Стеноз влагалища (СВ) – аномальное состояние, при котором влагалище становится уже и короче из-за образования фиброзной ткани после лучевой терапии рака (ЛТР) половых органов, оперативных вмешательств на влагалище и вульве или в результате родовых травм [1].
Распространенность СВ после ЛТР варьирует от 1,2 до 88%, причем при раке шейки матки, эндометрия и аноректальном раке частота СВ достигает 60, 50 и 80% соответственно [1, 2]. Обычно СВ возникает в первый год после лечения и прогрессирует с течением времени: легкая форма формируется в первый год, а среднетяжелая или тяжелая – через три года после окончания лечения [3]. Скорость развития и степень выраженности изменений зависят от индивидуальной радиочувствительности пациентки, энергии излучения, методики и продолжительности лучевой терапии [4, 5]. При дозах облучения свыше 20 Гр увеличиваются проницаемость сосудистой стенки и объемный кровоток, что способствует гибели сосудов и дезорганизации структуры сосудистой сети с нарушением кровообращения. В результате происходит дегенерация эластических элементов в стенках артерий, атрофия гладких мышц, приводящая к развитию лучевого фиброза [6], что оказывает существенное влияние на сексуальную функцию женщины [7].
Рубцы и/или СВ могут возникать после эпизиотомии или разрыва промежности во время родов, а также после гинекологических операций на промежности и влагалище. Частота разрыва промежности во время родов достигает 58–89%, большинство из них относятся к первой или второй степени, тяжелые разрывы промежности третьей и четвертой степени с повреждением анального сфинктера наблюдаются от 4 до 11% [8]. Среди женщин с разрывами промежности второй степени эпизиотомия чаще встречается при родах путем вакуум-экстракции (74%), чем при самопроизвольных родах (39%, p<0,001) [9]. Срединная эпизиотомия связана с более высокой частотой тяжелых разрывов промежности, медиолатеральную эпизиотомию труднее восстановить, и она сопровождается большей частотой послеродовых болей [10]. Рубцовая ткань возникает у 25–53% женщин после эпизиотомии или родовой травмы и сопровождается в 1,5 раза бóльшим количеством постнатальных физических симптомов и в 2 раза более высоким риском сексуальной дисфункции [11, 12].
Агенезия влагалища поражает от 1/4000 до 1/10 000 женщин в зависимости от основной причины, наиболее распространенной из которых является синдром Майера–Рокитанского–Кюстера–Хаузера [13]. Стеноз неовлагалища после хирургического лечения агенезии влагалища или феминизирующей генитопластики встречается с частотой около 25% [14].
Деформация, рубцевание и стеноз вульвы могут возникнуть при склеротическом лихене, что приводит к затруднениям мочеиспускания или полового акта [15, 16]. Заболеваемость варьирует от 1/300 до 1/1000, или 0,1–0,3% от всех пациентов, обратившихся в медицинское учреждение дерматологического профиля [17]. Красный плоский лишай также может иметь вульвовагинальные проявления вплоть до атрофии малых половых губ и капюшона клитора, СВ. Сведений о его распространенности нет, указано, что описано всего 23 случая к 2023 г. [18].
Общие признаки СВ включают боль и кровотечение во время полового акта, диспареунию и снижение полового влечения, а также другие виды сексуальной дисфункции и встречаются у 22–33% пациенток после ЛТР [19]. Тяжелые формы СВ могут быть связаны с полной невозможностью участия в половом акте. Атрофия, рубцевание и повреждение тканей влагалища из-за стеноза могут привести к сухости, воспалению и снижению эластичности ткани, при этом симптомы могут ухудшиться из-за недостаточности яичников после лечения или в период менопаузы, что приводит к уменьшению смазки и увеличению истончения ткани влагалища [1]. Долгосрочные последствия СВ включают воздействие на психологическое благополучие в дополнение к физическим ограничениям [3].
Диспареуния характеризуется периодическим или постоянным дискомфортом/болью, возникающим до, во время или после полового акта, и распространенностью от 7 до 46% [20]. Вагинизм – стойкий непроизвольный спазм мышц влагалища при любых попытках пенетрации половым членом или с использованием тампонов, пальцев или зеркал, которым страдают от 7 до 68% женского населения в зависимости от его выраженности [21].
