Актуальность
Нарушения предсердно-желудочковой проводимости в сердце являются распространенной патологией в популяции; несмотря на то что широких эпидемиологических исследований не проводилось, в различных литературных источниках существует информация об увеличении нарушений с возрастом и варьируется от степени блокады [1, 2]. Так, атриовентрикулярная блокада (АВБ) первой степени, по различным данным, встречается в 0,45–40% случаев в разных возрастных группах [1, 3–5]. Полная АВБ (АВБ 3-й степени) встречается реже и, как правило, требует экстренной медицинской помощи: 200 случаев на 1 млн в год, а у пациентов с инфарктом миокарда составляет 6% [1, 5]. Нарушения проводимости с выраженной брадикардией часто встречаются в работе врачей и фельдшеров выездных бригад скорой медицинской помощи (СМП). Полная АВБ может сопровождаться нарушениями гемодинамики, кардиогенными синкопальными состояниями, фатальными нарушениями ритма [1, 7, 9].
Клинический случай
Женщина 72 лет внезапно дома потеряла сознание. Сын, находившийся дома, вызвал СМП, общепрофильная фельдшерская бригада прибыла через 4 минуты. На момент осмотра женщина без сознания (U по шкале AVPU), пульс на магистральных сосудах не прощупывался, единичные вдохи, мраморность кожного покрова. В анамнезе: гипертоническая болезнь, выписок и архивных кардиограмм на вызове нет, более подробный анамнез выяснить невозможно ввиду тяжести состояния. Пациентке проведено несколько компрессий непрямого массажа сердца, зарегистрированы электрокардиограммы (ЭКГ) № 1 и 2 (рис. 1, 2). ЭКГ сняты электрокардиографом ЭК12Т-01-Р-Д.
На ЭКГ № 1 и 2 присутствует электрическая активность предсердий (частота сокращений предсердий [ЧСП] ~100 в минуту) и полное отсутствие электрической активности желудочков в течение ~5,8 секунды. Данная ЭКГ интерпретирована как изолированная асистолия желудочков [8]. С учетом клинической картины и данных ЭКГ проведены следующие мероприятия: искусственная вентиляция легких дыхательным мешком через анестезиологическую маску, непрямой массаж сердца, катетеризация периферической вены и введение атропина 1 мг/мл – 2 мл, эуфиллина 2,4% – 10 мл; появилось сознание (10 баллов по шкале Глазго – сопор), спонтанное дыхание, пациентка стала стонать, появилась некоординированная двигательная активность, артериальное давление на плечевых артериях – 90 и 60 мм рт.ст. (механический тонометр). Пациентке выполнены дополнительные обследования: глюкометрия – 12,0 ммоль/л, пульсоксиметрия – 97%. На ЭКГ (рис. 3) появилась электрическая активность желудочков: ритм предположительно неправильный, идиовентрикулярный с частотой сокращения желудочков (ЧСЖ) 38–52 в минуту. Источник ритма мигрировал по желудочку: комплексы QRS были расширены >0,12 с, при этом морфология первого комплекса QRS отличалась от последующих. Желудочки и предсердия сокращались независимо друг от друга. Поставлен предварительный диагноз «АВБ 3-й степени. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса». С учетом наличия эпизода остановки крово-обращения для коррекции гипоксической энцефалопатии введено внутривенно 250 мг этилметилгидроксипиридина сукцината внутривенно. Также следует отметить, что ЧСП на ЭКГ увеличилась до ~150 в минуту.
При подготовке к транспортировке состояние пациентки ухудшилось, ЧЖС снизилась до 23–25 в минуту, АД – до 70 и 40 мм рт.ст., на ЭКГ поменялся источник ритма в желудочках, началось трепетание предсердий (ЭКГ № 4). Начата инфузия допамина 40 мг/мл – 6 мкг/кг в минуту. Затем восстановились проведение и синусовый ритм ЧСЖ 100 в минуту, показатели гемодинамики стабилизировались. ЭКГ № 4 и ЭКГ № 5 сняты подряд в ручном режиме в течение 1 минуты. На ЭКГ № 4 предположительно заснят синдром Фредерика: сочетание полной АВБ и трепетания предсердий. Зубцы p заменились на волны трепетания. Достоверно оценить ритм было затруднительно ввиду короткой ЭКГ. Пациентка на носилках была доставлена в автомобиль СМП и госпитализирована в профильный стационар.
