Среди многочисленных форм заболеваний опорно-двигательного аппарата на первом месте по распространенности стоят дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника и суставов, которыми страдают от 8 до 12 % населения различных стран. В возрасте от 30 до 45 лет боли в спине являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности. Около 84 % населения мира переживали хотя бы раз в течение жизни относительно длительный эпизод боли в спине [22]. При этом только 40 % больных обращаются за врачебной помощью. У трети пациентов впоследствии острая боль переходит в хроническую [5, 6]. Женщины болеют чаще, но у мужчин короче ремиссии, среди них выше процент оперированных по поводу грыж дисков и ухода на пенсию по инвалидности. Неврологические проявления боли в спине (дорсалгии) составляют 71–80 % всех заболеваний периферической нервной системы. Патология шейного отдела позвоночника – наиболее распространенный вид дорсалгий [3, 5]. Клинически они проявляются цервикобрахиалгиями с хроническим течением и периодическими обострениями заболевания. Цервикобрахиалгии (боли в шее и плече) наиболее часто встречаются среди пациентов молодого и среднего возраста, являясь одной из основных причин потери трудоспособности, снижения эффективности труда и качества жизни [3]. Механизм болевого синдрома в этом случае обусловлен деформацией тканей, возникающей под влиянием статодинамических нагрузок на шейный отдел позвоночника, и как следствие – постоянным раздражением болевых рецепторов. Наследственная предрасположенность, микротравматизация, неправильный двигательный стереотип приводят к дегенерации позвоночного двигательного сегмента [1]. Нарушение функции позвоночного сегмента проявляется в виде сегментарной нестабильности или сегментарной блокады. В первом случае между позвонками возможен избыточный объем движений, что может способствовать появлению механической боли или даже динамической компрессии нервных структур. В случае сегментарной блокады движения между двумя позвонками отсутствуют. При этом движения позвоночного столба обеспечиваются за счет избыточных движений в соседних сегментах (гипермобильность), что также может способствовать развитию болевого синдрома. Другим источником боли принято считать поражение дугоотростчатых (фасеточных) суставов, синовиальная капсула которых иннервируется суставными нервами, являющимися частями задних ветвей спинномозговых нервов и малыми добавочными ветвями от мышечных ветвей [3]. Фасеточные суставы оказывают основное сопротивление при переднем сдвиге и ротации. При наклонах на дугоотростчатые суставы приходится от 15 до 25 % компрессионных сил, нарастающих при дегенерации диска и сужении позвоночного канала [5]. Возникающая при этом нестабильность позвоночно-двигательного сегмента приводит к «отрыванию фасеток» и как следствие – ускоряет патологический процесс в самих суставах (артроз). Частота этой патологии составляет от 15 до 45 % среди пациентов с болью в спине [12, 17]. Специфичных симптомов такой патологии не существует [8]. К сожалению, еще бытует упрощенное понимание проблемы «остеохондроза», что затрудняет разработку дифференцированных подходов к лечению. Для пациентов с этим видом болевого синдрома без идентификации патофизиологических механизмов невозможно выбрать оптимальную стратегию лечения [22]. В настоящее время адекватная стратегия терапии боли в спине должна базироваться на следующих принципах: индивидуальность (учитывать локализацию, характер и выраженность клинических проявлений болевого синдрома) и комплексность (использование лекарственных средств и методов немедикаментозной терапии). Терапия болевых синдромов у таких пациентов предусматривает определение и устранение источника или причины, вызывающей боль, определение степени вовлечения различных отделов нервной системы в формирование болевого ощущения, наконец – подавление самой боли [9]. В последние годы значительно улучшился фармакологический арсенал средств терапии пациентов с болью в спине [1, 4]. Однако проблема боли до сих пор остается далекой от решения. Необходимость длительной терапии и наличие множества сопутствующих заболеваний у лиц с дорсалгиями определяют особые требования к безопасности применяемых лекарственных средств. Традиционное консервативное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами и анальгетиками может сопровождаться побочными явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, что ограничивает их широкое применение, особенно в старших возрастных группах. Это определяет поиск новых возможностей лечения. Одним из таких направлений является применение хондропротекторов [21]. Интерес к этой группе препаратов как к потенциальным анальгетикам обусловлен их противовоспалительными свойствами и безопасностью применения. Хорошо изучена эффективность этих средств в лечении патологии суставов [11–15], тогда как в лечении хронической боли в спине они используются значительно реже [4]. В специальных работах показано, что такие компоненты хондропротекторных препаратов, как глюкозамин и хондроитин, в больших дозах обладают определенными противовоспалительными эффектами и уменьшают боль [6–10]. Традиционно существующие на рынке препараты этого ряда представлены таблетированными формами и применяются длительно в комплексной терапии заболеваний суставов. В этих случаях лечебный эффект, как правило, ожидается в течение нескольких месяцев. Более привлекательными с точки зрения терапии боли выглядят инъекционные препараты, содержащие хондропротективные компоненты [16–18, 21].