Международное общество по изучению вульвовагинальных заболеваний определяет вульводинию (вестибулодинию) как дискомфорт вульвы, чаще всего описываемый как жгучая боль, возникающая при отсутствии видимых признаков или специфического, клинически определяемого неврологического расстройства, которая длится более трех месяцев и может быть связана или не связана с половым актом [22]. Вульводиния имеет предполагаемый диапазон распространенности от 10 до 28% у женщин репродуктивного возраста [23].
Женщинам, перенесшим ЛТР, и женщинам с СВ, вызванным другими причинами, и генитотазовой болью/расстройством пенетрации часто советуют включать вагинальные расширители в программу реабилитации и схемы лечения, чтобы предотвратить/устранить СВ и обеспечить проникающий половой акт с меньшей болью. Вагинальные расширители также часто назначают для нормализации адаптивной связи мозга и тела с целью уменьшения беспокойства и боли, которые могут возникнуть в ожидании полового акта среди групп женщин с синдромами сексуальной боли [24].
С целью обобщения современных данных об использовании вагинальных расширителей в гинекологии, выявления показаний к их применению и оценки эффективности проведен поиск статей в базах Medline, Scopus, EMBASE, Кокрейновский центральный регистр контролируемых исследований CENTRAL, Google Scholar и eLibrary. Поиск проводился по ключевым словам с использованием MESH. Критерии отбора: публикации за 2014–2023 гг., соответствие ключевым словам, систематические обзоры и метаанализы, рандомизированные, обсервационные и когортные исследования, а также описания клинических случаев, сведения об эффективности влагалищных дилататоров. Всего отобрано для анализа 36 англоязычных источников. Поиск русскоязычных публикаций в базе eLibrary результатов не дал.
Стеноз влагалища после лучевой терапии рака половых органов
В обзоре обсервационных исследований, найденных в Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL), изучался эффект терапии вагинальными расширителями, в которых авторы утверждают, что практика дилатации связана с более низким уровнем СВ после ЛТР и редукции воспаления [25]. Исследование 2023 г. продемонстрировало, что эффективность и комплаентность применения влагалищных расширителей после облучения органов малого таза при раке шейки матки и эндометрия через 3 месяца наблюдения составила 81 и 67% соответственно. Это показывает, что этот вид терапии является эффективным интервенционным инструментом, и пациентки должны получить специальную информацию о СВ и методах его предупреждения [26].
В исследовании Law E. et al. (2015) изучена эффективность и показана приверженность режиму лечения расширителями после ЛТР матки (42%) и аноректального рака (58%). Эффективность для обеих групп через 6 и 12 мес после начала использования влагалищных расширителей составила 73 и 82% соответственно. Приверженность была выше у пациенток с раком матки и через 6 мес составила 68 против 45% соответственно (p=0,03), через 12 месяцев – 57 против 39% соответственно (p=0,05), а также у женщин более молодого возраста (p=0,05) [27].
В сравнительном исследовании через 1 год использования местного эстрогена, местного тестостерона, интимного геля-смазки на водной основе наблюдалось ухудшение вагинального стеноза по шкале CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events – общие терминологические критерии для нежелательных явлений, США, v3,0), и, напротив, применение вагинальных расширителей предотвращало развитие (как возникновение, так и ухудшение) СВ (р<0,01) [28].
В обзоре Miles T. отмечается несколько исследований, в которых практика дилатации была связана с более низким уровнем стенозов, о которых сообщали сами пациенты, в одном исследовании показано, что размеры влагалища увеличились в длину в среднем на 3 см после дилатации через 6–10 недель (но контрольной группы не было), еще в одном показано, что расширение через несколько лет после ЛТР может восстановить функциональную длину влагалища [25].
Haddad N.C. et al. (2021) в систематическом обзоре отмечают, что отсутствие объективного метода оценки СВ может быть фактором неопределенности в диагностике и ухудшить приверженность терапии вагинальными расширителями, что может привести к долговременным последствиям СВ, в том числе к сексуальной дисфункции [29]. Показано, что в большинстве исследований диагностика СВ была основана на субъективных симптомах, а объективные методы, используемые в других работах, не были стандартизованы. Что касается использования вагинальных расширителей, то наблюдался высокий процент выбывших из исследования, и не было единого мнения относительно времени начала или режима их использования.
В работе Charatsi D. et al., выполненной в 2022 г., сообщается, что степень СВ снизилась (у 65,8% пациентов с начальной 2-й степенью до 1-й), размер вводимого расширителя увеличился (77,8% участников, начавших с первого размера, достигли третьего) и удовлетворенность половой жизнью повысилась (47,2% пациенток оценили ее на 5 из 7 баллов) в течение 12 месяцев использования. Отмечается, что начало терапии не позднее 2–3 месяцев после окончания ЛТР было связано со значительным снижением СВ [30].
