Введение
Болезнь Крона (БК) – хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) до конца не изученной этиологии, в основе которого лежит сегментарное асимметричное трансмуральное гранулематозное воспаление, способное вовлекать любой участок пищеварительного тракта – от полости рта до ануса (с преимущественным поражением тонкой и толстой кишки, перианальной области) [1]. Поражение верхних отделов ЖКТ при БК обычно маскируется патологией терминального отдела подвздошной и толстой кишки, при этом все чаще выявляются как бессимптомные, так и клинически значимые проявления в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке (12-перстной кишке), в т.ч. с осложнениями, такими как обструкция, свищи и перфорация [2].
Частота поражения верхних отделов ЖКТ при БК, по данным разных авторов [3], колеблется от 0,5 до 34%. Распространенность поражения верхних отделов ЖКТ значительно варьируется из-за разнообразия применяемых определений поражения указанной области, методологии диагностики (эндоскопия или гистология) и популяций пациентов (дети или взрослые). Чаще верхние отделы ЖКТ поражаются у детей и лиц молодого возраста и сопровождаются воспалением в толстой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки. Распространенность поражения верхних отделов ЖКТ составляла 5,1% с 1955 по 1995 г., но с 2009 по 2016 г. она возросла до 11,3% [4]. Такую тенденцию можно объяснить совершенствованием эндоскопических методов и более частым использованием эзофагогастродуоденоскопии с гистологической оценкой.
Поражение пищевода
Клинические проявления. Распрост-раненность БК пищевода колеблется от 0,2 до 11% среди взрослого населения и от 5 до 17% среди детей [5]. Подавляющее большинство случаев БК пищевода связано с подвздошно-толстокишечными проявлениями [6], зарегистрировано лишь несколько случаев изолированной БК пищевода [7]. Пациенты с гистологическими признаками БК пищевода могут протекать бессимптомно или иметь симптомы, такие как дисфагия, одинофагия, изжога и боль в груди или эпигастрии [5].
Эндоскопическая картина. К неспецифическим эндоскопическим признакам относят поражение слизистой оболочки, эритему, наличие узелков, рыхлость, эрозии, афты или перфоративные язвы. При более длительном течении наблюдаются образование камней на слизистой оболочке, свищи, ригидность стенок вплоть до формирования стеноза [8]. Средний (29%) и дистальный (29%) сегменты пищевода поражаются чаще, в то время как проксимальные и диффузные формы встречаются реже [5]. Интересно, что K. Ramaswamy et al. [9] не смогли продемонстрировать разницу между эндоскопическими данными симптоматической и бессимптомной БК пищевода у детей. У пациентов с БК с сопутствующим эозинофильным или лимфоцитарным эзофагитом при эндоскопическом исследовании часто наблюдается образование поперечных колец [10].
Гистологические особенности. Гисто-логическое исследование обычно выявляет неспецифическое очаговое лимфоплазмоцитарное воспаление собственной пластинки (83%), которое может распространяться трансмурально с различной степенью активного воспаления и эрозиями/изъязвлениями. Сообщаемая частота некротизирующих эпителиоидных гранулем довольно разнообразна и сильно варьируется в зависимости от типа образца (биопсия или резекция) и протокола обследования (число исследованных срезов). G.A. Decker et al. [11] рассмотрели все 20 случаев биопсии БК пищевода, диагностированных в Клинике Мейо в Рочестере с 1976 по 1998 г., и ни в одном из случаев не было обнаружено гранулем. R.F. Ammoury et al. [12] выявили гранулемы у 12% детей, что позволяет предположить, что частота гранулем может быть выше в педиатрической практике. Однако, согласно обзору литературы I. Rudolph et al., гранулемы могут присутствовать до 50% случаев у взрослых [13].
Поражение желудка
Клинические проявления. Клинически диагностированное поражение желудка было зарегистрировано у 0,5–4% пациентов с БК [14]. Однако гистологические изменения (т.е. очаговое воспаление) могут быть обнаружены примерно у половины пациентов, если эзофагогастродуоденоскопия с биопсией выполняется как часть первоначального диагностического обследования, особенно у детей [3].
Хотя гастрит является наиболее распространенным проявлением поражения верхних отделов ЖКТ, изолированная БК желудка встречается чрезвычайно редко [14], поскольку поражение желудка обычно развивается у пациентов с сопутствующим заболеванием 12-перстной кишки (т.е. гастродуоденальная форма БК). В большинстве случаев также присутствуют проявления со стороны нижних отделов ЖКТ [15]. Большинство случаев БК желудка малосимптомны, но у некоторых пациентов могут наблюдаться тошнота, рвота, анорексия, ощущение перенасыщения после приема пищи, боль в животе, кровотечение и хроническая железодефицитная анемия. Симптомы обструкции выходного отверстия желудка могут развиваться в случаях прогрессирующего стеноза [14].
Эндоскопическая картина. Эндоско-пически наиболее часто поражаются антральная и привратниковая области, в то время как тело и дно поражаются реже. Характерны отек слизистой оболочки, эрозии, язвы (поверхностные и глубокие; афтозные, линейные и змее-видные), узловатость и более специфические изменения, такие как поражения по типу бамбуковых стеблей.
В отличие от других грубых изменений поражения по типу бамбуковых стеблей наиболее распространены на малой кривизне проксимального отдела желудка и образованы линейными трещинами, которые пересекают вздутые продольные складки. Данные поражения имеют специфичность ~95% и чувствительность 40% для БК [16]. При трансмуральном поражении утолщение слизистой оболочки, ригидность стенок со сниженной перистальтикой и стриктура антрального отдела или привратника могут ухудшать картину. Перфорация желудка и свищи встречаются редко и обычно являются результатом спаек с воспаленными сегментами подвздошно-ободочной кишки [17]. С учетом прерывистого характера распространения БК следует взять несколько биоптатов как из эндоскопически пораженных, так и из нормально выглядящих областей.
Гистологические особенности. Микроскопически БК обычно вызывает неспецифический активный хронический Helicobacter pylori (H. pylori)-негативный гастрит.
H. pylori-негативный гастрит был обнаружен у 26% детей с БК по сравнению всего с 2% в контрольной группе [18]. Гастрит c очаговым воспалением крипт, представляющий собой особую форму гастрита, выявляется у 43–55% пациентов с БК [19]. Инфильтрат в основном состоит из лимфоцитов и макрофагов (иногда с эпителиоидной морфологией), смешанных с различным количеством нейтрофилов и эозинофилов. Хотя иммуногистохимия обычно не применяется для изучения типов воспалительных клеток, характерное перифовеолярное или перигландулярное скопление макрофагов и Т-клеток может быть выявлено с помощью антител CD68 и CD3 соответственно [20]. Гранулемы, как правило, плохо сформированы, мелкие, но также могут встречаться обширные гранулемы с гигантскими клетками. Что касается отбора проб, то гранулемы могут содержаться как на сильно пораженных, так и на ничем не примечательных участках. Однако частота появления гранулем коррелирует с локализацией и эндоскопическим типом поражения. Образцы из антрального отдела с большей вероятностью содержат гранулемы, чем образцы из тела желудка [21]. Согласно публикациям, в основном основанным на японской популяции фокусировка на поражении по типу бамбуковых стеблей может обеспечить относительно высокий уровень выявления гранулемы (от 14,3 до 45,5%), хотя другие авторы указывают на противоречивые результаты [16].
Поражение 12-перстной кишки
Клинические проявления. Про-явления БК в 12-перстной кишке встречаются достаточно редко, примерно у 2–4% взрослых пациентов, в то время как проявления в тощей кишке развиваются у 4–10% пациентов [22]. Однако исследования среди детей, которые также включали бессимптомные случаи с эндоскопически неизмененной 12-перстной кишкой, сообщили о высокой частоте (от 28 до 48%) микроскопических изменений с сомнительными клиническими последствиями [18]. Изолированное поражение 12-перстной кишки не характерно для БК, и обычно дуоденальные проявления являются частью более обширного гастродуоденальной или дуоденоеюнальной формы БК [23]. Наиболее часто (32%) поражается бульбарная (проксимальная) часть 12-перстной кишки вместе с антральной и привратниковой областями желудка. Реже, в 18% случаев наблюдается поражение дистального отдела 12-перстной кишки, которое, как правило, сопровождается вовлечением тощей кишки [24].
Эндоскопическая картина. При дуоденоскопии можно выявить очаговый отек, гиперемию и рыхлость слизистой оболочки, а также афтозные, циркулярные или продольные эрозии и язвы. Изменение слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой» и зубчатый вид складок Керкринга 12-перстной кишки более характерны для БК. Диагностическая специфичность зубчатого изменения складок составляет 94%, однако чувствительность составляет всего 10% (против 1,5% при язвенном колите) [17]. В случаях с трансмуральным поражением слизистой оболочки и фиброзом также могут наблюдаться признаки стеноза 12-перстной кишки со сниженной растяжимостью, ригидностью и сужением просвета [14].
Гистологические особенности. Подобно другим сегментам верхних отделов ЖКТ, гистологические данные при БК 12-перстной кишки часто неспецифичны. В большинстве случаев наблюдается очаговое воспаление крипт с различной степенью атрофии ворсинок и повышенным интраэпителиальным лимфоцитозом [16], который наблюдается в 15% случаев, при этом часто архитектура ворсинок остается сохранной [25]. Для БК характерно равномерное распределение интра-эпителиальных Т-клеток от верхушки ворсинок к основанию крипт [26]. Во многих случаях также обнаруживается фовеолярная метаплазия, выявляемая при различных формах дуоденита, включая язвенное поражение, в то время как псевдопилорическая метаплазия используется как признак хронического илеита.
Лечение БК при поражении верхних отделов ЖКТ
Пациентам с активной формой БК с поражением пищевода, желудка и 12-перстной кишки с целью достижения ремиссии рекомендуется начальная терапия системными глюкокортикостероидами (ГКС) в комбинации с ингибиторами протонного насоса. Одновременно с ГКС назначают иммуносупрессоры: азатиоприн в дозе 2–2,5 мг/кг или меркаптопурин в дозе 1,5 мг/кг, а при непереносимости тиопуринов – метатрексат в дозе 25 мг/нед. Противорецидивную терапию иммуносупрессорами необходимо продолжать не менее 4 лет для поддержания стойкой ремиссии [27, 28].
Пациентам с активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью, непереносимостью ГКС или при неэффективности/непереносимости иммуносупрессоров рекомендуется биологическая терапия, аналогичная ситуациям при других локализациях БК [27, 28]. Пациентам с активной БК при неэффективности консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение [27, 28].
Заключение
Несмотря на улучшение методов диагностики воспалительных заболеваний кишечника, выявление БК представляет собой сложную задачу в связи с возможным развитием изменений на протяжении всего ЖКТ, в частности в верхних отделах ЖКТ. Данная локализация БК может усложнять и увеличивать сроки диагностики заболевания, что в конечном итоге приводит к более позднему началу лечения, и будет негативно влиять на течение и исход. В связи с этим необходимо более пристальное внимание при проведении дифференциальной диагностики поражений верхних отделов ЖКТ.