В неврологической практике отдается предпочтение препаратам для парентерального введения. Хондроитин сульфат (ХС) традиционно выпускается в формах для перорального приема [1, 2]. При приеме per os ХС быстро адсорбируется из желудочно-кишечного тракта, а его биодоступность составляет от 10 до 20 %. При этом в системный кровоток попадают преимущественно низкомолекулярные дериваты, обладающие меньшей фармакологической активностью по сравнению с нативными молекулами. Применение препаратов в инъекционных формах повышает биодоступность и клиническую эффективность. При внутримышечном введении ХС хорошо всасывается и через 30 минут обнаруживается в значительных концентрациях в крови, а спустя 15 минут – в синовиальной жидкости. Препарат накапливается главным образом в хрящевой ткани, при этом максимальная концентрация в суставном хряще достигается через 48 часов. Использование ХС в инъекционных формах потенциально может быть более эффективно при ведении пациентов с вертеброгенной цервикобрахиалгией. Одним из препаратов хондропротекторного ряда является отечественный препарат Артрадол (хондроитина сульфат) [4]. Артрадол представляет собой белый или белый с желтоватым оттенком порошок. Активное вещество: хондроитина сульфат в перерасчете на 100 %-ное сухое вещество – 100 мг. Препарат применяют внутримышечно по 0,1 г через день. Перед применением содержимое ампулы растворяют в 1 мл воды для инъекций. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 0,2 г начиная с 4-й инъекции. Курс лечения: 25–35 инъекций. Среди нежелательных эффектов выделяют аллергические реакции, геморрагии в месте введения препарата. Препарат применяют с осторожностью при кровотечениях и склонности к кровоточивости, тромбофлефитах. Артрадол противопоказан при повышенной чувствительности и в детском возрасте (эффективность и безопасность не установлены).

Целью настоящего исследования стало изучение клинической эффективности, переносимости и безопасности препарата Артрадол для пациентов с вертеброгенной цервикобрахиалгией. Не допускалось проведения внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов, препаратов гиалуроновой кислоты, препаратов, обладающих хондропротективными свойствами, антикоагулянтов, антиагрегантов, фибринолитиков.

Материал и методы

Критерии включения в сравнительное клиническое исследование:

• Стационарные или амбулаторные больные обоих полов.
• Возраст от 35 до 70 лет.
• Установленные диагнозы «цервикалгия», «цервикоторакалгия», «корешковая или некорешковая цервикобрахиалгия вследствие грыжи шейных дисков или спондилеза», подтвержденные с помощью нейровизуализации.
• Умеренный или выраженный болевой синдром.
• Хроническое рецидивирующее или персистирующее течение с давностью обострения не более месяца.
• Информированное согласие больных.

Строго отслеживались критерии исключения из исследования:

• Наличие опухолевого, инфекционно-воспалительного или иного заболевания позвоночника, требующего специального лечения.
• Наличие выраженной деформации позвоночника.
• Давность обострения более месяца.
• Наличие других сопутствующих неврологических заболеваний.
• Наличие психиатрических, а также серьезных или нестабильных соматических заболеваний (тяжелых заболеваний печени, сердечно-сосудистой системы, легких или почек), декомпенсированного сахарного диабета.

В результате тщательного отбора проведено сравнительное клиническое обследование 90 больных с верифицированным диагнозом «дорсопатия шейного отдела позвоночника» в возрасте от 35 до 70 лет (средний возраст – 45,7 ± 3,5 года, 50 женщин и 40 мужчин на базе неврологических отделений МРЦ «Беляево»). Диагноз был верифицирован по данным рентгенографии и МРТ позвоночника. У всех пациентов отмечено хроническое рецидивирующее или персистирующее течение заболевания с давностью обострения не более месяца. Выраженность болевого синдрома варьировалась от умеренной (60 %) до выраженной (40 %). Длительность исследования составила 3 месяца: 1 месяц – период лечения и 2 месяца – период наблюдения. Все пациенты обследовались в первый день поступления, через месяц после начала курса лечения, а также через 2 месяца после отмены препарата (колебания в днях осмотра ± 10 дней). Проведено клиническое неврологическое обследование, заключавшееся в сборе жалоб, анамнеза заболевания, семейного анамнеза, исследовании неврологического статуса по стандартной методике. Исследованы функции черепных нервов, сухожильные и кожные рефлексы, мышечная сила и тонус, болевая чувствительность, общепринятые координаторные пробы. В вертебрологическом статусе у всех пациентов выявлена блокада С0–С1, у 86 (95,6 %) – С1–С2, у 84 (93,3 %) – блокирование в области шейно-грудного перехода. У 64 (56,1 %) больных зарегистрирована гипермобильность в среднешейном отделе позвоночника. Сглаженность шейного лордоза имелась у 41 (45,6 %) больного, его усиление – у 57 (63,3 %). У 86 (95,6 %) больных отмечена асимметрия надплечий, у 61 (67,8 %) – сглаженность грудного кифоза, у 70 (77,8 %) – блокирование в среднегрудном отделе позвоночника, часто сочетавшееся с гипермобильностью в том же отделе. У 52 (57,8 %) больных выявлено блокирование крестцово-подвздошного сочленения, у 79 (87,8 %) – в сегментах L4–L5, L5–S1. У 30 (27 %) больных была диагностирована протрузия межпозвонкового диска без компрессии корешка, у 18 (20 %) – радикулопатия вследствие грыжи диска или стеноза межпозвонкового отверстия. Среди мышечно-тонических синдромов выявлены: синдром нижней косой мышцы – у всех пациентов, синдром передней лестничной мышцы – у 89 (98,9 %), а также дистонические изменения трапециевидных и других мышц шеи и плечевого пояса.

Рентгенологические изменения шейного отдела позвоночника обнаружены у 100 % пациентов, среди них: унковертебральный артроз – у 61 %, спондилоартроз – у 38 %, спондилолистез – у 34 %, подвывих по Ковачу – у 5 %.

Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночного столба проведена 60 пациентам основной группы: у 30 пациентов зарегистрированы протрузии межпозвонковых дисков, у 26 основной группы выявлены грыжи дисков на уровне СIV–CVII, у 24 – полисегментарное поражение.

Методом свободной выборки все пациенты были поделены на две группы. Пациенты первой группы (основной, n = 60) принимали стандартную терапию дорсопатии, включавшую нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, антидепрессанты, миорелаксанты + Артрадол по 1 мл в/м в течение 20 дней; пациенты второй группы (группа сравнения, n = 30) получали стандартную терапию дорсопатии (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, антидепрессанты). Обе группы были сопоставимыми по полу и возрасту. Во всех группах в течение всего срока лечения и наблюдения не использовались физиотерапевтические методы, рефлексотерапия, массаж или мануальная терапия, не допускалось проведения внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов, препаратов гиалуроновой кислоты и любых других препаратов, обладающих хондропротективными свойствами. Для объективизации показателей неврологического дефицита и нейропсихологических нарушений использованы следующие шкалы: самооценки состояния при боли в спине; вертебрального и плечелопаточного синдромов; общего клинического впечатления; цервикобрахиалгии; качества жизни EQ-5D; госпитальная шкала тревоги и депрессии.

Результаты исследования

Применение препарата Артрадол пациентами с вертеброгенной цервикобрахиалгией выявило его положительное влияние на динамику неврологических проявлений. Отмечено стойкое уменьшение болевого синдрома, увеличение подвижности позвоночника, расширение функциональных возможностей пациентов. Все пациенты до лечения предъявляли жалобы на головную боль. На фоне проводимой терапии в группе сравнения через месяц общее число больных с головной болью уменьшилось, 10 пациентов продолжали жаловаться на головную боль легкой степени выраженности. Через 3 месяца частота жалоб изменилась: у всех пациентов появилась головная боль умеренной степени выраженности. У пациентов основной группы, получавших лечение Артрадолом, через месяц общее число больных с головной болью уменьшилось, 5 пациентов продолжали жаловаться на головную боль легкой степени выраженности. Последующие визиты не выявили у этих пациентов каких-либо изменений, что, вероятно, объясняется личностными особенностями обследуемых. Анализ шкалы самооценки состояния при боли в спине выявил тенденцию к более значительному уменьшению боли по сравнению с исходным уровнем у всех пациентов (рис. 1–2). Однако через месяц такие показатели были лучше у пациентов основной, чем контрольной, группы. У больных с клиническими признаками рефлекторно-мышечного синдрома положительная динамика была более отчетливой, в то же время у пациентов с протрузией дисков клинический эффект хондропротекторной терапии появлялся позже, но сохранялся значительно дольше и был несколько выше. Такая же тенденция сохранялась и через 3 месяца после начала исследования.

У пациентов группы сравнения боли в различных отделах позвоночного столба и парестезии в конечностях также исчезли после терапии по сравнению с первичным осмотром, однако уже через 3 месяца они вернулись к прежним характеристикам (рис. 2).

Поскольку шкала самооценки боли в спине устроена по принципу визуально-аналоговой шкалы, для объективизации полученных данных использовались шкалы количественной оценки объема движений в шейном отделе позвоночника (шкала вертебрального и плечелопаточного синдромов) и цервикобрахиалгии (рис. 3–4). Объективные показатели клинического состояния были также лучше у пациентов, получавших Артрадол. Боли в различных отделах позвоночного столба и парестезии в конечностях исчезли почти у всех по сравнению с первичным осмотром. Через 3 месяца боли в шейном отделе позвоночника фиксировались у 10 пациентов.

У больных с клиническими признаками рефлекторно-мышечного синдрома положительная динамика была более отчетливой, в то же время у пациентов с протрузией дисков клинический эффект терапии появлялся позже и был несколько ниже.

У больных с клиническими признаками фасеточного синдрома положительная динамика как субъективных проявлений, так и объективно оцениваемого вертеброневрологического синдрома была наиболее выраженной. У больных радикулопатией эффект Артрадола проявлялся позже и был достоверно ниже, чем при фасеточном синдроме. Четыре пациента с клинически значимым стенозом позвоночного канала оказались резистентными к проводимой терапии.

Терапия препаратом Артрадол позволила пациентам исследуемой группы быстрее восстанавливать свои двигательные функциональные способности, что в целом привело к достоверному улучшению показателя качества жизни по опроснику EQ-5D (рис. 5).

Статистически значимых изменений по шкале HADS у пациентов обеих групп до и после лечения выявлено не было. Шкала общей оценки результатов лечения врачом показала, что умеренный или значительный эффект (2 и 3 балла) на фоне лечения препаратом наблюдался в 90 % случаев. В то же время в группе сравнения аналогичные показатели составили 30 %. При этом случаев ухудшения состояния не зафиксировано в обеих группах (рис. 6).

Шкала общего клинического впечатления подтвердила эффективность терапии Артрадолом. Так, в основной группе отсутствие улучшения (0 баллов) зафиксировано у 15 % пациентов сразу после лечения, незначительное улучшение (1 балл) у 25 %, умеренное улучшение (2 балла) у 40 %, значительное улучшение (3 балла) у 20 % пациентов. Ухудшения состояния не выявлено ни у одного пациента. В то же время в группе сравнения не было эффекта от терапии (0 баллов) в 30 %, незначительное улучшение (1 балл) – в 40 %, умеренное улучшение (2 балла) – в 20 %, значительное улучшение (3 балла) – в 10 % наблюдений (рис. 7).

Субъективная оценка эффективности терапии пациентами соответствовала полученному клиническому эффекту: «хорошо» (4 балла) – 60 % пациентов основной группы и соответственно 30 % группы сравнения; «удовлетворительно» (3 балла) – 40 % пациентов основной группы, соответственно 40 % группы сравнения; «неудовлетворительно» (0 баллов) – в основной группе не зарегистрировано, в группе сравнения – 30 % (рис. 8). За время наблюдения ни у одного пациента не было отмечено серьезных нежелательных явлений и побочных эффектов, связанных с приемом препарата.

Обсуждение и выводы

Одним из важных периферических факторов патогенеза, предопределяющих тенденцию к хронизации боли в спине, является разрушение хрящевой ткани, вовлекающее как межпозвонковые диски, так и межпозвонковые суставы. Оно вызывает стойкие биомеханические нарушения, способствующие постоянному возобновлению болевого синдрома, и провоцирует дальнейшее прогрессирование патологического процесса в структурах позвоночника, замыкая порочный круг при остеохондрозе позвоночника. В связи с этим применение хондропротекторов в комплексном лечении остеохондроза позвоночника выглядит логичным. В терапии вертеброгенной цервикобрахиалгии, преимущественно при артрозах фасеточных суставов, препараты хондропротекторного ряда занимают особое место, потому что способствуют торможению дегенеративного процесса и снижают вероятность хронизации боли [22].