Отмечается необходимость информирования, четких рекомендаций по использованию и психологической поддержке пациенток для улучшения результатов лечения влагалищными расширителями [31]. Приверженность терапии повышается при участии обученной медсестры – через 6 и 12 месяцев после лучевой терапии 88 и 75% пациенток соответственно регулярно использовали влагалищные расширители [32].
Бразильская версия консенсуса (2019) по профилактике СВ у пациенток, проходящих ЛТР, была подтверждена 36 пунктами в 7 категориях. Эксперты считают, что онколог-радиолог должен быть первым специалистом, который займется этим вопросом, а медсестра на последующей консультации должна как можно более подробно передать пациентам рекомендации. Пациенток следует информировать о необходимости расширения влагалища, независимо от того, ведут ли они половую жизнь. Их также следует проинформировать о том, когда они смогут возобновить сексуальную активность. Процедура расширения влагалища должна быть индивидуальной. Вагинальные расширители следует использовать со смазкой в течение как минимум 5–10 минут 2–3 раза в неделю в зависимости от потребностей каждой пациентки (сексуальная активность и/или клиническое наблюдение) в течение неопределенного времени. Однако этот консенсус не привел к общему соглашению о том, когда начинать лечение дилататорами [33]. Ранее проведенным консенсусом специалистов (2014) рекомендовано начать дилатацию примерно через 4 недели после лечения и продолжать ее в течение 9–12 месяцев [34].
Материалы, используемые для создания расширителей (металл, пластик, силикон), никогда не подвергались строгому сравнению в контексте вагинального стеноза, связанного с лучевой терапией. У медицинских организаций, врачей и пациентов нет данных, которые могли бы служить основанием для их выбора [35].
В отношении наблюдения за пациентками, прошедшими лучевую терапию, рекомендуется оценивать состояние влагалища исходно, 3 раза в месяц в течение первых 2 лет, а затем 6 раз в течение последующих 3 лет (до прекращения постоянного наблюдения) с помощью существующих систем оценок и классификаций СВ [1, 3].
Агенезия/гипоплазия влагалища
У женщин с агенезией или гипоплазией влагалища, например, при синдроме Майера–Рокитанского–Кюстера–Хаузера, для увеличения влагалища доступны хирургическая вагинопластика и нехирургические методы расширения влагалища дилататорами. Расширение влагалища рекомендовано в качестве лечения первой линии из-за его менее инвазивного характера, высокой эффективности и меньшей стоимости [35, 36]. Когда анатомический успех определялся как длина влагалища ≥7 см, а функциональный – как коитус, методы вагинопластики и расширения влагалища давали высокие показатели успеха (90 и 75% соответственно), независимо от основного диагноза или начальной длины влагалища. Когда функциональный успех был определен как «удовлетворенность сексом», различия отсутствовали. Оптимальная продолжительность поддерживающей терапии определена на протяжении не более 6 мес. Данные свидетельствуют о том, что продолжение дилатации необходимо для поддержания проходимости влагалища в периоды сексуального воздержания [37].
В многоцентровом сравнительном исследовании через 1 год после завершения лечения гипоплазии влагалища хирургическим методом по сравнению с дилатацией средняя глубина влагалища была 11 и 9,6 см соответственно, показатели индекса женской сексуальной функции были 26 и 24,7 балла соответственно, показатели качества жизни не различались. В хирургической группе у 40% пациентов возникли осложнения, потребовавшие выполнения повторных операций у 20% пациентов, а 42% – была необходима послеоперационная дилатация. В группе терапии дилататорами 50% пациенток нуждались в последующем в поддерживающей дилатации. Авторы делают вывод, что хирургическое вмешательство не превосходит терапевтическое расширение дилататорами, сопряжено с осложнениями и поэтому должно быть только лечением второй линии [38].
В другом аналогичном исследовании длина влагалища была короче в группе дилатации, чем в группе хирургического вмешательства (6,5 против 8,1 см соответственно), однако показатели индекса женской сексуальной функции и качества жизни были одинаковыми (24,5 и 23,8 балла, 8,3 и 6,3 балла соответственно), причем отмечен более высокий показатель оргазма в группе дилатации (10 против 8,3 балла соответственно). Авторы также предлагают расширение влагалища в качестве терапии первой линии для пациентов с синдромом Майера–Рокитанского–Кюстера–Хаузера [39]. Препятствия со стороны пациенток к использованию расширителя включали негативный опыт, неуверенность в успехе и отсутствие мотивации [40].
Боль, связанная с вагинальным половым актом
В обзоре Liu M. и соавт. (2021) отмечают, что стандартизированные протоколы дилатации или эффективные и оптимальные планы лечения болевых синдромов с помощью дилатации отсутствуют. Многие женщины покупают и начинают использовать вагинальные расширители самостоятельно (70% респондентов), как правило, те, которые испытывают боль в течение длительного времени (57% пациентов страдали от сексуальных болей в течение 2 и более лет), а также если они не могут найти компетентного врача, хорошо разбирающегося в синдромах сексуальной боли, который мог бы им помочь. Наиболее распространенными медицинскими целями пациентов, использовавших лечение с помощью влагалищных расширителей, были возвращение к проникающему половому акту и уменьшение боли во время коитуса. Пациенты использовали расширители в среднем 2,7 дня в неделю. Наиболее распространенными эмоциями, которые пациенты использовали при описании своего лечения, были «придание сил» и «оптимизм». Чаще всего продолжительность сеанса дилатации составляла 6–10 минут, выполнялись они преимущественно вечером/перед сном (68%). Дополнительное лечение включало вагинальные увлажняющие кремы, местные эстрогеновые препараты, лубриканты и физиотерапию тазового дна. Во время сеансов расширения женщины чаще всего смотрели телевизор/видео, практиковали медитацию или слушали музыку. Факторами, которые показали тенденцию к улучшению результатов лечения пациентов, были продолжительность лечения дилатацией более 3 месяцев, а также использование медитации и прослушивание релакс-музыки [24].
Терапия с помощью вагинальных расширителей устраняла болевые ощущения при проникающем вагинальном половом акте у женщин с диспареунией. Средний балл боли снизился с 8,3 до лечения до 1,3 после лечения (p<0,001). Полное разрешение диспареунии наблюдалось у 58% пациентов [41].
Изучение эффективности воздействия терапевта на пожизненный вагинизм (когда женщина ни разу не могла вступить в половую связь) показало, что 89% участников имели половой акт после лечения, по сравнению с 11% без лечения, у большинства успешно пролеченных женщин (90%) половой акт был возможен в течение первых 2 недель лечения. Более того, лечение привело к клиническому улучшению других симптомов, связанных с вагинизмом (страх полового контакта, боль при коитусе и сексуальный дистресс) [42].
Вульводиния
В обзоре Schlaeger J.M. et al. (2023) представлено исследование, в котором использование вагинальных расширителей изучалось в качестве адъювантного вмешательства при лечении вульводинии. Показатель боли при пенетрации по шкале Мариноффа (0–3 баллов) после лечения значительно улучшился у пациенток после лечения вагинальным расширителем по сравнению с исходными значениями (1,1 против 2,2 балла соответственно; p<0,01), также улучшились показатели индекса женской сексуальной функции (25,3 против 16,3 балла соответственно; p<0,01). Таким образом, среди женщин, проходивших лечение вестибулодинии, использование вагинального расширителя было связано с улучшением симптомов [43].
Склеротический лихен вульвы
Склеротический лихен вульвы (СЛ) – хронический воспалительный дерматоз, который может привести к рубцеванию вульвы, сужению входа во влагалище, что вызывает значительную диспареунию и сексуальную дисфункцию [44]. Консервативное лечение СВ, вызванного СЛ, состоит из топических ультрасильных кортикостероидов и дилатации с помощью вагинальных расширителей [22].
Имеется описание клинического случая пациентки с СЛ, у которой наблюдалось полное сращение малых половых губ по средней линии, вызывающее обструкцию прохода уретры, преддверия и влагалища, с входным отверстием 1 см. Ей было проведено тупое разделение половых губ с последующим лечением вагинальными расширителями 2 раза в неделю вместе с местной мазью клобетазола один раз в день. Было отмечено улучшение симптомов через 1 месяц [45].
Иногда может потребоваться хирургическое лечение стеноза [46], послеоперационное лечение во многих случаях требует постоянного самостоятельного лечения с помощью топических стероидов, эстрогена, влагалищных расширителей и увлажняющих средств на постоянной основе [47, 48, 49]. В обзорной статье отмечается, что раннее выявление заболевания и своевременное применение кортикостероидов и вагинальных расширителей могут предотвратить распространенные последствия образования спаек и стеноз влагалища при СЛ [50].
Красный плоский лишай
При склерозирующих осложнениях красного плоского лишая может потребоваться хирургическое вмешательство при рубцах с сужением входа во влагалище или пациентам, у которых возникают жалобы на мочеиспускание в результате облитерации уретры рубцами [51]. После вмешательства необходимо местное и системное лечение, а также регулярное использование дилатации для предотвращения рецидива [52]. В описании клинического случая красного плоского лишая у пациентки 56 лет была диспареуния вследствие сужения и укорочения влагалища, а также атрофические изменения, связанные с менопаузой и предшествующей гистерэктомией. В дальнейшем состояние ухудшилось, пациентка перестала реагировать на местную терапию, при объективном осмотре не удалось ввести зеркало или даже мизинец из-за практически полной облитерации входа во влагалище. На внутренних сторонах половых губ и в области преддверия влагалища наблюдались большие эрозии. Проведено лечение метотрексатом в сочетании с продолжающимся местным применением кортикостероидов, что привело к эпителизации слизистой, и было предложено использовать вагинальный расширитель. Наблюдалось улучшение, но позднее произошел рецидив, когда пациентке был назначен метопролол для лечения фибрилляции предсердий (метопролол – лекарственное средство, побочное действие которого связано с дистрофическими изменениями кожи). Лечение было скорректировано. Пациентка отказалась от хирургического вмешательства, использует расширители (хотя и нерегулярно) и довольна своей текущей клинической картиной [18].
В обзоре 34 клинических наблюдений показано, что хирургический лизис вульвовагинальных спаек, интраоперационная установка дилататора и послеоперационное интравагинальное введение кортикостероидов с использованием вагинальных расширителей являются безопасным и эффективным вариантом лечения для восстановления длины влагалища у женщин с красным плоским лишаем [53].
Таким образом, на основании проведенного анализа литературы можно выделить показания, при которых авторы использовали влагалищные дилататоры: состояние после лучевой терапии рака вульвы, шейки матки, матки, аногенитальной области (высокий риск стеноза влагалища); рубцы/стеноз после эпизиотомии или разрыва промежности в родах, операции вагинопластики (неовагина, гипоплазия/агенезия влагалища или синдром Майера–Рокитанского–Кюстера–Хаузера); вульводиния, склерозирующие осложнения кожных заболеваний наружных половых органов (склеротический лихен, красный плоский лишай). В работах, где указан режим применения вагинальных дилататоров после лучевой терапии, их применяли через 4 недели после редукции воспалительных явлений, вызванных облучением, по 10–15 минут ежедневно на протяжении 9–12 месяцев, при отсутствии половой жизни – продолжение терапии (неопределенное время) [31, 32, 36, 37]; при других нозологиях режим устанавливается врачом индивидуально в зависимости от формы заболевания и целей терапии, расширители применяются в вечернее время, желательно в сопровождении медитации или релакс-музыки, с использованием вагинальных увлажняющих кремов, местных эстрогенсодержащих препаратов, лубрикантов [24].
В России доступны изделия медицинского назначения для расширения влагалища Dr. Arabin (Германия), изготовленные из медицинского силикона размерами: сверхмалый XS – диаметром (d) 20 мм и длиной (l) 120 мм; малый S – d=26 мм и l=127 мм; средний М – d=30 мм и l=112 мм; большой L – d=37 мм и l=137 мм. В инструкции по медицинскому применению влагалищных расширителей данного типа рекомендуется его установка в положении лежа, предварительно смазав его лубрикантом или содержащим эстриол кремом (концентрация 0,1 мг эстриол/1 г крема, в редких случаях – до 0,5 мг эстриола/1 г крема). Кроме того, можно использовать крем с содержанием антибиотиков, к которым устойчива естественная влагалищная микрофлора (в случае сильных выделений в первые 1–2 недели использования). Пациентка должна быть информирована о преимуществах использования расширителя влагалища и обучена устанавливать его самостоятельно, периодически посещать врача для осмотра и контроля динамики заболевания [1, 3].
Заключение
Анализ исследований, опубликованных за последние 10 лет, показал возможности применения влагалищных расширителей при различных нозологиях, в частности для профилактики СВ после лучевой терапии у пациенток, пролеченных по поводу гинекологического рака, послеродовых травм, после гинекологических операций на вульве и влагалище, вульводинии, а также при стенозе, вызванном склеротическим лихеном и красным плоским лишаем. В успехе терапии важное значение имеют информирование и обучение пациенток. По нашему мнению, применение влагалищных расширителей необходимо шире внедрять в клиническую практику.