Обсуждение
Задачей бригады СМП является стабилизация пациента и его подготовка для максимально безопасной медицинской эвакуации. Однако четкого, удовлетворяющего современные потребности СМП алгоритма не существует: клинические рекомендации имеют противоречия и «белые пятна». При экстренной помощи пациентам с экстремальными брадикардиями бригадам на догоспитальном этапе в настоящий момент доступна фармакологическая «учащающая» терапия и временная электрокардиостимуляция (ЭКС) [1, 9–11].
Внутривенное введение атропина является основным методом лечения острой брадикардии при АВБ на догоспитальном этапе [1, 5, 9]. Здесь необходимо отметить, что АВБ 3-й степени подразделяется на проксимальную и дистальную в зависимости от уровня блока проведения [3, 8, 12]. Проксимальная АВБ 3-й степени возникает на уровне атриовентрикулярного соединения, в результате чего активируются эктопические водители ритма II и III порядков (атриовентрикулярный узел ниже уровня блокады или ствол пучка Гиса). При дистальной АВБ проведение импульса в сердце возникает ниже, чем при проксимальной, а эктопический водитель ритма располагается в одном из желудочков [8]. Дифференциальная диагностика в условиях догоспитального этапа затруднена, однако предположение о том или ином уровне блока проведения при полной АВБ имеет клинический смысл. Атропин малоэффективен и нежелателен при дистальном типе АВБ 3-й степени [12, 13]. Это объясняется тем, что ввиду анатомических особенностей иннервации сердца блуждающим нервом парасимпатическим влиянием в значительно большей степени подвергнуты предсердия и атриовентрикулярный узел, а не желудочки. Волокна правого блуждающего нерва иннервируют преимущественно правое предсердие и синоатриальный узел, волокна левого блуждающего нерва – преимущественно атриовентрикулярный узел [14]. Блуждающий нерв напрямую на атриовентрикулярную проводимость не влияет, следовательно, при введении атропина при дистальной полной АВБ ЧСП увеличивается сильнее, чем ЧСЖ [3, 15]. Это может приводить к фибрилляции желудочков и асистолии [3, 16]. Применение аминофиллина и допамина при острых нарушениях проводимости также допускается при неэффективности атропина [17–19]. Следовало ли применять временную ЭКС у данной пациентки? С одной стороны, тяжелая брадикардия, осложненная нарушениями гемодинамики, является показанием к ЭКС при неэффективности медикаментозной терапии. С другой стороны, у данной пациентки оценить ее эффективность затруднительно. Кроме того, следует принимать во внимание, что применение временной ЭКС в условиях фельдшерской бригады затруднено, т.к. требует анестезиологического пособия и навыков.
В настоящий момент оказание экстренной помощи на догоспитальном этапе не зависит от варианта АВБ 3-й ст., т.к. не регламентировано актуальными клиническими рекомендациями, и тактика бригады была верной [1, 9]. Так как неизвестно, что привело к нарушениям проводимости у данной пациентки, а также то, что было введено несколько препаратов с положительным хронотропным эффектом практически одновременно, сказать о том, что именно привело к восстановлению ритма, затруднительно. Однако данный случай наглядно демонстрирует влияние атропина на предсердия: сначала произошло увеличение ЧСП, затем последующее ускорение привело к трепетанию предсердий и переходу АВБ 3-й степени в синдром Фредерика [8, 20]. Следует также подчеркнуть, что имеющееся нарушение ритма может быть ассоциировано с развитием острого коронарного синдрома и острым нарушением мозгового кровообращения.
Выводы
Для повышения качества оказания СМП населению необходимо постоянное повышение квалификации выездного персонала СМП. Применить передачу ЭКГ в Консультативный кардиологический центр в реальной экстренной ситуации затруднительно, особенно при учете постоянно меняющейся клинической картины и ЭКГ. Введение атропина должно быть не только формально показанной, но и обдуманной манипуляцией. Необходимо создание клинических рекомендаций по СМП, которые не только регламентировали общий подход к экстренной помощи, но и указывали на специфику в тех или иных условиях.
