025).

Кроме того, анализ частоты событий у не приверженных к терапии пациентов показал, что у больных 3-й группы достоверно чаще развивался нефатальный ИМ на 11-м месяце наблюдения по сравнению с пациентами 2-й группы (р = 0,047). Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности ЧКВ по влиянию на дальнейшее течение ИБС даже при нерегулярном приеме препаратов. Кроме того, у больных 2-й группы, не приверженных к терапии, частота развития стенокардии напряжения в течение года (р = 0,016; рис. 2), в частности на 3-м месяце наблюдения (р = 0,000), а также встречаемость I ФК стенокардии были достоверно реже (р = 0,021), наблюдалась тенденция к достоверности в меньшей регистрации стенокардии напряжения III ФК (р = 0,082) по сравнению с не приверженными к лечению пациентами 3-й группы.

Полученные данные подчеркивают необходимость выполнения реваскуляризации инфаркт-зависимой артерии и ее важность в предотвращении прогрессирования ИБС в постинфарктный период, особенно для пациентов, не приверженных к терапии.

Межгрупповой анализ среди приверженных к терапии пациентов показал, что во 2-й группе было достоверно меньше случаев стенокардии в течение 2-го месяца (р = 0,041) по сравнению с 1-й группой. При этом у больных 1-й группы достоверно реже регистрировались новые случаи стенокардии напряжения в течение месяца по сравнению с пациентами 3-й группы (р = 0,027), у которых в период 1-го и 2-го месяцев наблюдения была достоверно большая частота развития стенокардии по сравнению и с больными с ЧКВ в анамнезе (р = 0,000; р = 0,009). Представленные данные свидетельствуют о более раннем развитии стенокардии напряжения у больных, которым не проводились ни ЧКВ, ни ТЛТ (рис. 3).

Встречаемость нарушений ритма у приверженных к лечению пациентов 2-й группы была достоверно более редкой по сравнению с больными 1-й группы (р = 0,001). Нарушения проводимости у приверженных (р = 0,035) и не приверженных к лечению (р = 0,025) пациентов с выполненным ЧКВ встречались достоверно реже по сравнению с частотой у больных 1-й группы, а также у не приверженных к терапии пациентов 3-й группы (р = 0,044).

Важным представляется анализ частоты госпитализаций по поводу прогрессирования ИБС и декомпенсации ХСН в течение всего периода наблюдения. Следует отметить, что у пациентов 2-й группы частота госпитализаций по поводу ИБС (нестабильная стенокардия, повторный ИМ и т.д.) была достоверно реже как среди приверженных (р = 0,007; р = 0,010), так и среди не приверженных (р = 0,000; р = 0,000) к терапии по сравнению с больными 1-й и 3-й групп. Важно отметить, что больных 2-й группы, приверженных (р = 0,003) и не приверженных (р = 0,000) к лечению, реже госпитализировали по поводу декомпенсации ХСН по сравнению с пациентами 1-й и 3-й групп (р = 0,000). Следует подчеркнуть, что в группе, где больные получали только ОМТ, у приверженных к лечению была выявлена тенденция к достоверности в меньшей частоте госпитализаций, обусловленных прогрессированием ХСН, по сравнению с неприверженными (р = 0,096).

Вызывает интерес анализ проводимой двойной антиагрегантной терапии аспирином и клопидогрелом в течение 12 месяцев после перенесенного ИМ в разных группах пациентов. Установлено, что в 3-й группе больных данная комбинация применялась достоверно реже по сравнению с больными 2-й группы (р = 0,017) и имела тенденцию к достоверно более редкому применению по сравнению с пациентами 1-й группы (р = 0,064). Регулярный прием комбинации аспирина и клопидогрела в 3-й группе больных наблюдался лишь в 30,45 % случаев, что оказалось достоверно меньше, чем в двух других группах (р = 0,030; р = 0,031).

Важно отметить, что средняя продолжительность приема двойной антиагрегантной терапии пациентами 3-й группы была ниже по сравнению с таковой у больных 1-й (9,9 месяца) и 2-й (9,2 месяца) групп наблюдения и составила в среднем 7,8 месяца, что, скорее всего, повлияло на частоту развития осложнений в течение года.

Кроме того, одним из наиболее часто применяемых классов препаратов были статины (в частности, аторвастатин), которые входили в состав терапии 85,2 % пациентов, причем из них регулярно получали статины 68,8 % больных.

Лечение статинами применялось пациентами всех групп, однако достоверно реже получали этот класс препаратов пациенты 3-й группы (в 71,74 % случаев) (р = 0,010; р = 0,015), что, вероятно, способствовало прогрессированию атеросклероза, ИБС и развитию осложнений в постинфарктный период наблюдения, отмеченных у больных данной группы.

Представляет интерес анализ динамики факторов риска. Следует отметить, что имеет место достоверно значимое снижение числа пациентов, страдающих никотиновой зависимостью во всех трех группах: в 1-й – на 33,8 % (р = 0,005), во 2-й – на 23,8 % (р = 0,000), в 3-й – на 25,3 % (р = 0,002).

Выводы

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что проведение ЧКВ в острый период ИМ способствовало уменьшению частоты развития осложнений, повторных коронарных событий, госпитализаций и смертельных исходов.

Реваскуляризация миокарда с помощью тромболитических препаратов приводила только к более редкому развитию новых случаев стенокардии напряжения в первые месяцы наблюдения по сравнению с тактикой ОМТ без реваскуляризации.

Следует подчеркнуть, что приверженность к лечению (особенно к приему двойной антиагрегантной терапии, ß-адреноблокаторов, статинов, иАПФ [АРА]) в течение года после перенесенного ИМ способствовала улучшению прогноза больных всех групп. Вместе с тем у пациентов с выполненным ЧКВ в острую стадию ИМ даже в отсутствие высокой приверженности к терапии реже развивались такие осложнения и коронарные события, как ранняя постинфарктная стенокардия, повторный ИМ, нестабильная стенокардия, стенокардия напряжения, нарушения ритма сердца и проводимости. Кроме того, важным представляется и факт снижения летальных случаев, а также количества госпитализаций по поводу ИБС и ХСН у больных с выполненным ЧКВ.

Подводя итоги, следует подчеркнуть, что проведение реваскуляризации в острый период ИМ, а также приверженность к терапии замедляют прогрессирование ИБС и ХСН, уменьшают частоту развития сердечно-сосудистых осложнений и смертельных исходов.


About the Autors


E.S. Godunko - postgraduate student at the Department of Internal diseases with the basics of physiotherapy № 1 SBEI HPE "Rostov State Medical University" of RMPH; e-mail: godunko@list.ru
A.I. Chesnikova – MD, Prof. at the Department of Internal diseases with the basics of physiotherapy № 1 SBEI HPE "Rostov State Medical University" of RMPH; e-mail: rostov-ossn@yandex.ru
A.V. Khripun – PhD in Medical Sciences, Assistant Professor at the Department of Internal diseases with the basics of physiotherapy № 1 SBEI HPE "Rostov State Medical University" of RMPH; e-mail: khripoun1@gmail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа