Введение
Сикоз (sycosis; от греч. sykon – инжир вследствие сходства со спелым разрезанным плодом инжира) – хроническое рецидивирующее воспаление фолликулов в зоне роста длинных (борода, усы, лобок, подмышечные ямки) и щетинистых волос (брови, волосы носовых ходов).
В зависимости от основной причины, которая спровоцировала воспаление волосяных фолликулов, выделяют следующие формы заболевания, что необходимо для правильного выбора тактики лечения: вульгарный, люпоидный, паразитарный.
Вульгарный сикоз
Хронический гнойничковый процесс, характеризующийся воспалением волосяных фолликулов области бороды и усов, реже – других зон (область лобка и др.). Наблюдается почти исключительно у мужчин и мальчиков после полового созревания. Возбудитель – золотистый стафилококк. В основе развития сикоза лежат нейроэндокринные нарушения, которые изменяют чувствительность фолликулов.
Предрасполагающие факторы: различные нарушения со стороны нервной системы, внутренних органов и эндокринных желез (в частности, гипофункция половых желез), повышенная сенсибилизация кожи к стафилококкам и продуктам их жизнедеятельности, наличие фокальной инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит), микротравмы и порезы во время бритья. Хронический ринит тоже может провоцировать сикоз, т.к. кожа над верхней губой разрыхляется, а во время сморкания происходит втирание слизи, которая содержит массу стафилококковой флоры. Хронические конъюнктивиты могут предшествовать сикозу кожи век. Удаление волос из носа с помощью пинцета может приводить к сикозу на внутренней поверхности крыльев носа и на носовой перегородке. На коже подмышечных впадин, лобке и на коже, покрытой длинными волосами, сикоз возникает в единичных случаях [1–3].
Заболевание характеризуется беспрерывно рецидивирующим высыпанием остиофолликулитов и фолликулитов, несколько болезненных, иногда сопровождающихся зудом, с небольшой гиперемией по периферии. Очаги сливаются, образуя обширные участки поражения. Процесс принимает хроническое вялое течение. Общее состояние больного не страдает, но пораженная кожа придает больному неопрятный, неухоженный вид. Рубцовых изменений не наблюдается, т.к. процесс захватывает лишь верхнюю треть волосяного фолликула [4].
Люпоидный сикоз
Несмотря на то что причиной люпоидного сикоза является все тот же золотистый стафилококк, этиология и механизм развития до конца не выяснены, т.к. микробный фактор является лишь одним из звеньев в патогенезе. При люпоидном сикозе возможна дополнительная колонизация фолликулярного аппарата другой грам-отрицательной микрофлорой. Часто люпоидный сикоз развивается на фоне себорейного статуса, сахарного диабета и хронической очаговой инфекции.
Чаще люпоидный сикоз диагностируют у мужчин среднего и пожилого возраста, поражаются зона бороды и усов, височные и теменные участки волосистой части головы. Люпоидный сикоз имеет хроническое течение и начинается с застойной эритемы. На ее фоне появляются сгруппированные фолликулярные узелки, пустулы и светло-желтые корочки. Сероватые чешуйки локализуются вблизи пораженных фолликулов и легко снимаются при поскабливании.
Люпоидный сикоз протекает многие годы, иногда с длительными периодами неполной ремиссии, обостряется спонтанно без каких-либо объективных причин. Общее состояние пациентов при сикозе не страдает, болезненные или неприятные ощущения практически отсутствуют, за исключением случаев, когда люпоидным сикозом поражается волосистая часть головы, что объясняется анатомическими особенностями кожи головы и близостью апоневроза.
Со временем пустулы и корочки сливаются, образуя округлую четко отграниченную от здоровой кожи бляшку диаметром до 3 см. Из-за инфильтрации она имеет винно-красный цвет и расположена на плоском безболезненном уплотненном основании.
В дальнейшем бляшка начинает бледнеть от центра к периферии, кожа над ней истончается, становится гладкой и лишенной волос, развивается характерное для люпоидного сикоза западение элемента с развитием атрофии кожи в центре. В пределах такой бляшки новые пустулы не образуются, что служит важным отличием люпоидного сикоза от вульгарного. Иногда в зоне бляшки сохраняются единичные пучки волос.
Паразитарный сикоз
Относится к инфильтративно-нагноительной трихофитии, которая вызывается патогенными зооантропофильными дерматомицетами Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum [5]. Заражение человека происходит от домашнего скота, пушного зверя, грызунов при прямом контакте с животным или через предметы быта, одежду, солому и т.п. Поэтому излюбленная локализация таких инфекций – открытые участки кожи (дети – волосистая часть головы, взрослые – борода, усы) [6, 7].
Характерные клинические проявления сикоза позволяют без особых проблем выставлять диагноз, но при этом необходимо дифференцировать различные виды сикоза (см. таблицу).
В основе паразитарного сикоза лежит грибковая инфекция и уже позже присоединяется стафилококковая микрофлора. При люпоидном сикозе клиническая картина несколько отличается от вульгарного. По результатам микроскопии исключается или подтверждается микотическая флора (паразитарный сикоз). Посев и культуральное обследование гнойного отделяемого проводят до назначения антибиотикотерапии, т.к. в противном случае выделить возбудителя гораздо сложнее. В отсутствие грибковой инфекции необходимо выделение бактериального возбудителя с определением его чувствительности к антимикробным препаратам [8–10].
Клинический случай
Учтя относительную редкость заболевания и допущенную в данном случае диагностическую ошибку, приводим наше наблюдение.
Пациент Х. 46 лет считает себя больным больше месяца, когда на коже подбородка появились болезненные высыпания, температура поднялась до 37,4 градуса.
Эпидемиологический анамнез: пациент проживает в частном домовладении с женой и малолетним ребенком, родственники здоровы. Официально не работает. Наличие животных отрицает.
Объективно: кожный процесс носит распространенный характер, локализуясь в области усов, бороды с переходом на верхнюю часть шеи. На фоне эритемы определяется массивный бугристый инфильтрат, слегка возвышающийся над кожей, синюшно-красного цвета, мягкой консистенции, поверхность которого пронизана гнойными миниабсцессами волосяных фолликулов в виде множественных пустул по типу «симптом сито», или «симптом пчелиных сот», инфильтрат кожи шеи пустул практически не имеет. Подчелюстные лимфоузлы – до горошины, безболезненные (см. рисунок).
Дерматолог по месту жительства выставил диагноз «пиодермия». Назначено лечение: азитромицина дигидрат 500 мг 2 раза в сутки, 5 дней, гидроксизин 10 мг/сут, местно: бетаметазон+гентамицин. Отмечалось ухудшение.
Направлен на стационарное лечение в кожвенотделение ОКБ № 1. В стационаре произведен посев на флору, был выделен Staphylococcus epidermidis. Со стороны общего анализа крови, мочи, биохимических показателей – без особенностей. Выставлен диагноз: L.08.0 – Пиодермия.
В отделении проведено лечение: раствор хлорида натрия 0,9% 400 мл в/в 1 раз в сутки, раствор тиосульфата натрия 30% 10,0 мл в/в 1 раз в сутки, раствор глюконата кальция 10% 5 мл в/м 1 раз в сутки, таблетка доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в сутки, затем цефтриаксона натриевая соль 1,0 2 раза в сутки в/м, местно: раствор бриллиантовой зелени 2% 1–2 раза в сутки. Эффекта от лечения не отмечено.
Рекомендовано проведение исследования на паразитарные грибы.
В соскобе обнаружены мелкие споры гриба, которые располагаются в виде чехла продольными цепочками снаружи волоса (мицелий патогенного гриба). В лучах лампы Вуда свечение не определяется. Культурально высеян T. mentagrophytes, который чаще встречается у мелкого рогатого скота и овец.
Диагноз изменен: «инфильтративно-нагноительная трихофития, код по МКБ-10 В35.0. (паразитарный сикоз)».
Назначено лечение: тербинафина гидрохлорид по 250 мг/сут, эссенциальные фосфолипиды 2 капсулы 3 раза в сутки, местно: 2%-ный раствор йода, мазь Вилькинсона. Больной продолжает лечение по месту жительства, отмечается значительное клиническое улучшение.
Заключение
Несмотря на редкую выявляемость и регистрацию инфильтративно-нагноительной трихофитии у взрослых, данное заболевание периодически встречается в практике дерматовенерологов, что может приводить к ошибкам в первичной диагностике. Наличие явлений иммунодефицита той или иной этиологии является предрасполагающим фактором для развития данной сложной формы микотической инфекции.
Вклад авторов. А.Ю. Родин – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста. Н.А. Проскурякова – редактирование.
