Синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ) – это патологическое состояние, которое развивается как следствие нарушения гидролиза нутриентов — белков, жиров и углеводов – панкреатическими ферментами в полости двенадцатиперстной кишки. Причины возникновения и механизмы развития данного синдрома разнообразны. С учетом особенностей этиологии и патогенеза различают первичные и вторичные формы экзокринной гипофункции ПЖ.
Наиболее частой причиной первичной ее формы является уменьшение массы функционирующей паренхимы железы в результате атрофии, фиброза, неоплазии. Это имеет место при хроническом панкреатите, муковисцидозе, липоматозе, агенезии, гипоплазии, раке и резекции ПЖ. Нередко в основе первичной экзокринной недостаточности лежит нарушение оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку вследствие блокады выводных протоков ПЖ конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом.
Вторичная внешнесекреторная недостаточность обусловлена причинами, первично не связанными с панкреатической патологией. В частности, заболевания гепатобилиарной системы (желчнокаменная болезнь, дискинезии желчевыводящих путей, постхолецистэктомический синдром, цирроз печени) – одни из наиболее частых причин вторичной панкреатической недостаточности. Эти состояния сопровождаются недостатком желчных кислот, асинхронным поступлением в двенадцатиперстную кишку желчи и панкреатического сока и соответственно нарушением процессов пищеварения. Кроме того, заболевания слизистой оболочки тонкой кишки (дуоденит, энтерит) приводят к уменьшению секретиновой и панкреозиминовой стимуляции секреции панкреатического сока. Аналогичен механизм развития экскреторной недостаточности после резекции желудка, при атрофическом гастрите. При удалении или атрофии его кислотообразующей зоны отсутствует этап ацидификации двенадцатиперстной кишкой, что ведет к снижению синтеза холецистокинина и секретина с последующим нарушением стимуляции панкреатической секреции. Анастомозы по Бильрот-II являются причиной плохого перемешивания пищевых масс с ферментами ПЖ. Избыточная продукция соляной кислоты при гастриноме приводит к инактивации панкреатических ферментов при сохранном уровне их секреции. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке также может явиться причиной вторичной экзокринной недостаточности ПЖ, так как бактериальные токсины повреждают полостные ферменты и ферменты, сорбированные в пристеночном слое слизи.
Отдельно следует выделить относительный дефицит ферментов ПЖ, который может отмечаться и у здоровых лиц с нормальным уровнем секреции панкреатического сока. Причиной его являются погрешности в диете, а именно обильный прием непривычной и высококалорийной пищи.
Представленные формы экзокринной недостаточности с учетом причин их возникновения и механизмов развития в каждом конкретном случае требуют определенной тактики лечения. Однако центральное место занимает использование ферментных препаратов с заместительной целью.
Показаниями к заместительной ферментной терапии при синдроме внешнесекреторной недостаточности являются:
» стеаторея при условии потери с калом более 15 г жира в сут;прогрессирующая недостаточность питания;стойкий диарейный синдром и диспепсические явления.
В настоящее время фармакологический рынок чрезвычайно насыщен различными по составу и клиническим эффектам полиферментными препаратами, что нередко ставит врача перед сложной проблемой их выбора.
Для правильного подбора ферментного препарата с целью проведения рациональной заместительной терапии необходимо руководствоваться следующими принципами:
1. Особенности состава полиферментного препарата.
2. Форма внешнесекреторной недостаточности ПЖ с учетом причины, вызвавшей ее.
3. Степень выраженности дефицита панкреатических ферментов.
4.Наличие сопутствующих заболеваний со стороны органов желудочно-кишечного тракта.
Применяемые для коррекции экзокринной гипофункции ПЖ полиферментные комплексы животного происхождения в зависимости от комбинации входящих в их состав компонентов разделяют на следующие группы:
1. Препараты, содержащие экстракт поджелудочной железы – панкреатин, в состав которого входят амилаза, липаза и трипсин.
2. Комбинированные препараты, содержащие, помимо панкреатина, желчные кислоты, гемицеллюлазу, симетикон и другие компоненты.
Препараты первой группы содержат только ферменты ПЖ и не оказывают влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника. Ферменты, входящие в их состав, обеспечивают достаточный спектр пищеварительной активности и способствуют купированию таких клинических признаков, как тошнота, метеоризм, стеато-, креато- и амилорея. Входящая в полиферментный комплекс амилаза расщепляет преимущественно внеклеточные полисахариды до простых сахаров – глюкозы и фруктозы, практически не участвуя в гидролизе растительной клетчатки. Гидролиз белков осуществляется с участием панкреатических протеаз, нейтральных жиров – липазы. Показанием к применению препаратов панкреатина является заместительная терапия при всех формах внешнесекреторной недостаточности ПЖ. При этом наиболее предпочтительными среди них являются те, которые представляют собой микротаблетки или мини-микросферы с энтеросолюбильным покрытием, заключенные в капсулы, растворимые в желудке. Лекарственные формы таких препаратов обеспечивают максимальное сохранение активности ферментов при попадании их в тонкий кишечник. Кроме того, им свойственно более высокое содержание липазы и трипсина по сравнению со стандартными таблетками панкреатина, благодаря чему они обладают большей терапевтической эффективностью, а именно способностью купировать явления диспепсии, и противоболевым действием.
К средствам второй группы относятся комбинированные препараты, которые наряду с панкреатином содержат желчные кислоты, гемицеллюлазу, симетикон и другие компоненты, придающие им ряд дополнительных фармакологических свойств. Введение в состав лекарственной формы компонентов желчи существенно изменяет влияние препарата на функцию пищеварительных желез и моторику желудочно-кишечного тракта. Увеличивается панкреатическая секреция и холерез, стимулируется моторика кишечника и желчного пузыря. Гемицеллюлаза, входящая в состав ряда комбинированных препаратов, активно ферментирует растительную клетчатку, уменьшает явления бродильной диспепсии и оказывает нормализующее влияние на кишечную микрофлору. Ряд ферментных препаратов содержит симетикон – вещество, усиливающее абсорбцию газа в кишечнике и в значительной степени уменьшающее явления метеоризма.
Наличие дополнительных фармакологических свойств, присущих ферментным препаратам сложного состава, позволяет применять их в определенных клинических ситуациях. Знание этого необходимо клиницисту для рационального подбора ферментного средства и, следовательно, для проведения эффективной и безопасной терапии.
Так, назначение желчесодержащих препаратов является наиболее предпочтительным в следующих случаях. В частности, они показаны при панкреатитах, ассоциированных с билиарной патологией – желчнокаменной болезнью, гипомоторной дискинезией желчевыводящих путей, постхолецистэктомическим синдромом, циррозом печени и т.д. Кроме того, препараты, содержащие компоненты желчи, могут быть назначены при гипо- и анацидных состояниях на фоне атрофического гастрита или после резекции желудка. Учитывая стимулирующее влияние данных препаратов на моторную функцию кишечника, они могут быть рекомендованы пациентам, страдающим расстройством пищеварения в сочетании с атоническими запорами, что нередко имеет место в пожилом возрасте. Их достаточно широко применяют для профилактики и купирования диспепсических явлений, обусловленных относительной недостаточностью ферментов ПЖ в связи с избыточным употреблением калорийной пищи.
Однако необходимо помнить о том, что ферментные комплексы, содержащие желчные кислоты, не рекомендуется назначать пациентам с острым панкреатитом, а также с отечными и болевыми формами хронического, поскольку они увеличивают секреторную функцию ПЖ, внутрипротоковое давление и, следовательно, болевой синдром. Кроме того, эти препараты стимулируют холерез и моторику желчного пузыря, усиливают перистальтику кишечника и повышают внутрикишечное осмотическое давление. По этой причине их не следует назначать при активных гепатитах, гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей, диарейном синдроме, а также при гастритах и язвенной болезни желудка, сопровождающихся дуоденогастральным рефлюксом.
Наличие в составе полиферментных препаратов гемицеллюлазы делает их наиболее предпочтительными при некоторых кишечных заболеваниях, в частности при синдроме избыточного бактериального роста и синдроме раздраженного кишечника.
Ферментные препараты, содержащие симетикон, эффективно устраняют явления метеоризма, что позволяет использовать их при выраженном газообразовании в кишечнике, часто наблюдающемся при панкреатитах, патологии желчевыводящих путей, кишечника, при аэрофагии, у пациентов в послеоперационном периоде. Кроме того, они являются средствами выбора при подготовке к проведению рентгенологических и ультразвуковых методов исследования органов желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей.
Длительность ферментной терапии внешнесекреторной недостаточности ПЖ может быть различной. Определяется она характером и степенью выраженности патологии. Дозы препаратов могут варьировать в зависимости от многих факторов, в том числе от степени выраженности ферментного дефицита и от соблюдения больным диеты. Решение о выборе дозы ферментов должно приниматься индивидуально для каждого больного, ориентируясь на клинические данные (диспепсия, диарейный синдром, дефицит массы тела), а также на результаты копрологического исследования (выраженность стеатореи, активность эластазы кала). Эластазный тест в настоящее время является самым информативным из неинвазивных методов диагностики внешнесекреторной недостаточности ПЖ и в то же время он достаточно широко доступен.
Таким образом, на современном этапе развития медицины в арсенале врача существует большое разнообразие полиферментных препаратов, неравнозначных по своему составу и фармакологическим свойствам. Принцип дифференцированного выбора ферментного средства в каждом конкретном клиническом случае является залогом эффективной и безопасной терапии больного.