Курс лечения препаратом Артрадол на протяжении 20 дней (по 1 внутримышечной инъекции ежедневно) привел к достоверному снижению интенсивности болевого синдрома в исследуемой группе пациентов с вертеброгенной цервикобрахиалгией с тенденцией к хронизации. Уменьшение боли отмечено со 2-й недели инъекций, достигло максимума к завершению курса. Обезболивающий эффект сохранялся в течение месяца после окончания лечения. В результате терапии отмечено достоверное улучшение двигательных функций пациентов, что является важным фактором профилактики рецидивов и хронизации боли. У пациентов, принимающих Артрадол, зафиксирован более выраженный регресс болевого синдрома и восстановление утраченных функций. Однако следует отметить, что препарат был более эффективным для пациентов молодого возраста и больных с клиническими признаками рефлекторно-мышечного синдрома, в то же время у пациентов с протрузией дисков клинический эффект терапии появился позже и был несколько ниже. Для больных с клиническими признаками фасеточного синдрома положительная динамика как субъективных проявлений, так и объективно оцениваемого вертеброневрологического синдрома была наиболее выраженной. У больных с радикулопатией эффект Артрадола проявлялся позже и был достоверно ниже, чем при фасеточном синдроме. Пациенты с клинически значимым стенозом позвоночного канала оказались резистентными к проводимой терапии. Наличие полисегментарного поражения (несколько отделов позвоночного столба) является дополнительным показанием к использованию Артрадола, т. к. такие пациенты наиболее сложны для терапии, дали наиболее ранний (уже к началу 1-й недели) и наиболее выраженный клинический эффект. Обезболивающий эффект препарата в довольно короткие сроки, вероятно, обусловлен его противовоспалительными свойствами. Во многих работах подчеркивается, что хондропротективные препараты, содержащие глюкозамин сульфат, хондроитин и др., обладают противовоспалительными свойствами и могут уменьшать боль независимо от структурно-модифицирующего эффекта [4, 5, 8, 11, 12, 17–20, 23]. Артрадол в инъекционной форме значительно быстрее, чем пероральные хондропротекторы, снижает интенсивность боли [4]. Одним из результатов проведенного исследования было достоверное уменьшение степени нарушения функциональных способностей пациента на фоне лечения, оцениваемых по шкалам цервикобрахиалгии и вертебрального плечелопаточного синдромов. Этот результат чрезвычайно важен, т. к. быстрейшее возвращение пациента к повседневной двигательной активности является главным фактором профилактики рецидивов и препятствует хронизации боли [16]. Известно, что при хронической боли в спине длительный постельный режим («лежание»), отказ от каких-либо физических нагрузок ассоциированы с плохим прогнозом в плане восстановления и уменьшения интенсивности боли. Нередко пациенты чаще всего из-за боли и страха ее усиления выбирают такую тактику (пассивная копинг-стратегия), что в дальнейшем формирует их «болевое поведение», приводящее к плохому восстановлению и дезадаптации. Терапия препаратом Артрадол позволила пациентам исследуемой группы быстрее восстановить свои двигательные функциональные способности, что в целом привело к достоверному улучшению показателя качества жизни по опроснику EQ-5D.

Результаты изучения действия препарата Артрадол на пациентов с вертеброгенной цервикобрахиалгией показали хорошую переносимость лекарственного средства, отсутствие существенных побочных эффектов при его комбинации с миорелаксантами, нестероидными противовоспалительными препаратами. За период наблюдения ни у одного пациента на фоне приема препарата не зарегистрировано побочных эффектов и осложнений. На фоне проводимой терапии больных не отмечено каких-либо негативных влияний на уровень АД, ЧСС. Хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов являются существенным преимуществом препарата перед нестероидными противовоспалительными препаратами.

Полученные результаты исследования позволили сформулировать следующие выводы:

• Применение препарата Артрадол пациентами с вертеброгенной цервикобрахиалгией показало его положительное влияние на динамику неврологических проявлений.
• Отмечено стойкое уменьшение болевого синдрома, увеличение подвижности позвоночника, расширение функциональных возможностей пациентов при лечении препаратом Артрадол.
• Препарат был более эффективным для пациентов молодого возраста и больных с клиническими признаками рефлекторно-мышечного синдрома, в то же время у пациентов с протрузией дисков эффект от терапии появлялся позже и был несколько ниже.
• У больных с клиническими признаками фасеточного синдрома положительная динамика как субъективных проявлений, так и объективно оцениваемого вертеброневрологического синдрома была наиболее выраженной.
• У больных с радикулопатией эффект Артрадола проявлялся позже и был достоверно ниже, чем при фасеточном синдроме.
• Пациенты с клинически значимым стенозом позвоночного канала оказались резистентными к проводимой терапии.
• Установлены хорошая переносимость препарата Артрадол, отсутствие существенных побочных эффектов при его комбинации с другими лекарственными средствами, отсутствие влияния препарата на показатели системной гемодинамики, отсутствие способности вызывать сонливость.
• Врачи и пациенты отметили высокую эффективность лечения препаратом.

Таким образом, результаты исследования позволяют рассматривать Артрадол как эффективный и безопасный препарат в комплексном лечении вертеброгенной цервикобрахиалгии.